王小鹏江西中医学院研究生开题报告书 定稿 - 图文

江 西 中 医 学 院

2009级研究生硕士学位论文开题报告

课题名称: 中西医结合治疗创伤性膝关节滑膜炎临床研究 研究生姓名： 王小鹏 导师姓名、职称： 谢水华 主任医师、教授 学科、专业： 中 西 医 结 合 骨 科 研究方向： 运 动 医 学 （关 节 镜 学） 课题起止时间： 2011-5至2012-1 申请开题日期： 2011-5-20

江西中医学院研究生 2011 年 5月 20 日

1立题依据（包括国内外同类研究现状分析，课题的目的意义，并附主要参考文献及出处） 1.1课题的目的意义 膝关节是人体各关节中滑膜最多[1]，关节面最大和结构最复杂的关节，由于滑膜广泛并位于肢体较表浅部位，故遭受损伤的机会较多，膝关节创伤性滑膜炎Knee traumatic synovitis主要是因为膝关节外伤和多种关节内损伤及病变，而造成的一组综合症；常常合并半月板损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，继发于膝关节骨关节炎及关节游离体等。膝关节创伤性滑膜炎是较常见的疾病，容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，对患者危害较大, 这无疑是我们医务人员急需解决的问题。本病治疗方法较多，但疗效不一，以前有许多种方法，以非手术治疗为主，包括药物内服外用,及关节穿刺封闭;但效果都不是令人满意，如合并了关节内损伤、关节游离体或膝关节骨关节炎继发所致，效果更差；最新采用的微创膝关节镜术,可以在关节镜下诊断和治疗合并关节内损伤及病变，对滑膜的炎治疗有了突破性的进展,虽然手术近期效果较好，术后复发率仍然较高[2] 。这成为了现在治疗的一大难题。 为提高术后疗效，降低复发率，我们采取中西医结合的治疗方法，运用中医理论为指导。在关节镜下滑膜切除术的同时辨证论治给予中药内服。祖国传统医学认为膝关节滑膜炎属于“痹症”“鹤膝风”的范畴[3]，《内经》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”.清代高秉钧《疡科心得集》云：“鹤膝风者．以膝肿而月行腿枯细．如鹤膝之形而名之也。此症有二：有发之暴者为水鹤膝．有发之缓者为旱鹤膝”． 《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而阴阳，濡筋骨，利关节者也。”“血和则经脉流，营复阳，筋骨劲强，关节滑利矣。”《金匮要略》强调正气不足复感外邪是此病的发病机理。痹证的病因很多致病因素，如外感六淫所伤，先天不足，后天失养，劳损，劳伤，暴力外伤，淤血痰饮等;但此病多因外力致伤膝部，脉络受损、血不循经，溢于脉外而为瘀血；瘀血阻络、筋脉凝结，风寒湿邪侵入机体，郁滞患处；湿凝成痰，痰瘀互结、凝滞经脉为肿为僵为硬；筋脉失养，筋节挛缩使关节功能障碍。滑膜炎的病机概括为“虚”“阻”两个方面，“虚”包括脾肾两虚，血虚；“阻”包括血淤、痰湿、寒凝。证属：气滞血淤型、风寒湿阻型、脾肾不足型、痰湿结滞型、治疗以补虚行阻为原则立法。

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中医药治疗膝关节创伤性滑膜炎有着十分明显的优势，活血利湿化痰补虚有效的消除滑膜水肿，预防复发。大量临床及实验室研究证明，应用活血利湿化痰中药可以有效的消除滑膜充血水肿，并可消除关节肿胀。因此中药已被广泛应用于创伤性滑膜炎的治疗。 中药配合关节镜下滑膜清除，对于滑膜炎患者可最大限度的彻底治愈，从而在根本上达到治疗并防止复发的目的，对于提高关节镜外科治疗效果、降低术后复发率，具有十分重要的意义。 本文主要是研究应用中药联合关节镜手术临床疗效观察。总结该方法应用中的注意事项及优点，以及与单纯应用关节镜术进行比较，为治疗滑膜炎提供微创、有效、安全，使病人痛苦最小且效果好的治疗方法，同时推动中西医结合治疗膝关节滑膜炎向高层次发展。 1.2国内外同类研究现状分析 1.2.1病因及发病机理： 1、病因：有膝部急性创伤史或膝关节受多次反复轻微劳损积累而来。创伤性膝关节滑膜炎系急性外伤或慢性劳损等刺激而产生的膝关节滑膜的无菌性炎性反应.有人认为退行性变性滑膜炎的发病因素除创伤以外还有以下几种：①年龄因素;②肥胖因素;③遗传代谢因素;④其他诱因：退行性变性滑膜炎的发病还与膝关节的生物力学、人体内的激素分泌、及其他药物的作用有关。 2、病理：表现为滑膜的充血，水肿，滑膜增厚，或机化粘连，因组织间渗透压改变，关节液的吸收与分泌失衡，产生大量渗液，血浆及血细胞外液，同时滑膜细胞活跃而产生大量黏液素，渗液中含有白细胞，红细胞，胆红素，脂肪黏液和纤维素，滑膜及软骨浸泡在积液中，受到炎性物的刺激，反过来加重滑膜水肿，关节内压增高，静脉及淋巴回流受阻，形成恶性循。严重者关节积液可以呈血性；关节肿胀、疼痛及活动受限；如处理不及时，晚期可发生滑膜增生肥厚、关节内粘连和软骨退变等,进一步还会影响关节活动功能。如果重复劳损，滑膜反应则会转化为慢性，表现为浆细胞和淋巴细胞浸润。这些现象均为非特异性滑膜反应。当损伤严重造成了滑膜损伤缺失时，滑膜细胞活跃；可以增生和再生，使其愈合速度较快；同时其他细胞和组织也可以生化为滑膜细胞。增生严重的膝关节滑膜炎，滑膜绒毛增厚、肥大、水肿，形成许多形状各异、大小不等的滑膜皱襞，滑膜组织生物学的老化以及滑膜下结缔组织纤维增生等，使滑膜组织修复与再生能力显著降低。 - 2 -

1.2.2关节镜术在膝滑膜炎中的应用 一、手术的优缺点 1、传统的切开手术方法的优点是操作简单、手术时间短、对手术者的技术要求较低、容易掌握，但是此方法有很多缺点： ① 滑膜切除不完全：由于暴露上的困难，要切除后关节腔的滑膜是非常困难的，还有半月板下方的滑膜和髁间窝深部的滑膜组织更是切开手术的方法无法切除的，所以常规的切开手术滑膜切除范围不包括后关节腔的滑，而在膝关，前关节腔的滑膜量最多不超过整个关节滑膜量的80%。约20%的滑膜残留，会成为症状复发的根源。 ② 会引起关节僵硬活动不便：为了减少患者的疼痛和防止伤口裂开，切开滑膜切除术后常需要制动1-3周，会引起关节的僵硬和活动不灵活。 ③ 影响康复：经髌旁的切口，术后的瘢痕挛缩或松弛，会改变髌骨的轨迹和股四头肌的力学机制，挛缩的瘢痕也会影响关节的功能康复。 ④ 术后关节功能有时发生障碍：术后关节功能障碍的发生率高，约50%左右，这是切开手术最多见和最严重的合并症。 ⑤ 切口长：由于手术切口很长，通常需要20cm以上，影响美观，会造成患者的心理障碍。 ⑥ 造成关节软骨不可逆损害：在切开手术的过程中，因较长时间地暴露于干燥的空气中，会造成关节软骨不可逆的损害。 2、关节镜下滑膜切除手术可以避免以上的缺点，并具有以下优势。 ① 由于刨刀和关节镜可以进到狭小的关节间隙和后关节腔，关节镜下可以切除后关节腔和半月板下方的滑膜，滑膜切除范围更广泛，更完全，可达95%以上。 ② 不需要通过切除损伤半月板和交叉韧带来增加滑膜切除范围，保护了半月板和交叉韧带。 ③ 由于不切开关节前方的关节囊和伸膝筋膜，所以不影响股四头肌的生物力学机制和髌骨的轨迹，也不会因瘢痕挛缩引起关节伸曲功能障碍。 ④ 皮肤损伤小。

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⑤ 容易功能康复，一般不需要推拿，功能障碍发生率低。 ⑥ 对于容易复发的病例可以重复手术。 ⑦ 关节创伤小，患者痛苦小。 关节镜下滑膜全切术的缺点是技术性较强，只有技术十分熟练的关节镜医师才能完成，而且由于增生的滑膜会影响视野，手术时间较长。另外关节镜手术需要特殊的器械。 3、利用关节镜治疗滑膜炎，作用机理：① 反复冲洗，把有害代谢物质从关节液中冲走，滑膜减少了炎性物质的刺激，增生性滑膜也随着减轻，这样就有利于滑膜的正常修复。②关节内增生变性的滑膜可以通过关节镜下清理，有害物质的产生可以得到有效的减轻。③合并的半月板损伤，关节软骨损伤或退变可以在关节镜下得到有效的治疗，关节内减少了有害刺激[3]。关节镜下滑膜清理术，有效降低了关节腔内压力．改善血液及淋巴系统循环。 传统治疗多采取打开关节清理滑膜，这种方法损伤重，恢复时间长，易发生关节粘连。现在开放性手术应得得越来越少了，蔡道章[4]等也认为病情严重者一旦关节镜下发现滑膜为重度增生者，及时改行切开手术。 关节镜是一项骨科微创新技术，应用关节镜不仅可以对关节内的疾病进行直视诊断，而且可以利用各种关节镜器械，对关节内多种病变进行治疗。关节镜手术是治疗膝关节骨关节炎的有效手段，具有手术损伤小、术后恢复快。 1．2．3关节穿刺抽液及关节内药物注射 膝关节创伤性滑膜炎是一种由创伤诱发的无菌性炎症。穿刺抽取关节液可以排出关节液中的有毒物质,减轻关节腔内压力。关节滑液正常为碱性，损伤后炎性渗出增多，出现无氧代谢，关节内酸性产物蓄积，滑液变为酸性，致膝关节肿、痛不适，关节滑膜长期受到炎症刺激，使滑膜出现慢性水肿、机化、粘连、增生，影响关节活动，遇冷、潮湿及慢性劳损引起无氧代谢，导致慢性疼痛反复性发作。 曲安奈德关节内注射：曲安奈德属于长效糖皮质激素，具有持久的抗炎抗过敏作用，关节内封闭可促进无菌性炎症的吸收，可以起到消炎镇痛、降低毛细血管的通透性，促进血液循环、减轻膝关节肿胀的作用，减轻组织充血水肿、白细胞浸润及吞噬作用，抑制滑膜组织增生肥厚。 玻璃酸钠关节内注射：由滑膜内衬B型滑膜细胞和单核巨噬细胞产生分泌，是一种大分

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