电子病历系统数据上报内容

基础信息

1 医院当前展开的病房数(个) 必填 2 医院门诊科室数(个) 必填 3 医院床位数(张) 必填

4 医院是否有专门的信息化部门 必填 5 医院是否有分管信息化工作的院领导 必填 6 信息化部门总人数(人) 必填 6.1.1 研究生及以上 必填 6.1.2 本科 必填 6.1.3 大专 必填 6.1.4 高中及以下 必填 6.2.1 管理相关专业 必填 6.2.2 信息技术或计算机专业 必填 6.2.3 医学相关专业 必填 6.2.4 其他专业 必填

7 医院现在使用的监护设备数(台) 8 医院电子化医疗记录最长时间(年) 9 医院上一年年度总收入(万元)

必填 必填

必填

必填 必填

10 贵院在近三年内信息化累计已投入资金(万元) 11 贵院上一年年度在信息化方面投入资金(万元) 12 本医院应用的电子病历厂商 必填 1 全部出院病人数 2 门诊患者人次数 3 门诊处方数

必填 必填

必填

必填

必填 必填

4 检验项目人次数

4.1 住院检验项目人次数 4.2 门诊检验项目人次数 5 检查项目人次数

必填

5.1 住院检查项目人次数 5.2 门诊检查项目人次数

必填 必填

必填

5.3 有图象结果的检查项目人次数 6 全部治疗项目人次数 7 全部手术台次数 8 输血人次数 单位负责人 必填 填报人 必填

填报人办公电话 必填 统计负责人 必填 填报人手机号码 必填 填报日期 必填

必填

必填

必填

一、病房医生**********

一、病房医嘱处理部分

医院运行基础数据：全部出院病人数：

01.01.1 （1级基础项） 汇总

（1） 在计算机上下达医嘱并记录在本地：

（2） 通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据：

01.01.2 （2级基础项） 医嘱通过网络传送给病房护士

01.01.3 （3级基础项） 汇总

：

：

：

（1） 医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用： （2） 能够获得药剂科的药品可供情况：

（3） 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示：

01.01.4 （4级基础项） 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查： 01.01.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库：

（2） 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等 相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示： （3） 能够接收到处方点评的反馈：

01.01.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能：

（2） 下达医嘱时能够针对临床路径（指南） 要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能：

01.01.7 （7级基础项） 汇总

：

（1） 处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录： （2） 能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查： 二、病房检验申请部分

医院运行基础数据：住院检验项目人次数：

01.02.1 （1级选择项） 汇总

（1） 在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单：

（2） 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：

01.02.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 从字典中选择项目，产生检验申请： （2） 下达申请同时生成相关的医嘱：

01.02.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 下达检验申请时能够提示与项目相关的标本： （2） 检验申请能传送给检验科室：

01.02.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 下达申请时有适应症、标本、作用提示： （2） 检验项目来自全院统一检验字典：

01.02.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 检验申请数据有全院统一管理机制：

（2） 下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南） 给出检验项目建议：

01.02.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等

进行自动审核并针对问题申请给出提示： （2） 可随时查看标本状态、检验进程状态：

01.02.7 （7级基础项） 在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考： 三、病房检验报告部分

医院运行基础数据：住院检验项目人次数：

01.03.1 （1级选择项） 能通过磁盘或文件导入或查看检验结果

01.03.3 （3级基础项） 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告

01.03.4 （4级基础项） 汇总

：

：

：

（1） 可获得检验科室报告数据：

（2） 医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形：

（3） 查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：

01.03.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 检验报告来自全院统一医疗数据管理体系：

（2） 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等 自动审核并给出提示：

（3） 对于危急检验结果能够及时通知：

01.03.6 （6级选择项） 汇总

：

（1） 检验结果和报告各阶段的状态可实时获得：

（2） 可根据检验结果、临床路径（指南） 、各种知识库提出处理建议：

01.03.7 （7级选择项） 能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 四、病房检查申请部分

：

医院运行基础数据：住院检查项目人次数：

01.04.1 （1级选择项） 汇总

（1） 在计算机单机中选择项目，打印检查申请单：

（2） 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：

01.04.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 从字典中选择项目，产生检查申请： （2） 申请检查同时生成必要的医嘱：

01.04.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 检查申请能传送给医技科室： （2） 申请时能够提示所需准备工作等内容：

01.04.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 下达申请时能查询适应症、作用、注意事项： （2） 申请能实时传送到医技科室： （3） 检查项目来自全院统一字典：

01.04.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 检查申请数据记录在统一管理机制中：

（2） 申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南） 给出检查项目建议：

01.04.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示： （2） 检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约： （3） 检查执行状态可实时查看：

（1） 操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据，体征记录供全院共享： （2） 有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录： （3） 能够从护理记录产生医保和收费信息。：

02.03.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 护理记录可通过接口获取所需其他系统数据： （2） 有护理计划模版并可按时间提醒：

02.03.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中： （2） 根据患者体征有自动的护理措施提示：

（3） 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理） ：

02.03.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 护理记录生成与临床路径（指南） 相衔接，可与医师医嘱紧密结合： （2） 具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分组护理时信息的安全性： （3） 有法律认可的可靠电子签名：

（4） 系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估：

（5） 可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录：

02.03.7 （7级选择项） 护理记录书写时，可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据 ： 电子病历系统功能应用水平分级评价

数据已刷新 1/1 Warning

Please, select row

三、门诊医生

一、处方书写部分

医院运行基础数据：门诊处方数：

03.01.1 （1级选择项） 汇总

（1） 在本地记录处方数据并打印处方：

（2） 可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据：

03.01.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 能够查询本科室历史处方记录： （2） 处方数据科室内部共享：

03.01.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 能获取挂号或分诊的患者信息： （2） 下达的处方供药剂科、收费使用：

（3） 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示：

03.01.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 下达处方能够全院共享：

（2） 有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示：

03.01.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等

综合自动检查功能并给出提示： （2） 对高危药品使用给予警示： （3） 能够接收到处方点评的反馈：

03.01.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 书写处方时可跟踪既往处方执行情况： （2） 就诊数据能够自动作为门诊病历内容：

（3） 发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能：

03.01.7 （7级基础项） 汇总

：

（1） 能够查询和引用其他医疗机构的检查检验结果、处方数据： （2） 能根据院内外历史处方进行处方检查： 二、门诊检验申请部分

医院运行基础数据：门诊检验项目人次数：

03.02.2 （2级选择项） 可从本科室共享的字典中选择项目，产生检查或检验申请

03.02.3 （3级基础项） 汇总

：

：

（1） 检验申请能传送给医技科室：

（2） 下达申请时有多科室公用的项目字典支持：

03.02.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示： （2） 申请能传送到医技科室： （3） 项目字典是医院统一的字典：

03.02.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 检验申请数据全院统一管理：

（2） 下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示：

03.02.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 检验申请、标本情况能够随时跟踪：

（2） 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案：

03.02.7 （7级选择项） 申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告 三、门诊检验报告部分

：

医院运行基础数据：门诊检验项目人次数：

03.03.1 （1级选择项） 可在计算机中查询到检验结果，

但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入

：

03.03.2 （2级选择项） 汇总

：

（1） 有供全科共享的检验报告记录系统：

（2） 检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享： 03.03.3 （3级基础项） 能查阅医技科室的检查和检验报告，

查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 03.03.4 （4级基础项） 汇总

：

：

（1） 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告：

（2） 医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形： （3） 能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：

03.03.5 （5级基础项） 查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等 自动检查并给出提示 03.03.6 （6级选择项） 汇总

：

：

（1） 能获得完整的检验结果与报告，包括数据、图形、图像、趋势分析等： （2） 可随时跟踪检验进展情况和结果： （3） 出现危急值时能够随时通知申请医师。：

03.03.7 （7级基础项） 能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 四、门诊检查申请部分

：

医院运行基础数据：门诊检查项目人次数：

03.04.2 （2级选择项） 从科室预定字典中选择项目，产生检查申请

03.04.3 （3级选择项） 汇总

：

：

（1） 下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要： （2） 检查申请能传送给医技科室：

03.04.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能： （2） 申请能传送到医技科室：

03.04.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 检查申请数据全院统一管理：

（2） 检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约：

03.04.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示： （2） 申请后可随时跟踪检查进展情况：

03.04.7 （7级选择项） 申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 五、门诊检查报告部分

：

医院运行基础数据：门诊检查项目人次数：

03.05.1 （1级选择项） 能够用计算机查阅检查报告或图像，但数据来自文件或移动存储设备方式

：

03.05.2 （2级选择项） 汇总

：

（1） 计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入： （2） 检查报告与图像在科室内保存并共享：

03.05.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告和图像： （2） 检查结果具有简单的是否正常提示：

03.05.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 在门诊医师站可查阅检查报告和图像： （2） 门诊医师站系统记录检查数据：

（3） 查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围：

03.05.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 检查报告和图像来自全院统一管理的数据：

（2） 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、 其他检查与检验结果等自动检查并给出提示：

03.05.6 （6级选择项） 汇总

：

（1） 在医师工作站能够跟踪检查过程和结果：

（2） 具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别： 03.05.7 （7级基础项） 能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果。 六、门诊病历记录部分

：

医院运行基础数据：门诊患者人次数：

03.06.1 （1级选择项） 汇总

（1） 书写诊断、查体、用药等病历记录保存在本地：

（2） 病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用：

（3） 能打印病历记录并代替手工书写：

：

03.06.2 （2级选择项） 汇总：

（1） 病历记录的内容可以在科室内共享： （2） 能够通过诊断条件检索病历号：

（3） 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据：

03.06.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 书写病历记录并在全院共享：

（2） 书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息：

03.06.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项： （2） 能够全院共享和进行内容检索：

03.06.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 病历书写有智能提示功能，可定义病历结构和格式： （2） 能提供插入检查检验结果功能： （3） 可对病历内容检索：

（4） 病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理： （5） 历史病历完成数字化存储并可查阅：

03.06.6 （6级选择项） 汇总

：

（1） 病历具有分块安全控制机制和访问日志： （2） 有法律认可的可靠电子签名：

（3） 能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中：

03.06.7 （7级基础项） 能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容 七、医疗知识库部分

：

医院运行基础数据：医院门诊科室数(个)：

03.07.1 （1级选择项） 个人或科室内有独立的知识库软件

03.07.2 （2级选择项） 具有医师、护士共享的科室医疗指南

03.07.3 （3级选择项） 具备医院范围内统一的，满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 03.07.4 （4级基础项） 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能， 内容包括规范、专业知识（药品、检验） 03.07.5 （5级基础项） 汇总

：

：

：

： ：

（1） 处方记录、检查和检验申请可传送到医院统一管理的临床数据库： （2） 下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等 相关内容知识库至少4项内容自动检查并给出提示：

03.07.6 （6级选择项） 在医疗闭环信息监控中，均能够提供问题对应的解释、处理建议内容

：

03.07.7 （7级基础项） 能够实时获得其他医疗机构的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等： 电子病历系统功能应用水平分级评价

一、申请与预约部分

医院运行基础数据：检查项目人次数：

04.01.1 （1级选择项） 汇总

（1） 在本地登记来检查患者的情况，代替登记本：

（2） 登记记录可导出供其他系统共享：

04.01.2 （2级选择项） 科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享

：

：

04.01.3 （3级基础项） 可获取门诊、病房的申请与安排预约

04.01.4 （4级选择项） 汇总

：

：

（1） 能自动安排检查时间：

（2） 可根据检查内容生成注意事项，并与临床沟通： （3） 检查安排数据可被全院查询：

04.01.5 （5级选择项） 能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理

04.01.6 （6级选择项） 汇总

：

：

（1） 能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态：

（2） 可结合其他部门检查、治疗，安排、智能提示并动态安排检查顺序：

04.01.7 （7级基础项） 支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患者ID对照、诊疗项目对照， 并能进行检查项目安排 二、检查记录部分

：

医院运行基础数据：检查项目人次数：

04.02.1 （1级选择项） 汇总

（1） 检查记录使用计算机并保存在本地：

（2） 能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用：

04.02.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 有科室检查管理系统，信息仅在科室内使用： （2） 能够与检查设备连接获取数据和图像：

04.02.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境：

（2） 记录检查结果时，具有自动判断知识库

（如心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等） ：

04.02.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 所记录的检查数据、检查图像供全院共享：

（2） 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示：

04.02.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 检查结果、检查图像在全院有统一管理机制： （2） 可以长期存储记录：

（3） 检查记录有安全访问管理机制：

04.02.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 检查数据记录过程有查询和跟踪工具：

（2） 检查全过程数据记录有智能化的核对与查错功能，

具有防止患者、检查数据、图像不对应的自动核查策略与手段：

04.02.7 （7级选择项） 能够获取医院外部检查数据和检查状态，本科室检查记录和状态可传给外部系统使用： 三、检查报告部分

医院运行基础数据：检查项目人次数：

04.03.1 （1级基础项） 汇总

（1） 手工输入检查报告并保存在本地：

（2） 检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用：

04.03.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 报告中部分内容来自检查科室的检查登记记录： （2） 报告诊断返回本科室检查登记：

（4） 处方点评结果能够反馈给临床医师：

07.04.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 药品使用过程闭环监控数据汇总管理：

（2） 对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库： （3） 能够根据临床路径（指南） 进行药品的准备：

07.04.7 （7级选择项） 汇总

：

（1） 用药不良反应能够与院外管理机构沟通： （2） 能够处理外部的处方：

（3） 住院药品配置能够参考住院前药品使用情况：

八、病历管理

欢迎： DZBLF3762860X(江西省胸科医院)

一、病历质量控制部分

医院运行基础数据：全部出院病人数：

08.01.1 （1级选择项） 汇总

：

（1） 有简单的终末病历质量控制记录程序，

包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等：

（2） 用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息：

08.01.2 （2级选择项） 汇总

：

（1） 具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主： （2） 记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享：

（3） 质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换：

08.01.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控： （2） 可记录病历质控基本信息：

（3） 质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制：

08.01.4 （4级基础项） 具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限： 08.01.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目： （2） 能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容： （3） 能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等： 08.01.6 （6级基础项） 具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的 格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录 08.01.7 （7级基础项） 汇总

：

：

（1） 支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理： （2） 支持跨医疗机构病历质量跟踪：

九、电子病历基础数据***************

欢迎： DZBLF3762860X(江西省胸科医院) 一、病历数据存储部分

09.01.1 （1级选择项） 重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方） 可分别存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院）

：

09.01.2 （2级选择项） 重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方） 可集中统一存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院） 09.01.3 （3级选择项） 汇总：

：

（1） 重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方） 可集中统一长期存储：

（2） 可访问历史就诊记录：

09.01.4 （4级选择项） 汇总：

（1） 重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储： （2） 病历保存时间符合病历管理规范的存储要求：

09.01.5 （5级基础项） 汇总：

（1） 全部医疗记录和图像形成统一管理体系，能够集中长期存储： （2） 病历数据具有智能化的调用与传输机制：

（3） 对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能：

09.01.6 （6级基础项） 汇总：

（1） 已将历史数据数字化：

（2） 病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作， 具有动态智能高效调度机制：

09.01.7 （7级基础项） 可记录和存储就诊患者在其他医疗机构医疗和健康记录并进行存储二、电子认证与签名部分 09.02.1 （1级选择项） 各个系统有独立的身份认证

：

：

09.02.2 （2级选择项） 临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登 录与身份认证：

09.02.3 （3级选择项） 重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证： 09.02.4 （4级选择项） 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证：

09.02.5 （5级基础项） 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案

至少有一类可实现可靠电子签名功能 09.02.6 （6级基础项） 汇总 ：

：

（1） 所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名：

（2） 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录） 的最终医疗档案

至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳：

09.02.7 （7级基础项） 汇总：

（1） 全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名， 如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等： （2） 医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳：

三、病历数据访问控制部分 09.03.1 （1级选择项） 对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）

具有简单（按科室或按等级选择项）的分级访问控制，但无法指定具体访问者和访问时间

：

09.03.2 （2级选择项） 对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方） 具有简单的分级访问控制，可指定访问的起止时间 09.03.3 （3级选择项） 对重点电子病历数据具有访问审计记录 09.03.4 （4级选择项） 汇总：

：

：

（1） 对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方） 具有指定访问者的访问授权机制，能够控制访问时间范围：

（2） 能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，

如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权限等： 09.03.5 （5级基础项） 除重点电子病历数据的授权机制外，其他病历数据的访问也可提供简单的分级访问控制： 09.03.6 （6级选择项） 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 09.03.7 （7级基础项） 可接受院外经授权医师对病历记录的访问四、系统灾难恢复体系部分 09.04.1 （1级选择项） 重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的1级以上

：

：

：

09.04.2 （2级选择项） 重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上

：

09.04.3 （3级选择项） 全部系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上： 09.04.4 （4级选择项） 重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上： 09.04.5 （5级基础项） 全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上

： 09.04.6 （6级基础项） 重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上： 09.04.7 （7级基础项） 全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上

：

04.03.3 （3级选择项） 检查报告、检查图像供全院共享

04.03.4 （4级选择项） 汇总

：

：

（1） 能够产生结构化报告，根据诊断和模版书写报告： （2） 检查报告能够全院共享：

04.03.5 （5级选择项） 书写报告过程中有智能提示，检查报告内容有可定义格式与模板

04.03.6 （6级基础项） 汇总

：

：

（1） 报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具： （2） 具有法律认可的可靠电子签名： （3） 检查报告有安全控制机制与访问日志：

04.03.7 （7级基础项） 能够在报告书写时查询其他医疗机构的检查结果， 并支持将外部检查申请的报告传送回申请者 四、检查图像部分

：

医院运行基础数据：有图象结果的检查项目人次数：

04.04.1 （1级选择项） 汇总

（1） 能够从检查设备中获取图像，但仅在单机中记录：

（2） 图像可以通过文件或移动存储设备方式导出：

04.04.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 可通过网络获取检查设备图像： （2） 图像数据能够在本科室系统保存并共享： （3） 检查图像能够与本科室预约与登记数据对照：

04.04.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 检查图像能够供门诊或病房共享：

（2） 检查图像可与门诊或住院的申请、患者基本信息对照： （3） 具有检查工作清单：

（4） 能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成：

04.04.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系： （2） 能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整： （3） 具有图像质控功能：

（4） 具有按部门或按医生级别的图像访问控制的机制：

04.04.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 建立全院统一的图像存储体系：

（2） 支持符合DICOM标准的图像显示终端访问数据：

（3） 有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制：

04.04.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理： （2） 提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享： （3） 历史图像完成数字化处理：

04.04.7 （7级基础项） 支持其他医院图像引入医院内部影像系统， 本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医院使用 五、检验处理**********************

： 电子病历系统功能应用水平分级评价

六、治疗信息处理

一、一般治疗记录部分

医院运行基础数据：全部治疗项目人次数：

06.01.1 （1级选择项） 汇总

：

（1） 治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约、治疗数据：

（2） 治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享：

06.01.2 （2级选择项） 汇总

：

（1） 治疗科室有部门内管理系统：

（2） 申请、治疗记录等数据在科室内能够共享：

06.01.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享： （2） 具有自动的预约提醒功能：

（3） 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用：

06.01.4 （4级基础项） 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口

06.01.5 （5级基础项） 汇总

：

：

（1） 治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系：

（2） 在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议：

06.01.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 治疗过程各环节可监控和记录： （2） 对于高风险治疗有警示和必要的核查：

06.01.7 （7级基础项） 可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者 二、手术预约与登记部分

：

医院运行基础数据：全部手术台次数：

06.02.1 （1级基础项） 汇总

：

（1） 手术室使用计算机记录手术安排：

（2） 数据可通过文件或移动存储设备方式导出：

06.02.2 （2级基础项） 汇总

：

（1） 在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用： （2） 术后能够校正记录信息： （3） 有已定义的手术名称表：

06.02.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 在临床科室申请手术：

（2） 手术室安排后信息与全院共享： （3） 有全院统一的手术名称表、手术编码：

06.02.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 手术申请与安排记录供全院使用：

（2） 支持麻醉医师查看临床病历记录，能够提供手术准备、核对清单：

（3） 提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息：

06.02.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 手术记录数据与手术安排衔接，成为医院统一医疗记录管理体系内容： （2） 根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示：

06.02.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 具有对手术全过程显示与跟踪功能：

（2） 手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容：

06.02.7 （7级选择项） 汇总

：

（1） 支持门诊、外院申请预约手术： （2） 手术记录结果可供相关医院使用： （3） 有患者ID对照功能： 三、麻醉信息部分

医院运行基础数据：全部手术台次数：

06.03.1 （1级选择项） 汇总

（1） 采用计算机自动采集主要麻醉设备数据：

（2） 各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单：

（3） 麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用：

06.03.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 麻醉机、各种监护仪、输液泵数据全部使用计算机自动采集和记录： （2） 麻醉记录单数据通过网络系统在手术室共享：

06.03.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 麻醉记录数据可供手术科室共享，病历、收费中均可引用麻醉记录数据： （2） 提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成：

（3） 能够判断麻醉过程中出现的非正常状态，并在麻醉记录单和相关图表中显示： （4） 能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现：

06.03.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口： （2） 可提供1种以上自动风险评分功能：

06.03.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 麻醉记录数据纳入医院医疗记录：

（2） 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示：

06.03.6 （6级基础项） 从进入手术室到麻醉恢复回到病房或离开医院，麻醉过程全程可进行记录和监控

： 06.03.7 （7级选择项） 麻醉记录可供相关其他医院使用 四、监护数据部分

：

医院运行基础数据：医院现在使用的监护设备数(台)：

06.04.1 （1级选择项） （1）监护仪数据可传输给中心站，数据可用文件或移动存储设备方式导出

：

06.04.2 （2级选择项） 汇总

：

（1） 能够连续记录监护设备产生的主要生命体征数据： （2） 数据在监护室存储，有中心监控系统：

06.04.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成： （2） 监护过程的异常情况能够记录并报警：

06.04.4 （4级选择项） 汇总

：

（1） 监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用： （2） 能够提供1种以上风险评分功能：

06.04.5 （5级选择项） 汇总

：

（1） 监护数据纳入医院医疗记录统一管理：

（2） 监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理， 根据知识库提供评估分析并给出警示：

06.04.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 监护数据能够纳入并完善诊疗指南：

（2） 具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库：

七、医疗保障***************

一、血液准备部分

医院运行基础数据：输血人次数：

07.01.1 （1级选择项） 汇总

（1） 使用计算机记录血液来源、类型和可保障情况：

（2） 数据通过文件或移动存储设备方式共享：

07.01.2 （2级选择项） 计算机记录的血液来源、库存情况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用

： 07.01.3 （3级选择项） 制定血液字典，通过提供查询工具使血液数据供临床科室共享

07.01.4 （4级选择项） 汇总

：

：

：

（1） 库存血液情况供全院共享：

（2） 血库能够查询和统计住院患者血型分布情况：

07.01.5 （5级选择项） 具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具

07.01.6 （6级选择项） 汇总

：

：

（1） 血液记录全程可跟踪管理：

（2） 可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排： 07.01.7 （7级基础项） 能够与机构外部血库交换和共享血液信息 二、配血与用血部分

：

医院运行基础数据：输血人次数：

07.02.1 （1级选择项） 汇总

（1） 使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据：

（2） 可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据：

07.02.2 （2级选择项） 汇总

： ：

（1） 在血库输入用血、配血数据、用血记录、输血反应数据： （2） 整个血库内各个环节共享数据：

07.02.3 （3级选择项） 汇总

：

（1） 临床用血申请与血库共享：

（2） 配血情况、用血记录在全院共享，供临床科室、收费部门使用： 07.02.4 （4级基础项） 临床申请用血、血库配血时，有与患者用血相关的信息提示， 帮助医师完成血液配型工作 07.02.5 （5级选择项） 汇总

：

：

（1） 配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统： （2） 能够查询到临床医疗数据、检验数据：

07.02.6 （6级基础项） 汇总

：

（1） 用血整个过程有完整记录：

（2） 系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等 进行用血安全检查监控环节，出现不符合安全条件时自动给出警示：

07.02.7 （7级选择项） 支持与其他相关医疗机构交换血液库存数据、特殊血型配血数据、输血反应数据

： 三、门诊药品准备与调剂部分

医院运行基础数据：门诊处方数：

07.03.1 （1级基础项） 汇总

：

（1） 使用计算机输入处方数据：

（2） 数据通过文件或移动存储设备方式共享：

07.03.2 （2级基础项） 汇总

：

（1） 手工向计算机输入处方：

（2） 在药剂科的调剂、配药、事后核查等工作中可通过网络共享数据：

07.03.3 （3级基础项） 汇总

：

（1） 可共享门诊医师处方数据：

（2） 有处方剂量、给药方式的简单核查功能：

07.03.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 有统一药品字典：

（2） 可获得门诊、其他科室的处方数据： （3） 能够调用患者基本情况、体征、药敏数据： （4） 能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查：

（5） 具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录：

07.03.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录： （2） 有完善的药品使用核查处理功能： （3） 有药品使用管理记录，支持药品分级管理： （4） 药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示： （5） 处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师：

07.03.6 （6级基础项） 能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况，能够调取既往药品使用数据进行药品使

用核查： 07.03.7 （7级基础项） 能够处理外院处方，具有与其他相关医院共享电子处方功能 四、病房药品配置部分

：

医院运行基础数据：全部出院病人数：

07.04.1 （1级基础项） 汇总

（1） 使用计算机记录药品配置与调剂情况：

（2） 可导出数据供其他系统使用：

07.04.2 （2级基础项） 输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用

07.04.3 （3级基础项） 汇总

：

：

：

（1） 可接收病房医嘱、处方：

（2） 可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录： （3） 具有用药检查功能：

07.04.4 （4级基础项） 汇总

：

（1） 病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等） ： （2） 药剂科准备（集中摆药、配液等） 过程有记录： （3） 准备过程中有联机用药核查：

（4） 具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能够记录：

07.04.5 （5级基础项） 汇总

：

（1） 药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系：

（2） 可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识：

（3） 药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示：

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/vl72.html