住院病历书写质控考核评分标准 - 图文

住院病历书写质控考核评分标准

医疗机构名称： 检查时间： 年

项目 基 本 要 求 检 查 内 容 与 方 法 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文； 2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。 应逐项准确填写、不空项。 1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成； 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 一处不符要求扣1分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分； 应标注页码的部分空一项扣0.5分。 归 档 顺 序 2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8)（10）（11）]、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历； 出院病历未按顺序整理一处扣1分 病案 首页 出院 记录 或 死亡 记录 传染病漏报扣11分； 空一项或填错一项扣0.5分。 内容缺一项扣1分； 内容缺一项扣1分； 未能按时完成书写一例扣5分； 缺本院医师签名或冠签扣5分。 项目 检 查 内 容 与 方 法 1、一般项目填写完整。 2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。 3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 6、婚育史：已婚者应有生育史。 7、月经史：女病人应有月经史。 8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、 9、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。 10、体检：包括TP、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。 11、门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。 12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。 13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 14、签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。 15、完成时间：在病人入院24小时内完成。 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 住 院 志 一般项目填写不全一处扣0.5分；缺主诉扣11分；主诉不精炼或不完整扣1分。 缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣2分；描述不准确一处扣1分。 缺既往史扣5分；缺个人史扣5分； 缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分； 缺家庭史扣5分；记录不全一处扣1分。 无陈述者签字扣5分； 缺体检扣11分； 体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分； 描述不准确一处扣0.5分； 缺应有专科情况扣5分； 重要检查结果项目缺主要内容一处扣2分，不全一处扣0.5分。缺病史小结扣11分； 缺初步诊断扣除3分，不完整扣1分；缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分； 未按时完成扣11分。 项目 检 查 内 容 与 方 法 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 病 程 记 录 1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括 病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断首次病程录不及时扣11分； 阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 首次病程缺内容一项扣1分。 2、日常病程记录时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少 记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小未按时间要求书写，缺一次扣3分，时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次缺三次扣11分； 病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分； 冠签。 内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状重要医嘱更改及理由未记录者，一处和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重扣2分； 要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗抢救记录不及时、未在6小时内补记检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并扣5分； 病程记录重点不突出扣2分； 进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口上级医师无冠签一处扣1分； 情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关缺出职守前病程记录者扣3分，书写不完整一处扣1分。 内容。 3、上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成； 主治医师日常查房记录要求每周两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等； 主任医师或副主任医师以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，内容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划可意见及教学查房有关内容。 缺上级医师首次查房记录一次扣5分，缺日常查房记录一处扣1分；内容记录不全处扣0.5分；上级医师查房记录一处无冠签扣1分。 4、手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变手术前一天无病程记录扣1分。 化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。 项目 检 查 内 容 与 方 法 5、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方法、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 术前小结或术前讨论未按要求书写或6、术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的内容缺陷一处扣1分；无医师签名扣1姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术有准备情况、手术指征、分。 手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。 7、术后首次病程记录；术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。 8、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内 完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况、“浓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。0 9、麻醉记录单和麻醉记录；麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人？（查看记录在病程记录记载，术后有麻醉随访记录在麻醉记录上（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。 10、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。 术后未及时书写病程记录扣11分，术后连续三天记录缺一次扣1分。 手术记录缺项一处扣0.5分，手术经过和客观所见内容不全一处扣1分，特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣3分； 其他医师代写扣11分； 无手术者签名一例扣3分； 未按时完成记录扣11分。 填写不全一项扣3分； 麻醉随访不及时扣3分； 无签名扣2分 疑难病例讨论不及时扣3分； 未按要求记录一处扣1分。 项目 检 查 内 容 与 方 法 11、死亡病例讨论：大患者死亡一周内应讨论并记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。 扣 分 标 准 死亡病例讨论不及时或无记录扣3分 扣分原因 实扣分 12、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录会诊情况未在病程录中记录一次扣3 病 程 记 录 中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时分；会诊单缺项一处扣0.5分；急会诊间应具体到分钟。 13、阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接放记录和转科记录可代替阶段小结） 14、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。 15、交接班记录：交接班记录系医师在调班之对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 内容包括：1、手术同意书；2、特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书；4、输血同意书；5、麻醉知情同意书； 未按要求填写，缺项一处扣2分； 知情同 意 要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写规范》医患双方未签全名一例扣3分。 格式要求书写。 辅 助 检 查 1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果； 2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、HIV； 3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项； 4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失； 5、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。 住院48小时以上病历无故缺血尿常规 化验结果扣1分； 输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分； 未做诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分； 报告单遗失一张扣1分。缺一栏扣0.1分。 时间未精确到分钟者扣1分。 缺阶段小结扣11分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣1分； 转科记录未按时完成扣3分，未按要求书写，或漏项一处扣1人； 缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣1分。 项目 医 嘱 单 检 查 内 容 与 方 法 1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟； 2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名； 3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线； 4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。 扣 分 标 准 医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分； 医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。 扣分原因 实扣分 1、 要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分； 细记录； 无签字扣3分 2、当在手术结束后即时完成，巡回

住院病历考核说明：

1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价； 2、检查终末质量时

3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案； 4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；

5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；

6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；

7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；

8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。?

项目 医 嘱 单 检 查 内 容 与 方 法 1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟； 2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名； 3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线； 4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。 扣 分 标 准 医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分； 医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。 扣分原因 实扣分 1、 要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分； 细记录； 无签字扣3分 2、当在手术结束后即时完成，巡回

住院病历考核说明：

1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价； 2、检查终末质量时

3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案； 4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；

5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；

6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；

7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；

8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。?

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