《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用

国际呼吸杂志２０１３年４月第３３卷第８期ＩｎｔＪＲｅｓｐｉｒ，Ａｐｒｉｌ２０１３，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．８

．诊疗方案．

《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会

——糖皮质激素在ＡＥＣＯＰＤ治疗中的应用

慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治专家组

编者按：本刊２０１３年３月发表了“《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》座谈会”，就ＡＥＣＯＰＤ诊疗

原则与抗茵药物使用进行了深入讨论，受到读者欢迎。２０１３年３月７—９日专家组在广西南宁召开

了糖皮质激素在ＡＥＣＯＰＤ治疗中的应用专题座谈会。会议由白春学教授与蔡柏蔷教授主持，纪要如下。

白春学教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸内科，上海市呼吸病研究所）：近年来研究逐渐认识到ＣＯＰＤ不只是气道炎症，而且伴随全身炎症反应，特别是在急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程。这为糖皮质激素（以下简称激素）治疗奠定了理论基础。但是，ＣＯＰＤ毕竟有别于哮喘，激素应用剂量与时机、疗程均存在较大争议。为此，本刊邀请《ＡＥＣＯＰＤ诊治中国专家共识》（简称《专家共识》）部分专家以《专家共识》为基础，就ＡＥＣＯＰＤ激素治疗问题展开讨论。请大家充分讨论对相关指南的理解与个人经验，供同道参考。

１

者建议全身应用激素１０～１４ｄ，首先推荐３０～

４０

ｍｇ泼尼松口服，亦可雾化吸入代替全身用药。

同时显示激素治疗加快改善喘息症状和肺功能恢复；但同时指出延长全身激素治疗并不能进一步使患者获益，甚至增加激素不良反应。由此看来，ＡＥＣＯＰＤ激素应用不同于哮喘发作，应当有限制地使用。

阎锡新教授（河北医科大学第二医院呼吸内科，河北省呼吸疾病研究所）：同意钟小宁教授的观点。就像ＣＯＰＤ不同于哮喘一样，ＡＥＣＯＰＤ无论从诱因还是肺内外炎症反应过程、急性加重恢复时问与程度均有别于哮喘急性发作。比如绝大多数哮喘发作与嗜酸粒细胞介导的变态反应性炎症密切相关，大量激素治疗不可或缺而且效果显著，除了少数难治性哮喘外多数在短期可以过渡为吸人治疗。而ＡＥＣＯＰＤ诱因多以感染为主，伴随着某种程度的嗜酸粒细胞介导性炎症，而且气流阻塞的难以近期逆转、不能完全逆转等特点难以决定激素使用疗程，同时ＡＥＣＯＰＤ几乎均为老年患者（有报道平均年龄６８岁），长期全身用药的不良反应难以避免。因此规范激素治疗非常重要。另外，正如ＣＯＰＤ有不同表型，ＡＥＣＯＰＤ可能需要结合每次加重的诱因、高分辨率ＣＴ表现、气道喘鸣音和既往激素治疗反应、其他基础疾病等情况个体化处理。并非每例患者均给予１０～１４ｄ口服激素治疗。

２

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗理论基础

应可净教授（浙江大学医学院附属邵逸夫医院

呼吸内科）：从２０１２年至２０１３年ＧＯＬＤ对ＣＯＰＤ定义可以看出，持续性气道炎症伴随疾病整个过程。稳定期以中性粒细胞和巨噬细胞为主导，急性加重期嗜酸粒细胞参与炎症反应。其中气道黏膜水肿、呼吸道分泌物滞留及平滑肌痉挛共同构成加重期气流受限可逆部分的病理基础。同时，研究证实ＡＥＣ（）ＰＤ气道黏膜活检或肺泡灌洗液中许多炎症因子明显增加，而激素干预能遏制上述炎症介质。ＡＥＣＯＰＤ包括了感染诱发的急性炎症与非特异性炎症参与的炎症反应过程，特别是反复喘息发作的患者。因此，理论上，许多ＡＥＣＯＰＤ患者适当的激素治疗是必要的。

钟小宁教授（广西医科大学第一医院呼吸内科）：受哮喘炎症机制阐释的启发，近年来对ＡＥＣＯＰＤ炎症干预研究迅速增加。２０１１年和２０１３年的ＧＯＬＤ结合许多ＲＣＴ研究指出：ＡＥＣＯＰＤ患

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗个体化概念

白春学教授：任何ＣＯＰＤ指南主要是为社区医

师提供更大限度的遵循，为医学中心专家提供参考。我们应该基于指南，高于指南，提供研究证据供将来修改指南参考。ＡＥＣＯＰＤ个体差异很大，迄今的国

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１３．００８．００１通信作者：阎锡新，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｘｉｘｉｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ＣＯＲＩ

外研究尚缺乏针对不同表型选择性用药的对照研究。这就需要专家提出针对性治疗建议：哪些需要

万方数据

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全身应用激素，哪些联合用药以及疗程等。

应口ｒ净教授：激素治疗对大多数ＡＥＣ｛）ＰＤ有益，但是可能对非感染性气道炎症效果更明显。美国“九一一’’事件参加救助的消防队员达１．１万人之多，通过对有气流阻塞、肺功能变化且有某种程度咳嗽、胸闷症状的人群研究发现：吸入布地奈德雾化液能够改善用力肺活量、减少一秒用力呼气容积下降幅度，同时明显改善患者咳嗽、喘息症状。提示无论是突发事件还是较长时间环境有害物质吸入均可导致气道损伤，而吸入激素治疗有效。２０１３年２月我国华北地区为主的灰霾天气对ＣＯＰＩ）患者气流阻塞加重会有影响，初步评估部分医院ＣＯＰＤ门诊及住院患者数同比增加。由于环境因素导致ＡＥＣ（）ＰＤ吸入激素治疗可能比抗菌药物更为重要。

黄绍光教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科）：临床上对ＡＥＣ（）ＰＤ患者，无论是全身给药剂量，还是给药途径都需要结合患者病情。病情危重无法口服。只能静脉给药，如果喘息明显，剂量会超过相当于３０～４０ｍｇ泼尼松剂量。全身用药时间经验七以喘鸣音基本消失，可以过渡到雾化吸人为止。国外ＲＣＴ研究虽然设计严谨，但是部分患者未必需要按照设定的给药方法处理．只是不如此就违反ＲＣＴ规则。这也是临床科研的无奈之处。

施毅教授（南京军区南京总医院呼吸内科）：除了典型的ＡＥＣ（）ＰＤ之外，临床许多患者Ｃ（）ＰＤ病史不明确，患者甚至从来没有意识到自己有呼吸道慢性炎症，但在感染、环境中理化物质刺激、手术气管插管等诱因作用下显示出气道炎症与气流阻塞。这时追问病史才发现既往吸烟史、某种程度的感冒后咳嗽延迟、晨起吐痰等ＣＯＰＤ证据。需要引起高度关注的是，这种情况接受气管插管进行上腹部或一ｔ２，胸大手术可能是对围手术期肺功能的严峻挑战，特别是高龄患者进行手术时。为此，从降低围手术期呼吸衰竭并发症角度，必须建立常规术前筛查制度，包括肺功能检测、病史与生活史详细询问（如吸烟史）、严格体检（桶状胸）等。对于有气道炎症证据患者或者“健康”高龄手术患者，进行常规气道抗炎治疗。主要措施包括术前１个月戒烟，围手术期进行咳嗽与深呼吸锻炼，更重要的是雾化吸入激素（如布地奈德）降低气道炎症，防止呼吸衰竭。必要时术后联合速效ｔ３：受体激动剂（如沙丁胺醇雾化液）、速效Ｍ受体阻滞剂（如溴化异丙托品）、较大剂量化痰药物（如盐酸氨溴索）等。应用至气流阻塞消失。

李秀清教授（北京大学第一附属医院呼吸内科）：除了上述治疗措施外，新型药物与给药途径的

万方数据

更新也在改变治疗理念与策略。以往急诊救治ＡＥＣ（）ＰＤ患者首先静脉给予较大剂量激素，如甲强

龙８０ｍｇ，然后再吸入短效支气管扩张剂，通常数小

时喘息好转后再转入呼吸病房，如果病情继续加重可能转入重症监护病房（ＩＣＵ）或急诊抢救室给予辅助机械通气治疗。但是许多患者在高碳酸血症状态下给予较大剂量激素静脉注射会诱发进一步烦躁等精神症状，甚至急性胃黏膜病变而加重病情。近年雾化吸人激素（如布地奈德混悬液）联合复合速效支气管扩张剂（如可必特雾化液）明显减少了全身激素用量，多数能在逐渐缓解后转入呼吸内科。既减少了大量应用激素的不良反应，又减少了气管插管率。

３

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗策略

阎锡新教授：虽然近期有几篇文献涉及这个问

题，但是相对于稳定期ＣＯＰＤ治疗，ＡＥＣＯＰＤ相关ＲＣ＇Ｉ、水平激素应用研究证据太少，而且病例数量不多，有些研究设计并不完善。国际指南缺乏针对不同临床类型ＡＥＣＯＰＤ治疗建议。加之我国绝大多数ＡＥＣ｛）ＰＩ）患者在县市级或以下医院就诊，患者多处于社会底层，就医环境令人堪忧。个别私立医疗机构将廉价激素（如地塞米松）混入普通平喘药中，制成“合剂”非法销售。不明真相患者有时长期服用这些药物，直到严重激素不良反应出现才到大医院救治。此时除了诸如高血糖、高血压、骨质疏松及库兴氏综合征外．常有继发感染（如曲霉菌性肺炎）、激素依赖等严重问题。因此，请大家结合国内外诊疗策略．结合国情提出尽可能详细且可以操作的建议，让广大基层医师有章可循，同时又能做到个体化处理。

蔡柏蔷教授（中国医学科学院北京协和医院呼吸内科）：我先谈谈给药途径问题。２０１１版与２０１３

版（二（）Ｉ．ＤＣ（）ＰＤ全球策略明确建议ＡＥＣＯＰＤ优先

选择ＬＩ服泼尼松片３０～４０ｍｇ／ｄ，１０～１４ｄ，也提出部分患者可以雾化吸入替代口服激素。这个建议是基于几项研究。多数研究比较了口服泼尼松３０～

４０ｍｇ／ｄ，个别６０ｍｇ／ｄ与布地奈德雾化液６～８

ｍｇ／ｄ分次吸入疗效差异。虽然病例数有限，但基

本上－Ｈｕ匕Ｇ说明口服上述剂量泼尼松片对ＡＥＣ（）ＰＤ比安慰剂组有益，表现在缩短加重期时程、较快缓解喘息症状、改善气流阻塞程度甚至延缓下一次加重间隔等；而静脉给药并未显示出优于口服给药。另外，如果进一步延长全身激素用药时间会明显增加其不良反应。更主要的结果是，雾化吸入激素无论从改善肺功能还是喘息症状均等同于全身给药，且几乎无激素不良反应，只是费用明显高于口服激素。至

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于个体化给药途径可能需要结合病情严重程度综合判断，如神智、血气状态及并发症或全身激素给药反指证等。

黄绍光教授：ＡＥＣ（）ＰＤ住院早期首先建议全身激素用药的理由主要是担心患者病情危重难以保证吸人激素肺内沉积量，同时患者当时常常伴随某种程度全身炎症反应，全身应用激素更适合。有文献建议把血气分析酸中毒作为全身应用激素的依据，优势是强调了酸中毒对气流阻塞程度的综合评价，但是许多ＡＥＣＯＰＤ在稳定期就有高碳酸血症，即使一般呼吸道急性感染也可能合并急性呼吸性酸中毒。此种情况可能未必需要全身激素治疗，应结合气流阻塞程度、配合雾化吸入激素的依从性决定给药方式。

施毅教授：谈谈激素选择。尽管以激素为主的非特异性抗炎治疗在ＡＥＣ（）ＰＤ的循证医学研究有待于加强，但是多数反复喘息加重气管炎型患者激素反应是肯定的。由于其合并感染、高龄等不同于哮喘的原因，必须在避免激素不良反应前提下有限使用。这些限制决定了激素选用原则：作用迅速、全身不良反应小、气管一支气管沉积量大且留置时间长、局部抗炎效果好、给药方便且经济适用是理想条件。全身激素中泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松龙（甲基强的松龙）均可用于全身给药；雾化吸人剂中目前只有布地奈德雾化液（普米克令舒）符合这些要求。其药理学上适当的水溶性保证其在气道黏液层含量，其较高脂溶性有助于迅速通过气道上皮细胞膜，与胞浆激素受体结合进入胞核，启动受体反应原件相关炎症蛋白转录机制，抑制炎症因子产生；同时在上皮细胞内可以发生酯化作用而存储，延长作用时间。另外布地奈德还可以通过非经典途径直接经膜受体进入细胞。因此具有迅速、持久强效的局部抗炎效果。必须指出，地塞米松针剂因其吸入给药局部沉积量很低，抗炎效果差，不可用于雾化吸人。而二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不

适于ＡＥＣ（）ＰＤ患者。

王京岚教授（中国医学科学院北京协和医院ＩＣＵ）：关于ＡＥＣＯＰＤ患者具体激素给药途径的选择依据尚缺乏ＲＣＴ研究支持。正如黄绍光教授提到，有文献建议把酸中毒作为全身给药时机。临床上还应当考虑下列因素：患者神志清楚、能够进食且无明显胃肠反应、喘息症状明湿但一般情况尚町、有二氧化碳潴留但无酸血症（ｐＨ值在正常范围）、呼吸急促不能配合雾化吸入治疗，或者不耐受雾化吸入等应考虑ｕ服激素；神智障碍、胃肠反应明显甚至

万方数据

急性胃黏膜病变、双肺喘呜音显著或呈“寂静肺”、血气分析呈明显酸血症（重度呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）、有其他机械通气或入住ＩＣＵ指证等应当给予静脉注射激素。如甲强龙

４０

ｍｇ．１次／ｄ或２次／ｄ．哮鸣音明显且持续还可加量。阎锡新教授：临床上许多患者在ＡＥＣ（）ＰＤ住

院初期接受了全身激素与雾化吸入联合治疗，有些患者虽然没有长期医嘱定期给予全身激素，但在喘息加重时值班医师可能随机给予静脉激素治疗。请大家谈谈联合激素治疗的必要性及全身用药与吸入治疗的切换时机。

施毅教授：如上所述，虽然（；（）Ｉ．Ｄ全球策略提出全身激素治疗有益于ＡＥＣ（）ＰＤ患者，但某些轻、中度患者可能未必需要口服激素，特别是喘鸣音不明显的ＰＰ型肺气肿加重期门诊治疗者。重度患者常常需要静脉使用激素，待病情好转改用雾化吸入，亦可从开始就联合应用；病情进一步稳定，特别是２周左右时改为定量吸人激素。当然，决定激素给药途径不只是单纯看血气分析，但通常血ｐＨ值无疑是ＡＥＣ（）ＰＤ患者的综合体现，其影响因素包括气

流阻塞程度、呼吸肌衰竭程度、疾病进展与时程，甚

至心脏、循环功能等。

４

ＡＥＣＯＰＤ激素治疗注意事项

阎锡新教授：看来大家对激素治疗ＡＥＣ（）ＰＩ）

给予了充分肯定。但许多患者存在激素应用反指证。如糖尿病、严重高血压、消化性溃疡病，甚至ＡＥＣ（）ＰＤ本身并发的严重急性胃黏膜病变。对这些ＡＥＣ（）ＰＤ特殊情况激素使用的ＲＣＴ报告更少。应用全身激素难以避免诱发感染，大家有哪些建议？

顾字彤教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸内科，上海市呼吸病研究所）：原则上ＡＥＣ（）ＰＤ激素应用依病情为据。重症患者需要全身给药，否则因吸气流速低、不能屏气等因素难以吸入下呼吸道，而且即使能够吸入，吸入剂量可能也不足以迅速降低全身炎症反应。因此，初期全身联合吸入是必要的。至于给药剂量，应个体化，除厂病情严重程度之外，还应结合临床表现及感染状态。比如明确的严重气道感染，特别是合并肺实质感染，全身激素用药应该尽量缩短时程，而反复喘息发作的ＢＢ型肺气肿加重期，特别是存在气道高反应性患者可能要参考哮喘激素用量，包括静脉与吸入联合给药；当然，有上述激素应用反指证者，应同时控制合并症，并适当减少全身激素朋量，尽快过渡为较大剂量的吸人激素。而且有几项研究显示６～８ｍｇ布地奈德雾化液吸人与４０ｍｇ泼尼松有等同气道抗炎效果。

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施毅教授：关于激素不良反应。除了血糖升高外，全身激素长期使用会诱发感染。大家知道，ＣＯＰＤ本身就是侵袭性曲霉菌肺炎的易患因素之一，同时也是呼吸道铜绿假单胞菌感染与定植的诱因。因此，必需注意激素使用在ＡＥＣＯＰＤ患者明显不同于哮喘患者。另外，较长期大量吸人激素会诱发口咽部真菌感染，必须加强口腔护理，防止口腔念珠菌感染发展为下呼吸道感染。

５

其他问题

宋元林教授（上海复旦大学附属中山医院呼吸

内科）：同意大家的建议。既然ＡＥＣＯＰＤ是全身及气道的严重炎症，而激素治疗是抗菌治疗之外的重要措施，是否可以提出“炎症控制窗”概念并制定相应标准指导激素治疗？相信将来在明确炎症标志物的条件下，能够鉴别气道炎症归因于感染还是非特异性炎症，这将为抗菌药物与激素使用提供依据；另外，必须强调，皮质激素进入肺内的量与症状控制明显相关，因此ＡＥＣ（）ＰＤ同时或先期吸人速效支气管扩张剂对提高激素肺沉积量非常重要；同时，由于

ＰＭ２．５表面携带的ＳＯ。等有害物质易于溶解于人

类气道上皮黏液层构成较长时问损害，特别是气道纤毛功能不全的Ｃ｛）ＰＤ患者，因此应加强其间对Ｃ（）ＰＤ患者气道抗炎治疗。另外，未来ＣＯＰＤ的治疗除了疗效分析，还需要注意成本一效益分析。

施毅教授：最后，谈谈吸人激素的方法与效果。吸入给药的优势是药物直接到达气道，而气道沉积量是疗效的保障。雾化吸人时驱动气源的流量应为

６～８Ｌ／ｍｉｎ，否则雾滴达不到３～５”ｍ，难以进入支

气管。由于超声雾化过程的加热效果会降解布地奈德，因此后者不可以超声雾化。基层医院仍有使用ａ一糜蛋白酶雾化，甚至茶碱类雾化给药，均缺乏研究依据。

温励志（山西省阳煤集团总医院呼吸内科）：首先，ＡＥＣ（）ＰＤ患者应用射流（氧气或气泵为动力）雾化吸入激素简单方便，而布地奈德混悬液是目前ＦＤＡ批准的惟一吸人性药物。重度患者须短时间内（３～５ｄ）全身应用激素，一旦病情改善，改为雾化吸入布地奈德（１周左右），至出院前过渡为定量吸入激素与其他支气管扩张剂联合制剂。其次，任何诱因导致的ＡＥＣ｛）ＰＤ均有激素治疗指证，但对糖

尿病、高血压、活动性消化道溃疡病、癫痫等全身应用激素相对禁忌证，应以雾化吸人激素为宜；而病情

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较重时（如肺性脑病）吸入激素效果有限，应全身给药；喘气症状好转后再加用吸入激素。另外，只要掌握激素的使用原则，短期全身使用激素导致真菌感染的可能性很小。长期吸入激素只要改善全身状况，注意用药后及时深漱口３次，绝大多数可以避免局部真菌感染和咽痛、声音嘶哑等并发症，但应该注意观察随访并及时处理，防止发展为下呼吸道真菌感染。

６小结

研究显示各种程度的ＡＥＣ（）ＰＤ激素治疗均能获益，但是要注意给药途径和疗程。轻、中度患者首选口服给药，剂量为泼尼松片３０～４０ｍｇ／ｄ，疗程最

长１０～１４ｄ；重症患者，特别是需要人住ＩＣＵ救治

患者，建议静脉给药，如甲强龙４０ｍｇ，１～２次／ｄ，亦可联合吸入激素，如布地奈德雾化液２ｍｇ＋沙丁胺醇雾化液２．５～５．０ｍｇ＋异丙托溴胺１ｍｇ，３～４次／ｄ；轻、中度患者可使用雾化吸入布地奈德替代口服激素，以减少患者不良反应的发生，有研究表明

６～８ｍｇ／ｄ雾化吸入布地奈德与全身应用泼尼松龙

３０～４０

ｍｇ／ｄ疗效相当，或者在重症患者喘息好转

后应用雾化吸入布地奈德；出院前，或当病情接近稳定期，可以接受定量吸入剂治疗时切换为长效吸人激素联合支气管扩张剂。长期全身用药必需注意激素不良反应，包括血糖监测、肺部真菌感染等。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治专家组（按姓氏汉语拼音排序）

白春学（Ｊｋ海复旦大学附属中山医院上海市呼吸病研究所）蔡柏蔷（中国医学科学院北京协和医院）顾宇彤（上海复旦大学附属中山医院）

黄绍光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）李秀清（北京大学第一附属医院）

施焕中（首都医科大学北京朝阳医院）施毅（南京军区南京总医院）宋元林（上海复旦大学附属中山医院）王京岚（中国医学科学院北京协和医院）温励志（山西省阳煤集团总医院）

应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）

阎锡新（河北医科大学第二医院

河北省呼吸疾病研究所）

钟小宁（广西医科大学第一医院）

（整理：阎锡新）

（收稿日期：２０１３－０３—０５）

《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组， 阎锡新河北医科大学第二医院河北省呼吸疾病研究所国际呼吸杂志

International Journal of Respiration2013,33(8)

本文链接：/Periodical_gwyx-hxxt201308001.aspx

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