医疗组

(二)医疗组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：

1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2.询问该病人的基本情况，真的名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3.观察病历书写的基本情况

(1)观察病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。

(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。

(4)医嘱书写清楚、准确。

(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。 4.入院/转科。

(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人质量、护理信息与相关人员进行交流的？

(2)询问病人如何入院？

1)该住院人是否是转院的？记录在那里可以看到？

2)该住院人事从门诊还是急诊收入住院的？记录在那里可以看到？

3)在工作中你如何知道某一病人一起有无在本院门诊或住院治疗？

4)如何获取门诊病历/既往住院病历？ 5)如何分配病人的床位？

6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办？

(3)病人转入前需要了解哪些基本信息？ (4)病人转院期间的安全由谁负责？

(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？

(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？

(7)什么特殊情况下可以转科？ (8)描述病人入院或转科流程。

(9)病人转入前需要了解哪些基本信息？

(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别？ (12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得？如何获得？

(13)该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？

5.有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

6.在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。 7.在你工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？

8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你一堆病人进行了这些方面的评估？

9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么？ 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与？ 13.首次评估在什么时候完成？

14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

15.新病人入院后在多少时间内你会救病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流？

16.入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？ 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。 18.营养。

(1)有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？

(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？ (4)什么时候需要请营养师会诊？

(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

(6)营养师的会诊在哪里？

(7)营养会诊的时间有何规定？

(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？ (9)饮食医嘱应考虑哪些需求？

(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 19.康复。

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？

(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？ 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

22.在该病区注意的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？ 23.你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？

24.出院计划。

(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 (2)出院计划包括哪些因素？

(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转入的医院？ 25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？

26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护室)病人的评

估频率。

27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？

28.医嘱。

(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时查房时你发现开错了病人，你会如何处理？

(2)医院对口医嘱的使用有何规定？ (3)医院对电话医嘱的使用有何规定？ 29.药物。

(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

(2)医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？

(3)在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？

(5)描述你如何监测药物疗效。

(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？

(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息：

1)给予知情同意医生的姓名。 2)知情同意书签署的日期。 3)预期治疗效果。 4)可能的不适合风险。

5)其他可供选择的治疗方案。 6)必须遵循的程序。

7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。 31.检查。

(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。

(2)请解释开出某项检查的理由。

(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？ (4)检查科室能获得哪些相关的病人信息？

(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告？出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？

(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果？(EKG 心电图检查)

(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。

(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？

(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？ (10)病人到其他部门检查时，如何传递病历？ 32.医生资质

(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？

(2)具有什么资格的人员能开TPN(肠外营养)医嘱？ (3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱？

(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱？ (5)值班医生资质如何规定？ (6)主诊医生资质如何规定？

33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题？

比如：不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同？

34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理？包

括病历记录、上报、隔离措施。

35.锐器刺伤后如何处理？ 36.急救。

(1)该病人是否发生过抢救情况？

(2)是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。

(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？ (4)医院的急救号码是多少？如何呼叫抢救小组？ (5)病房有抢救设备吗？

(6)病人的主诊医生是否参与急救？

(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师？

(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？

37.有没有年龄小于14岁的儿童病人？

38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁？ 39.你是如何将病人交给下一班的医生？ 40.安全不良事件的分类及上报流程。 41.值班期间医疗事务处理上报程序？ 42.会诊。

(1)会诊人员资质。

(2)普通会诊在多少时间内完成？ (3)急诊会诊在多少时间内完成？ (4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理？ 43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例？ 44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成？ 45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理 46.所有择期手术都要有术前讨论吗？ 47.高风险病人。

(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人？

(2)如果病人告诉你，他被人虐待，你应如何处理？

(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全？

(4)有自杀倾向的病人应注意什么？

(5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求？ 48.重病人转运？

(1)哪些是重病人转运？

(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作？ (3)哪些情况下禁止转运？ 49.约束。

(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具？ (2)使用约束具的指征。 (3)约束具主要 有哪些？ (4)使用约束具的注意点。 50.病人权利和教育。

(1)病人隐私和信息保密，观察：

1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位臵。 2)医生离开计算机有没有退出病人界面。 3)治疗操作时，有没有拉上围帘。

4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

(2)病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？

(3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求？给予病人/家属什么教育？

(4)病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？

(5)医院对病人有满意度测评吗？其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行改进？

(6)医院对开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方

隐私，如何维护患方权益？

51.发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关制度？病人走失上报的顺序。

52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？ 53.病人死亡后，医生填写哪些资料？ 54.血液及血液制品管理。

(1)谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。

(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。

(3)有关输血知情同意如何实施？是否告知必要性、风险、利弊和替代方案？

(4)疑为溶血性或细菌性污染输血反应，怎么办？

(5)输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？

(6)输血速度如何？

(7)哪些情况下血库不得发血和接受血？ 55.医院规定哪些为高风险医疗服务项目？ 56.出院/转院

(1)病人转院期间的安全谁负责？

(2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？

(3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？

(4)出院小结要几份？怎么分配？ (5)观察出院小结内容是否完整？

(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？

(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里？ (8)描述病人转院或出院流程。

(9)病人回家后发生药物不良反应怎么办？ (10)病人可以复印所有的病历吗？

(11)病人对出院病人提供哪些健康教育/指导？ (12)出院病人若需要复诊？医院有哪些措施？ 57.危急值

(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程？

(2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程？

(3)医护人员接到危急值报告后如何处理？重点是急症科、手术室、ICU(复读“Readback”及记录)。

58.病人请假。

(1)病人在住院期间可以请假吗？ (2)谁批准病人请假？

(3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？ (4)告诉病人哪些注意事项？ 59.质量改进。

(1)医院有无关于安全不良事件上报的制度？医院安全不良事件主动上报流程有哪些？

(2)有否接受质量改进的概念和方法的培训？ (3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控？

(4)有无做质量改进，改进项目是什么？如何确定这个项目？选择该质量改进项目的理由是什么？具体改进措施、督查、整改的记录有吗？

(5)是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进？

(6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。

(7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？

(8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？

(9)如何处理出现的意外事件(包括死亡)、不良趋势和偏差。 (10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？ (11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的？ 60.院感。

(1)医院的哪些部分包括在院感计划内？

(2)谁负责全院性感染控制活动的检测和协商？该监控活动包括医生、护士及其他人员吗？

(3)院内感染预防的重点是什么？ (4)如何确定院内感染预防的重点？ 61.消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候？ (2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀？ 63.病房里是否可以吸烟？ 64.人力资源。

(1)如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？

(2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的？

(3)你们科室有几名轮转医生？作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作绩效)？

(4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核？

(5)如何评估员工继续教育的需求？如何培训？由谁提供培训？ (6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？ (7)科室负责人如何规定下列事项： 1)员工资格和工作职责。

2)评估员工履行工作职责的系统。 3)完成科室任务所需的员工数。

(8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门的基本情况？ (9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？ (10)部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作？ (11)如何支持员工的自身发展和学习？

(12)如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？ (13)医院主办哪些医学教育活动？

(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估？如何处理评估中发现的问题？

(15)有没有来自外院的进修生？如何评估其有资格在本部门工作？给予什么培训？

(16)有没有来自外院的专家/外籍专家？其行医资格和权限如何规定？其档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察其是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？

(17)有没有经过CPR／ACS(心肺复苏／心血管急救)培训? 65.投诉

(1)如果住院病人有抱怨。投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？

(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

抽查一份手术病人的病历，询问病人的手术医师：

1.请解释某项操作/手术的理由(如：为什么要给该病人安装起搏器？)

2.在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动？(共同参与身份识别、手术部位确认)

3.手术/操作前，病人必须完成哪些准备？

4.手术/操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？

5.手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知？在哪里可以找到记录？

6.手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的？

(1)手术前多重确认包括哪些内容？ (2)术前检查由谁进行？

(3)术前核查的内容有哪些？

(4)哪些手术需要进行手术标记？ (5)手术标记由谁来进行？ (6)手术标记什么时候进行？

(7)如何进行手术标记？观察手术病人的标记与医生的回答是否一致？

(8)手术标记让病人或家属参与吗？ (9)手术前要在病历中记录哪些内容？

(10)手术/操作前有没有做Time-out?包括哪些内容？记录在哪里可以找到？

(11)术前确认程序(Time-out)时，医务人员如何进行交流？ 7.描述病人如何参与下列活动。 (1)知情同意。

(2)预期结果(包括未预期的不良结果)。 (3)参与治疗决定(包括家庭成员)。 (4)决定复苏服务的中止。

(5)决定生命维持治疗的中止。

8.手术病人在手术过程中是否输过血?输血病人给予知情同意吗？在哪里可以找到记录？

9.病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？

10.手术病人术中常规做冰冻切片吗？冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生？

11.冰冻病理标本多久可以获得病理报告？

12.哪些情况下病理科医生需电话告知医生病理检查结果？ 13.哪些病人手术后需要直接转ICU监护？ 14.术后疼痛

(1)你关注病人的疼痛吗？ (2)记录在哪里？

(3)有没有开止痛药？医嘱在哪里？ 15.术前预防性抗生素使用。

(1)使用了什么预防性抗生素？理由是什么？ (2)医嘱在哪里？由谁执行?

(3)记录在哪里？

(4)医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用? (5)是否有术前预防性抗生素使用的资料收集？ 16.如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办？ 17.有没有病人在病房做操作时，需要镇静？

18.你是否具有镇静操作的权限？如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训？

19.具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？ 20.是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中？

21.医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗？ 22.员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

23.描述病人术后评估流程。

24.术后首次病程记录要求在多少时间内完成？手术记录要求在多少时间内完成？

25.是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？ 26.在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？ 27.术前病人是否有麻醉计划？

28.术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？ 29.病人在进入和转出术后观察室时有评估吗？

30.病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的？

31.麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？

32.医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全？ 33.描述你如何对术后病人进行监测。

34.当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？ 35.你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进

36.有关部门会反馈监测指标信息吗？如果有，你如何利用这些信息？收集的资料对科室日常运作有什么影响？

37.如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差？

38.科主任是如何实施病人安全计划的？

39.员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：

1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办？ 2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？ 3.预约。

(1)门诊是否有预约服务？如何预约？

(2)查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

(3)查预约诊疗登记资以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。 (4)对需要长期复诊的病人如何开展预约？

4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。 5.对特殊人群就诊有何便民措施？ 6.门诊评估。

(1)根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？ (2)初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？

(3)描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。

(4)根据病人的情况，有没有给予功能评估？ (5)病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛？

(6)对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行？

7.门诊检查。

(1)如何获得病人的检查结果？能及时得到所要求的诊断性检查报告吗？

(2)询问门诊检查流程。

(3)病人一般需要等候几天才可以做检查？

(4)检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？ (5)病人需要等多久才可以拿到结果？

(6)病人来取检查报告时，如何核对病人身份？ (7)如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？

8.如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？ 9.根据病人需要，如何制订病人的治疗计划？ 10.有没有人告诉病人，什么时候复诊？

11.如果病人需要手术，你如何进行术前准备？是马上收住病房吗？

12.门诊手术有哪些术前核对流程？ 13.牙科有无实施Time-out？

14.如果病人因经济问题，拒绝住院怎么办？

15.操作前有否评估病人对操作的耐受力？如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他系统疾病等？

16.病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊？

17.病人其他科的就诊记录或以前得就诊记录是否及时获得？如何获得？

18.有没有开展需要镇静的操作？

19.使用什么麻醉药？常规使用剂量是多少？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否使用登记？

20.给病人或家属提供哪些健康教育？

21.有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

22.你是如何召回和安全地处理要求终止和召回的药物的？ 23.有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得？ 24.当病人需要抢救时，是否能及时获得合适的医疗设备？

25.门诊有抢救设备吗？当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？如何呼叫抢救小组？

26.医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药物齐全？

27.哪里可以查看病人的过敏史？

28.有没有年龄小于14岁的儿童病人？

29.当病人拒绝做CT(X射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办？

30.医生如何开出CT/MRI,或其他辅助检查、检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31.病人的权利和教育：

(1)病人隐私和信息保密，观察胰以下情况： 1)病人的病历记录有没有到处乱扔。

2)医生离开计算机有没有推出病人界面。 3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。

4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5)有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。

6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。 7)门诊挂号处、药房等地方是否设有“一米线”。

(2)病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？

(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，给予哪些特别关注，确保他们的安全？

(4)参与医疗，知情告知：

1)根据医院制度，操作前，有没有病人的知情同意？如材料费。 2)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权。

3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？

4)如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

5)你有没有告诉病人饮食、活动、检查注意事项方面的事宜？ 6)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪？

7)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定？(共同身份识别、手术部位确认)。

8)有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物

的相互作用？

9)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？ 10)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

11)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

32.如何监测门诊病人的用药效果？

33.观察门诊诊室是否有洗手设备，观看医生是否每次看诊前洗手(是否使用6步法洗手)。

34.如果爆发感染，有无门诊报告和应对流程？

35.门诊病人使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工医生/医护人员是否根据全院性制度或操作程序为病人提供服务？

36.查双向转诊记录与慢病管理情况。

37.你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？ 38.消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候？ (2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

39.门诊冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

40.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

41.医院如何确保门诊病历质量？查看记录。 42.投诉。

(1)如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？

(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否建立档案？

(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效和职能部门工作评审评价相结合？

(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

评审员到达急诊，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：

1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程 (1)查急诊布局、分区救治情况。

(2)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

(3)查急诊全天候连续服务情况。 2.预检

(1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么？ (2)评估内容。 (3)由谁负责。 (4)记录。

3.重大抢救和急危重症者如何分流？

4.在急诊如何做好初次评估和再次评估？

5.如何预检传染病？如果遇到传染病人如何处理？ 6.哪些病人通过绿色通道急救？

7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理？ 8.如果病房没有床位时的处理流程？

9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务？ 10.如何制订留观病人的治疗计划？

11.如何保护病人隐私？采取何种措施？

12.采用哪两种方法核对病人身份？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚应该如何核对？

13.对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？

14.急诊病人需要特殊检查治疗，却无家属时，如何处理？ 15.留观

(1)查看留观制度。 (2)留观时间。

(3)查看留观病人病历质量，体现同质，包括：对留观病人的评估频

率及内容、病历书写频率及内容。

16.询问急诊病人入院流程。 17.急救小组。

(1)医院是否有急救小组？ (2)如何呼叫小组人员？

(3)急救小组有哪些成员组成，由谁负责该小组？ (4)急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？ 18.抢救室是否有抢救设备？

19.是否有急救药品，如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药物齐全？

20.急诊检查

(1)出检查报告时间。 (2)病人等候时间。

21.根据医院制度，急会诊应在几分钟之内到位？ 22.急诊床单几天更换一次？

23.询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24.查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况(6步法)。 25.紧急事件或重大突发公共事件发生时的预案和救治流程。 26.消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候？ (2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理？ 27.化学品若发生泄漏，员工如何处臵？

28.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？ 29.医院是否开展急救技术的全员培训？每隔几年培训？ 30.急诊药房

(1)多久清点一次？

(2)医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。

(3)冰箱有无检测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？

31.参与医疗，知情告知。

(1)对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其

知情同意？

(2)假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

(3)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？

(4)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？(共同身份识别、手术部位确认)

(5)有没有给病人提供有光持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？ (6)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

药物系统追踪，到达药剂科，与医院药剂相关人员座谈： 1.医院的药物组织结构是怎样的？

2.科室有质量管理小组吗？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？

3.全院药物使用年审包括哪些内容？审查方法？如何根据药物使用的安全性有效性信息对存在的问题进行质量改进？

4.科室制度和操作规程保持有效并定点放臵吗？ 5.人员配备符合国家法律法规吗？

6.临床药师的岗位职责是否明确，如何参与ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务？

7.药物医嘱是如何进行核对的(包括化疗医嘱)？

8.如何对麻醉/精神药品进行管理？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否使用登记？

9.麻醉药由谁负责配制？(麻醉师)。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗？麻醉科有药剂师吗？

10.有药物召回制度吗？如何召回和安全地处理要求终止和召回的药品？

11.药物冰箱有温度检测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况？

12.如冰箱温度在控制范围之外如何处理？

13.冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内的药品如何处理？

14.发现冰箱停过电，冰箱内的药品如何处理?是否继续使用？ 15.开启的药物如胰岛素、生理盐水封管液有无注明开启的年月日？ 16.病人因检查而未能在规定的时间内服药，你怎么办？

17.住院病人的用药流程是怎样的？普通医嘱病人何时能用上药物？紧急用药怎么办？

18.如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱？药房接到紧急用药医嘱后怎么处理？

19.医嘱的结构是怎样组成的？包括药物、患者年龄、过敏史等吗？ 20.医院对医嘱的使用规定是怎样的？

21.长期医嘱药物怎么发放？出院病人的长期药物怎么办？

22.医院有常规用药目录(医院库存常备的)吗？制定依据是什么？多久更新？

23.如住院病人需要常规用药目录以外的药品时，它的获取流程是怎样的？

24.药房如何知道某个病人要出院？

25.出现药物不良反应时如何处理？每年发生的ADR有多少列数？ 26.针剂如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液？ 27.过期药物如何处理？

28.高浓度电解质(氯化钾等)在哪里进行输液配制？病房可以存放高浓度电解质(氯化钾等)吗？

29.TPN(肠外营养)医嘱由谁开出?谁负责审核？对TPN(肠外营养)医嘱不符合要求的情况有没有资料统计？你是如何对资料进行统计分析并采取干预的？

30.病区一般储备哪些药物？允许并且储备的药物必须遵守什么标准？

31.药品送至病区的流程是怎样的？

32.医院内监督药物使用的流程是什么？ 33.如何预防药物遗失或被盗窃？

34.当药房下班时，你如何得到药物？ 35.谁有资格开处方或医嘱？

36.医院对处方(医嘱)有考评机制吗？对不合理处方(医嘱)如何干预？

37.医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物使用情况？

38.放射性药品时如何储存、处理、运送和分发的？

39.实验性药品是如何储存、处理、运送和分发的，临床试验药物存放在哪里？周末有温度监测并记录吗？

40.化疗药物的运送流程是怎样的？

41.在医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？

42.在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？

43.谁负责监督药品的储存、准备和分发？

44.医院是否有现成的工作规程来确保精确地清点控制性药品的数量？

45.你如何确保以最少的环节正确无误地分发药物？ 46.给药前，你如何确认病人？ 47.如何监控药物疗效？

48.解释记录给药情况的程序。

49.如何报告给药错误？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变？

50.医院对不合理处方是否有干预机制？ 51.谁有资格审核处方或医嘱？ 52.医院的处方审核机制是怎样的？ 53.如何对麻醉/精神药品进行管理？

54.贮存在药房外的药物如何监控？所有的药物和注射器是否贮存在可以控制或可以上锁的区域？

55.对外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院如何处理的？ 56.病人回家后发生药物不良反应怎么办？

57.如何报告给药错误、接近差错(NearMiss)?给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变?

58.你如何收集药物不良反应？有没有做深入分析》是否只有药房一

个部门作分析？出现药物不良反应时如何处理？

59.是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控？所有使用药物的部门是否一致地执行这些制度和规定？

评审员到达手术室，对手术室相关场所、设施进行检查，询问手术医生、麻醉医师、工人等人员：

1.观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生的回答是否一致？

2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查？ 3.麻醉科。

(1)科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成？如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里？

(2)科室制度和操作规程保持有效并定点放臵吗？ (3)人员资质配备符合国家法律法规吗？

(4)是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核？

(5)对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

(6)麻醉药品如何管理，使用是否核对登记？ (7)是否有麻醉前病情评估制度、程序？

(8)是否对病人进行了术前术后访视？访视率？ (9)是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？

(10)麻醉过程记录是否规范

(11)复苏室床位对手术量是否合理，是否满足需要？ (12)麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行？ (13)麻醉复苏室的医护人员配臵是否合理？

(14)对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等？

对有输血的病人进行追踪，达到输血科，查看输血科场所、设施、询问相关人员：

1.科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成？如何开展质量管理工

作？质量评审评价和分析记录在哪里？

2.科室制度和操作规程保持有效并定点放臵吗？ 3.人员资质配备符合国家法律法规吗？

4.是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训？

5.对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存盒配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

6.输血科功能布局划分是否合理，设施设备是否符合国家要求？ 7.是否严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血？

8.是否定期对临床用血情况进行考核、反馈。通报？

9.是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？ 10.储血冰箱是否定期消毒和细菌检测，是否有温度检测？ 11.是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里？ 12.出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案？ 13.哪些情况下血库不得发血和接受血？

对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施、询问放射科人员：

1.有科室服务目标和范围的规定吗？ 2.描述病人如何参与知情同意过程？ 3.医院如何体现尊重病人的下述需求。 (1)保密。 (2)隐私。 (3)安全。

(4)投诉的处理。

4.为病人提供隐私保护的环境吗？

5.放射医生作出放射诊断时，申请单上提供的病人信息是否足够？查看病人确认方式。

6.描述放射使用的试剂和基本供应品是如何储存、发放并保持标识清楚的？

7.当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得？ 8.化学品若发生泄漏，员工如何处臵？

9.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？ 10.你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务？ 11.你如何知道病人对你所提供的服务是否满意？ 12.科室里存在同质服务方面的问题吗？ 13.科室采纳临床实践指南吗？如果有，你选择指南的标准是什么？在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序？

14.你如何对采纳的指南进行检测来评估指南实施的有效性？ 15.员工、科室如何与医院进行沟通？

16.你所在的部门有下列方面的计划和标准码？ (1)安全。 (2)保卫。

(3)有害废物和危险品。 (4)医疗设备。 (5)设施。

17.多久进行一次防火演习？ 18.火灾发生时的处理步骤。

19.多久进行一次有害物质储存、保管、发放、使用及处理方面的检查？

20.科室对医疗设备进行常规维护，测试和检查吗？有预防性维护程序吗？

21.对科室的共用设施进行定期检查吗？

22.采用并执行什么质控程序？如何记录质控程序？ 23.描述放射安全计划的基本内容。 24.放射性同位素的定购流程。 25.放射源的储存要求。 26.放射性废物的处理。 (1)液体放射性废物。 (2)气体放射性废物。

(3)固体放射性废物。处理过程包括废物的收集、暂时存放、运出和处理。

27.放射科为员工提供哪些放射防护设备？为病人提供哪些防护设备？

28.在减少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作？ 29.放射事故发生后的报告流程是什么？

30.对在放射科实习、进修的人员是否进行个人放射剂量监测？ 31.个人剂量监测多久一次？记录保存在哪里？ 32.如何规定放射出报告的时间？

33.在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医师？ 对病人追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施，询问超声医学人员：

1.超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生？ 2.当病人来做超声检查时，病历是否会随着病人一起送过来？ 3.开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告？

4.你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的？

5.你们做超声介入治疗吗？谁有资格做此类治疗？ 6.你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调？ 7.你科室对服务的哪些放牛归马进行监测并加以改进？

8.病区会对根据相关的质量监控指标收集的信息进行反馈吗？如果是，你如何应用这些信息？收集的资料对科室工作有何影响？

9.如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么？如何处理此类信息？

10.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

11.你科的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的？ 12.科室负责人如何规定下列事项。 (1)员工资格和工作职责。

(2)评估员工履行工作职责的系统。 (3)完成科室任务所需的员工数。

13.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？ 14.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？ 15.部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？ 16.描述。

(1)院感报告流程。

(2)降低或预防院感的措施。

17.有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗？

18.医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务？监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么？

19.对病人的陪同人员如何进行防护？ (1)在病人不需要陪同的情况下。 (2)如病人需要陪同。

20.如何保证病人的防护安全？

21.员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体项目。

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