质子泵抑制剂 合理用药评价细则

质子泵抑制剂 合理用药评价细则

指标 适应症 评价细则 1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。 2）胃食管反流病。 3）Zollinger-Ellison 综合征。 4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 5）非静脉曲张性上消化道出血。 6）慢性胃炎伴糜烂。 7）功能性消化不良。 8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍 等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和 出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。 9）肿瘤治疗相关呕吐防治。 10 ） 预防 应激性溃疡，预防使用标准如下： 质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准 具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a) 呼吸衰竭（机械通气超过 48h） b) 凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或 APTT>正常值 2 倍 c) 1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史 d) 严重颅脑、颈脊髓外伤 e) 严重烧伤(烧伤面积>30％) f) 严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16) g) 各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准 2013 版》中的 3~4 级 手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术 认定，手术时间>3h） h) 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 i) ARDS j) 休克或持续低血压 k) 脓毒症 l) 心脑血管意外 m) 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物： a) ICU 住院时间>1 周 b) 粪便隐血持续时间>3d c) 大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量) d) 合并使用非甾体类抗炎药 e) 长期伴用糖皮质激素（超过一个月） 质子泵抑制剂注射剂预防使用标准 具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a) 呼吸衰竭（机械通气超过 48h） b) 凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或 APTT>正常值 2 倍 c) 严重颅脑、颈脊髓外伤 d) 严重烧伤(烧伤面积>30％) e) 严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16) f) 各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准 2013 版》中的 3~4 级 手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术 认定，手术时间>3h） g) 急性肝功能衰竭 h) 休克或持续低血压 i) 脓毒症 j) 患者长期禁食状态（＞7 天） 具有以下两项及以上次要高危因素且不耐受口服制剂者应使用预防药物： a) ICU 住院时间>1 周 b) 粪便隐血持续时间>3d c) 大剂量使用糖皮质激素（剂量>250mg/d 氢化可的松当量） d) 合并使用非甾体类抗炎药 e) 长期伴用糖皮质激素（超过一个月） f) 1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史 g) 急性肾功能衰竭 用法用量 用药疗程 常用 PPIs 的标准剂量分别为：奥美拉唑 20mg，兰索拉唑 30mg，泮托拉唑 40mg， 雷贝拉唑 10mg，埃索美拉唑 20mg，1~2 次/d 注射剂的疗程一般为不超过 7 天（其中雷贝拉唑疗程为不超过 5 天），一旦可能， 就应转为口服治疗。口服制剂疗程视不同病症而有所不同： 1） 消化性溃疡：十二指肠球部溃疡，应用标准剂量 PPIs，疗程 4~6 周；胃溃疡， 应用标准剂量 PPIs 疗程 6~8 周。 2） 胃食管反流病，应用标准剂量 PPIs，疗程至少 8 周。 3） Zollinger-Ellison 综合征，应用加倍标准剂量 PPIs，常需原剂量长期维持治疗。 4） 与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌，应用加倍标准剂量 PPIs，疗程 2 周。 5） 慢性胃炎伴糜烂，应用标准剂量 PPIs，疗程 4~6 周。 6） 功能性消化不良，应用标准剂量或半量 PPIs，疗程 4~6 周，此后可停药或按需 服用。 7） 急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程 4~6 周。 1）对 PPIs、苯并咪唑类或处方中任何一种成份过敏者。 2）正在使用硫酸阿扎那韦的患者。 配制溶液的降解对 pH 值的依赖性很强，因此药品必须按照使用指导应用。通常只 能溶于 0.9% 氯化钠中供静脉使用。配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液 装置中合用。 1） 常见不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。 2） 偶有文献报道 PPIs 导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、 间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛，甚至横纹肌溶解等严重不良反应。 3） 长期使用可能产生一些潜在的不良反应，包括骨质疏松与骨折、肺炎、艰难梭 菌相关性腹泻、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏、低镁血症等。 禁忌症 配伍禁忌 不良反应

参考文献：

1.《处方管理办法》（部长令 53 号） 2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发 [2010] 28 号） 3.《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》（中华医学杂志 2015 年 5 月 26 日第 95 卷第 20 期）

4.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2015 年 7 月 第 35 卷 第 7 期） 5.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人 民卫生出版社）

6. 胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（中华内科杂志，2015，54（10）： 905~908）

7.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（中国急救医学. 2015，35（10）：865~875 《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学. 2015，35（9）：769~775) 8. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（中华消化杂志. 2015，35（12）：793~798） 9. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（临床肝胆病杂志. 2016，32（2）： 203~219）

10. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（中华内科杂志 2013 年 3 月第 52 卷第 3 期）

11.质子泵抑制剂说明书

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