江苏临床营养科评价标准方案

江苏省卫生厅 二〇一〇年六月

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附件：

江苏省医院临床营养科评价标准（试行）

评价标准说明

一、本标准是根据卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行）》和我省《医院临床营养科建设管理规范》要求制订的考评标准和细则。

二、本标准适用于三级综合医院。二级综合医院或专科医院参照执行。

三、本标准总分值1000分，分为组织建制（300分）、建筑布局与设施设备（200分）、质量管理（500分）三部分。加分项目详见评价标准各部分内容。实得分＝考评实际得分+加分项目得分。

四、本标准的评价方法以查阅资料、实地查看、现场测评、暗访提问为主。 五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。

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主要内容 一、组织建制 1-1-1按国家规定，临床营养科定为医技科室。 1-1临床营养科定位准确，1-1-2临床营养科由分管院长领导，业务隶属医务处（科）1领导重视程度 院领导高度重视科室的建设发展与管理。 管理，实行科主任负责制。 1-1-3每季度由分管院长及医务处到临床营养科查房1次，检查工作开展情况，解决实际困难。 2-1-1科室名称统一为“临床营养科”，功能区标识明显。 基本要求 考核细则 标准分 （加分） 300 10 扣分标准 不符合者扣10分 有1项不符合者扣10分 缺少记录10、未解决问题扣5-10分 科室名称不符扣5分，标识不清扣3-5分 营养食堂不属于临床营养科管理20 20 10 2科室布局与管理 2-1科室命名正确，功能划分合理，组织管理顺畅。 2-1-2营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参与管理，有管理讨论记录。 20 或无临床营养科参与管理扣10分。无管理台账记录（每月工作计划、检查考核、奖金分配等）扣10分。有记录不规范扣5-10分

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2-1-3分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于检验科、中心实验室内）、办公室、教学区等；营养治疗制备区应包括营养食堂、肠内外营养配制室，肠外营养配制室（可单独设置或位于PIVAS内）。 3-1-1科主任为专职。 三级医院科主任应具有临床医学或营养学相关专业本科以3-1科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。 上学历和中级以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作5年以上； 二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。 3人员要求 3-2-1营养医师:(营养医师职称有待解决) 营养医师人数按与医院床位 1:150-200配备； 3-2按照医院职称系列编制有医师、技师和护士,各专业人员资质及人数比例符合要求。 营养医师应有医学专业或临床营养相关学历背景，应当具有临床或公卫执业医师资格； 应通过营养专业教育或经过省临床营养专业组培训并考核合格。 15 15 15 营养医师人数不符合，按应有人均数扣分； 学历不符按实际人均数扣分；没有临床或公卫执业医师资格按实际人均数扣分； 专业教育、考核不达标按实际人均数扣分 25 科主任不是专职扣10分 科主任学历、职称和工龄不符合各扣5分 10 医疗区和营养治疗制备区缺项或名称不符扣5-10分；

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3-2-2营养技师（营养师）: 营养技师与营养医师比例1：1-2； 要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历； 通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。 3-2-3营养护士及营养士: 营养护士及营养士人数不少于2人（负责配置肠外营养的科室编制不少于3人）； 护理专业或营养专业专科及以上学历； 通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。 3-2-4以上所有营养专业人员每年需参加省级以上继续医学教育培训，取得相关学分。 3-3-1营养食堂管理员：1人，要求食品营养、烹饪专业或餐饮、行政管理中专以上学历，具备三级以上厨师资格或中3-3营养食堂管理员及营养厨师、配餐员的资质及人数比例符合要求。 级以上管理职称，经过临床营养专业组专业培训，考试合格取得上岗资格证书。 3-3-2营养厨师（治疗饮食制作人员）：人数按医院床位1： 50配备，有三级以上厨师证，经过临床营养专业组专业培训，考试合格取得上岗资格证书。 10 10 10 5 5 5 人数不符合按应有人均数扣分； 学历不符合按应有人均数扣分； 专业教育考核不达标按实际人均数扣分 人数不符合按应有人均数扣分； 学历不符合按应有人均数扣分； 专业教育考核不达标按实际人均数扣分 查近2年的学分登记，1人不达标按实际人均数扣分 管理员学历、职称及专业培训1项20 15 不符扣5分 营养厨师人数、职称及专业培训各30 10分，1项不符合按实际人均数扣分

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3-3-3营养配餐员：按医院床位1：40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得上岗合格证书。 营养配餐员人数、学历及专业培训30 各10分，有1项不符合按实际人均数扣分 200 得分计算=10÷应有面积数×实际面积数 布局不合理、没有封闭的送餐专用通道扣5-10分 明亮、通风、干燥有1项不达标扣3分 营养门诊位于医院门诊区域5分，20 专用5分；有进行相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域10分 营养代谢实验室面积及建筑要求10 达标各5分；单独设置并隶属临床营养科管理的，有规章制度、台帐记录加5分 肠内营养配制室面积及建筑要求达标10分，有规章制度、台帐记二、建筑布局与设施设备 1-1-1总建筑面积与编制床位的比例：三级医院1.5m:1， 1各功能区建筑布局要求 1-4肠内营养配制室，总面积不低于60m。

22二级医院1m:1 。 1-1-2科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作。 1-1-3各功能区光线明亮、通风、干燥。 210 1-1临床营养科建筑面积符合要求，布局科学合理。 10 10 1-2专用的营养门诊房间及设置。 1-2-1营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体成分、代谢率测量等相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。 1-3-1营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院中心实验1-3营养代谢实验室，总面室内。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应的仪器设备；开展有2积不低于50m。 毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。有规章制度和使用管理记录。 1-4-1肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，流程布局合理，设备齐全。有条件的医院应达到三十万级净化区等。有20 — 6 —

规章制度和使用管理记录。 录10分；达到三十万级净化区加10分 1-5肠外营养配制室，总面积不低于40m。 21-5-1没有静脉药物配置中心的医院，肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，流程布局合理，配制间应达到百级层流净化要求，设传递窗。基本设备齐全。有规章制度和使用管理记录。 1-6-1营养食堂分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及10 肠外营养配制室面积及建筑要求达标10分，有符合GMP要求百级净化配制区加10分；单独设置并隶属临床营养科管理的，加10分 营养食堂面积及建筑要求达标1020 分，流程布局合理5分，符合卫生防火要求5分 10 基本配备少一样扣2分 没有营养专用计算机扣10分，没有相应营养软件扣10分。 没有人体成分分析仪扣10分，没20 有代谢车、食物营养成分分析秤各扣5分 匀浆机、清洗消毒设备各5分； 其余各1分； 1-6营养食堂。 蒸制间、各类食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。流程布局合理，符合卫生、防火要求。 2-1-1基本配备：身高体重计、皮褶厚度计、握力器、测量软尺、血压计及听诊器、仿真食物模具（套）等。 2-1营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。 2各功能区仪器设备要求 2-1-3配备人体成分分析仪、代谢车、食物营养成分分析秤等。 2-2-1包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、2-2肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。 冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒、各种配制容器及封口机等； 2-2-2有条件的医院还可配备自动灌装设备等。 15 2-1-2配有计算机及相应营养软件。 20 有自动灌装设备等加10分。

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2-3营养食堂应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。 2-3-1包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备； 2-3-2配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 3-1-1精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪。 5 5 5 有百级净化工作台、清洁消毒设备 各10分；其余各5分； （不属于临床营养科的肠外营养配制室不得分） 有独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等各加10分。 10 3加分项目 3-1营养代谢实验室配置设备仪器 3-1-2毒气室设置排风设施及通风柜。 3-1-3操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 4-1-1包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）小4-1肠外营养配制室应配备4加分项目 肠外营养液配制所需的仪器设备。 型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等； 4-1-2有条件的临床营养科还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。 三、质量管理 （一）医疗工作 1-1-1对采取特殊营养治疗及肠内肠外营养支1营养查房 1-1营养查房 持等住院患者实行营养查房，对建立营养病历的住院患者三级营养查房。 500 180 20 三级查房有记录得10分,记录符合标准各10分。

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1-1-2临床营养医师和营养技师（士）应每日按时查房，住院营养医师每日查房1-2次，主治医师每周查房不少于3次，副主任医师每周查房不少于2次；主任医师每周不少于1次。 1-2-1独自承担肠内肠外营养或与临床相关科室组成营养支持小组，制定营养计划方案，掌1-2承担肠内肠外营养支持工作。 握肠外营养适应症、禁忌症及使用注意事项，指导或协助临床科室规范开展肠内外营养治疗。 1-3-1重危病人进行营养风险筛查或会诊后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措1-3开展营养检测、风险筛查和营养评价、诊断。 施，并记于病程记录内。会诊查房应规范，与临床医务人员及时沟通，根据患者病情变化以及个体情况拟定和调整营养治疗方案和营养监测计划。 按每月出院人数的1%查营养病历，1-4-1病历书写时力求详尽、整齐、准确，要求营养风险筛查或会诊后２４小时内完成,并将1-4书写病程录和营养病历。 营养诊治过程及时记录入病程录；临床营养科每月书写的营养病历数量不低于每月医院出院人数的1%。 20 达标10分，每超标1%加5分，少于1%扣5分; 书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字10分。

15 查营养病历和病程记录，查房达标15分，不达标酌情扣分。 有独自承担肠内肠外营养记录或15 有营养支持小组讨论记录10分；有观察、随访记录5分。 有评估表、记录及营养干预方案1020 分；有质量、有内容5分、完成及时5分。 — 9 —

2-1-1院内科间会诊须具备中级或高年资临床营养住院医师职称以上资格；院外会诊须具备副高级职称以上资格。 2营养会诊 2-1营养医师负责院内科间、院外会诊。 2-1-2营养会诊单书写符合规范。 2-1-3急会诊在接到会诊单后1小时内进入病房。慢性病的营养会诊在接受会诊单后2个工作日内完成。 3-1营养（医）师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作。 3营养咨询门诊 3-2营养（医）师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作。 4-1-1蛋白质类、维生素类、无机盐类、代谢实验等。 3-2-1营养门诊病历书写符合规范要求。 15 3-1-1三级医院营养咨询门诊开诊次数不少于3次/周，门诊量不少于30人次/周；二级医院营养咨询门诊开诊次数不少于2次/周，门诊量不少于20人次/周。 20 10 15 15 查会诊单、会诊记录本，达标15分。 书写规范、准确、完整达标15分。 会诊及时、记录完整、处置得当10分。 查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标5分，门诊量达标5分；开诊次数及门诊量2倍以上达标可各加5分。 查2份营养门诊病历，书写规范、准确、完整10分； 开展健康及亚健康人群营养检测和评估、咨询等工作有记录得5分。 4营养生化检测 4-1积极开展营养评估的生化检测。 15 120 有营养代谢检查项目及记录得15分。 配制工作完成规范得1分。 查24小时留样记录本，留样制度完善各得5分。 （二）营养治疗膳食和制剂配制工作 1-1-1 完成肠内营养制剂从准备－制作－分发1肠内营养制剂配制 1-1根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。 全过程。 1-1-2对肠内营养制剂进行24小时留样。 10 10

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