医疗质量与安全活动小组记录

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内完成手术记录。 :

11.病情评估、手术安全核查表齐全。

二、存在问题：

病程记录签字不及时（x医师、xx医师

2、入院记录中現病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（xx医 师）

3、多处化验检查未写明原因（xx医师） 4、血气分析无复核者签名（Xx医师）

5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱 6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致（xx医师）；

7．病历讨论时护理发言 三、原因分析

1、电子病历重复打印后未及时报告其他医师 2、上级医师未及时审查病历以发现问题

3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4．ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误；

5，患者家属更换频繁，导至最同意书签字乱 四、改进措施

1、重打印病历时及时通知有关医师签字

2、上级医师应及时检查所分管的病历，以便及时发现间题； 3、加强医护沟通

4、病历讨论时要求护理人员积极发表意见

5，更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 五，效果评价

1、针对上月本科室检查发現问题整改情况的记录：上个月检查手卫生时

发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求。 2、针对智能科室对本科室检查发现间题整改情况的记录如：x年x月x日

医院监督检查问题整改效应果评价：“………。

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