水资源论证报告表

附件

建设项目水资源论证报告表

（试 行）

项目名称： 申请人（盖章、签字）： 编制单位（盖章）： 编制时间： 年 月 日

-----省水利厅 二〇一六年三月

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填 表 说 明

1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。

2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。 3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：

（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。

（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。

（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。

（4）“取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。

（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。

（6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写；

（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。 （8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。

（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写。 （10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。

4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。

5、本表还需提供下列附图及附件：

（1）附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围图；项目所在位置水功能区划图。

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（2）附件：论证表编制委托书（函）；如有受影响的单位，附受影响方的意见或补偿协议。

6、本表（报批表）须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会。表中须附专家组人员名单。

7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留建设项目业主。 8、若本表空间不够，可附页说明。

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建设项目基本情况

项目名称 建设单位 联系人 传 真 联系地址 单位性质 项目来源 计划开、竣工 时间 主要产品/产量 取水水源类别 取水地点 电站装机 年最大取水量 取水口所在 水功能区名称 KW 总库容 取水方式 （ ° ′） 建设地点 取水水源 名称 取水 用途 m cm % 电 话 电子信箱 行业类别 项目性质 邮 编 法定代表人 手 机 万m3 井深、井径 m3/s 取水保m/d 水质、水温 要求 3 m3 日最大取水流量 日最大取水量 证率 取水量年内月分配表（m3） 1月 2月 3月 年退水量 退水地点 退水点所在江河湖库名称 4月 5月 6月 m3 7月 8月 9月 日退水量 10月 11月 12月 m3 （ ° ′） 退水地点水功能 区名称 4

取水水源论证（地表水）

（说明来水量的水文计算方法，采用水文资源系列情况，根据不同设计保证率计算的来水量） 来水量 分析 （现状情况下取水河段水质状况） 水资源 质量评价 （定性说明取水口河段河床的稳定性、现有取水口、排污口、对第三者的影响。是否满足水功能区划、防洪规划和航运等的要求。） 取水口位置合 理性分 析 （简要说明（分析）用水量占不同设计保证率情况下河道来水量的百分比，结合水质变化情况，综合分析取水的可靠性。 在取水可靠性分析的基础上，结合建设项目取用水合理性、取水口位置、取水可） 靠性和取水和其他取用水户的影响等方面分析取水可行性。可行性 分析 5

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