监理表式（A、B表）（最新修改4月26日）

常州西绕城高速公路工程项目

基本表格及用表说明

常州高速公路建设指挥部

二○○九年三月

前 言

常州西绕城高速公路工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《常州西绕城高速公路工程路基、桥涵施工招标文件项目专用本》和《公路工程质量检验评定标准》编制而成。考虑到房建工程要参照建设部门有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按一级监理体系制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与常州西绕城高速公路工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及常州西绕城高速公路工程项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。

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工程监理文书签批程序

表一 报送范围 编号 A—1 A—2 A—3 A—4 A—5 A—6 A—7 A—8 A—9 A—10 A—11 名 称 施工组织设计报审表 开工预付款支付申请表 施工技术方案报审表 施工放样报验单 建筑材料报验单 进场设备报验单 分包申请 分项工程开工申请单 承包人每旬工作计划 中间检验申请单 工程报验单 总监理 工程师 ● ○ 份数 承包人 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 3 4 3 2 2 2 4 2 2 2 2 4 4 5 4 4 4 4 5 4 4 5 5 5 5 4 4 3 备注 业主 ⊙ ● ⊙ ● ● ● ● ○ ● ● ● ● ● ⊙ ● ● ⊙ ● ☆ ☆ ☆ ● ● ● ● ○ ○ A—12—1 一般变更单价申报表 A—12—2 重大变更单价申报表 A—13 A—14 A—15 A—16 A—17 A—18 A—19 A—20 A—21 A—22 A—23 A—24 A—25 A—26 A—27 计日工单价申报表 材料价格调整申报表 工程计量表 计量支付数量汇总表 合同工程月计量申报表 合同外工程月计量申报表 计日工月计量申报表 索赔申报表 复工申请 设计变更报审表（一般变更） 设计变更报审表（重大变更） 事故报告单 重大事故报告单 延长工期申报表 竣工报验单 缺陷责任期终止工程报验单 承包人申报表（通用） ○ ● ● ● ● ○ ● ○ ○ ● ○ ● ● ● ○或● ●或⊙ 说明：1、承包人发出的文件主送总监理工程师

2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认

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工程监理文书签批程序

表二 报送范围 编号 B—1 B—2 B—3 B—4 B—5 B—6 B—7 B—8 B—9 B—10 B—11 B—12 B—13—1 B—13—2 B—14 E—1 E—2 E—3 E—4 E—5 E—6 E—7 E—8 E—9 E—10 E—11 E—12 E—13 E—14 名称 监理工程师通知（通用） 合同外工程通知单 计日工通知单 设计变更通知 工程检验认可书 移交证书 缺陷责任期终止证书 索赔审批表 工程暂时停工指令 复工指令 现场指令 工地指示 一般变更指令 重大变更指令 工程监理报告单 工程进度表 中期月支付证书 付款申请 清单支付月报表 计日工支付报表 工程变更一览表 合同材料价格调整费汇总表 单价变更一览表 合同材料月底到达现场计量表 合同人工及主要设备报表 扣回开工预付款一览表 扣回材料预付款一览表 中间计量表 中间计量支付汇总表 总监理 工程师 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ● ● ○ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 业主 ⊙ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ⊙ ☆ ☆ ⊙ ⊙ ☆ ● ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 承包人 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 份数 3 4 3 3 3 4 4 4 4 4 3 2 4 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 备注 说明：1、承包人发出的文件主送总监理工程师

2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认

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承 包 人 用 表

（编号A）

1、 用表说明

目 录

2、 施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－1 3、 开工预付款支付申请表………………………………………………………………A－2 4、 施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－3 5、 施工放样报验单………………………………………………………………………A－4 6、 建筑材料报验单………………………………………………………………………A－5 7、 进场设备报验单………………………………………………………………………A－6 8、 分包申请………………………………………………………………………………A－7 9、 工程开工申请单………………………………………………………………………A－8 10、承包人每旬工作计划………………………………………………………A－9 11、中间检验申请单………………………………………………………………………A－10 12、工程报验单……………………………………………………………………………A－11 13、一般变更单价申报表……………………………………………………………A－12—1 14、重大变更单价申报表……………………………………………………………A－12—2 15、计日工单价申报表……………………………………………………………………A－13 16、材料价格调整申报表…………………………………………………………………A－14 17、工程计量表……………………………………………………………………………A－15 18、计量支付数量汇总表…………………………………………………………………A－16 19、合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－17 20、合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－18 21、计日工月计量申报表…………………………………………………………………A－19 22、索赔申报表……………………………………………………………………………A－20 23、复工申请………………………………………………………………………………A－21 24、设计变更报审表………………………………………………………………………A－22 25、事故报告单……………………………………………………………………………A－23 26、延长工期申报表………………………………………………………………………A－24 27、竣工报验单……………………………………………………………………………A－25 28、缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A－26 29、承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－27 30、承包人回复单……………………………………………………………………………A－28

承包人用表说明

1、 A－1施工组织设计报审表

按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师报业主代表认可后审批。

2、 A－2开工预付款申请表

此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，总监理工程师审查后报业主代表审批，作为支付凭证。 3、 A－3施工技术方案报审表

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由总监理工程师审批，报备业主代表；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由总监理工程师审查后报业主代表同意后批准。 4、 A－4施工放样报验单

每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报专业监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。 5、 A－5建筑材料报验单

进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由专业监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。 6、 A－6进场设备报验单

某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向专业监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。 7、 A－7分包申请

承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式四份，经总监理工程师审查后报业主代表批准，退一份给承包人

据此执行。

8、 A－8工程开工申请单

承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经总监理工程师审查，报业主代表同意后批准；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由总监理工程师审批，报备总监。 9、 A－9承包人每旬工作计划

承包人必须在每旬第八天下午向总监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由总监理工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。 10、 A－10中间检验申请单

承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报专业监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。专业监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由总监理工程师签发后，报备业主代表，退承包人一份。 11、 A－11工程报验单

承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经专业监理工程师查验后，合格工程由总监签发工程认可书，不合格工程则由总监理工程师签署处理意见。 12、 A－12—1一般变更单价申报表 13、 A－12—1一般变更单价申报表 14、 A－13计日工单价申报表 15、 A－14材料价格调整申报表 16、 A－15工程计量表

承包人在接到总监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验认可书》后，通知专业监理工程师进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。

17、 A－16计量支付数量汇总表

承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报总监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。 18、 A－17合同工程月计量申报表

19、 A－18合同外工程月计量申报表 20、 A－19计日工月计量申报表 21、 A－20索赔申报表

承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，总监理工程师审查后报业主代表批准。索赔包括金额和工期的索赔。 22、 A－21复工申请

本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。 23、 A－22设计变更报审表

本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监审批，并由总监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由总监理工程师审查，业主批准。 24、 A－23事故报告单

在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送《事故报告单》五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。 25、 A－24延长工期申报表

承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送总监理工程师。 26、 A－25竣工报验单

承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，专业监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。 27、 A－26缺陷责任期终止工程报验单

缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经总监理工程师查验合格，报业主同意后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。 28、 A－27承包人申报表（通用）

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承包单位：无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位：江苏润通监理有限公司 编 号

施工组织设计报审表

Ａ－１ 致（总监理工程师） 朱和平先生 ： 现报上常州西绕城高速公路CRC-6标K13+400-K19+300路基填筑 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：１、施工组织计划、ＣＰＭ网络图／条形图 ２、详细施工方法、顺序、时间 ３、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 ４、资金流动计划 ５、项目管理组织设置及人员分工 ６、施工安排和方法总说明 ７、质量控制方法和手段 ８、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： □ 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

开工预付款支付申请表

Ａ－2 致（总监理工程师） ： 我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付开工预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。 附件： １、履约保函 ２、预付款保函 ３、投标书附件 承包人： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 经审核，同意支付开工预付款 元，所余款额在开工后两个月支付付清。 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位：无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位：江苏润通监理有限公司 编 号

施工技术方案报审表

Ａ－3 致（总监理工程师） 朱和平先生 ： 现报上常州西绕城高速公路CRC-6标K13+400-K19+300路基填筑 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日 业主代表： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

施 工 放 样 报 验 单

Ａ－4 致（测量监理工程师） ： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 □ 附件： １、测量及放样资料 ２、导线点、水准点调整情况及一览表 ３、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 □ 承包人： 年 月 日 桩号或位置 查验结果： □ 测量员： 年 月 日 测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 工程或部位名称 放样内容 备 注

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

建 筑 材 料 报 验 单

Ａ－5 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：１、材料出厂质量保证书 ２、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（用在何工程或部位） 本批材料数量 试样来源 承 包 人 的 试 验 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 预计材料进场日期 致（承包人） ： □ 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日 □

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承包单位：无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位：江苏润通监理有限公司 编 号

进 场 设 备 报 验 单

Ａ－6 致（道路、结构监理工程师） 陈国俊先生 ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在常州西绕城高速公路CRC-6标K13+400-K19+300路基填筑工程中使用。 □ 承包人： 年 月 日 设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 致（承包人） ：以上设备，经查验 1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

分 包 申 请

Ａ－7 致（总监理工程师） ： 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。 附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务 2、主要人员经历等资料 承包人： 年 月 日 分包单位名称 项目号 分包工程名称 单 位 合 计 分包工程开工日期： 总监理工程师意见： 同意分包： 不同意分包： 总监理工程师： 年 月 日 分包工程预计竣工日期： 业主代表审批意见： 批准分包： 不准分包： 业主代表： 年 月 日 分包人姓名 数量 单价 分包金额 占合同 价的%

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承包单位：无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位：江苏润通监理有限公司 编 号

工 程 开 工 申 请 单

Ａ－8 致（总监理工程师） 朱和平先生 ： 根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 2009年6月1日 计划竣工日期： 2010年9月30日 本项工程现场负责人姓名： 路柏清、陈孝智 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日 道路、结构工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 试验工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 专业（驻地）监理工程师意见 本项工程可以/不可以开工 签 字： 年 月 日 总监理工程师意见 本项工程可以/不可以开工 签字： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

承包人每旬工作计划

Ａ－9 致（总监理工程师） ： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日 计划施工项目 施工项目说明 桩 号 部 位 检 查 要求监理安排 试 验 测 量 上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 □ 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位 江苏润通监理有限公司 编 号

中间检验申请单

Ａ－10 致（总监理工程师） ： 下列作业已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备 注 承包人： 年 月 日 现场监理意见 附件：检验资料 道路、结构工程师 签字： 试验工程师 签字： 年 月 日 签字： 测量工程师 年 月 日 年 月 日 以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 报 验 单

Ａ－11 致（总监理工程师） ： 按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 查验结果（监理抽检）： 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 附件：查验资料。 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师 ： 年 月 日

注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 常州西绕城高速公路工程项目

承包单位 合同号 监理单位 编 号

一般变更单价申报表

A－12－1 致（总监理工程师） 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。 附件：工程单价计算表、计算依据及说明。 承包人： 年 月 日 承包人 总监理工程师项目号 项目名称 单位 业主核准单价 申报单价 审核单价 总监理工程师： 年 月 日 市高指： 年 月 日 由承包人呈报三份，审定批准后，总监理工程师留一份，业主一份，退承包人一份

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

重大变更单价申报表

A－12－2

致（总监理工程师） 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。 附件：工程单价计算表、计算依据及说明。 承包人： 年 月 日 承包人 总监理工程师 业主 项目号 项目名称 单位 申报单价 审核单价 核准单价 总监理工程师： 年 月 日 市高指： 年 月 日 省交建局： 年 月 日 注：当总监理工程师与承包人意见不一致时，业主议定。 由承包人呈报四份，审定批准后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

计日工单价申报表

Ａ－13

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

材料价格调整申报表

Ａ－14 致（总监理工程师） ： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料 承包人： 年 月 日 序材料进 调价起 材料名称 单位 调价数量 单价调整值 调整总额 号 场时间 讫时间 1 2 3 4 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。 总监理工程师： 年 月 日 业主： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 计 量 表

Ａ－15 支付项目编号 起始桩号 图 号 计量草图及几何尺寸： 计算式： 计量单位 工程数量 项目名称 部 位 质检单编号 承包人工地负责人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日 监理评语

承 包 人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

计量支付数量汇总表

Ａ－16 项目编号 本 页 小 计 合 计 项目名称 凭证号 单位 数 量 单 价 金额（元）

承 包 人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

合同工程月计量申报表

Ａ－17 致（总监理工程师） ： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。 附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。 （注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日 项目号 项目工程内容 合 计 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价 经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

合同外工程月计量申报表

Ａ－18 致（总监理工程师） ： 兹申报本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目预付款的依据。 附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算数据与说明 承包人： 年 月 日 合同外工程名称： 变更指令号： 单价申报表编号： 项目号 项目工程内容 合 计 经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

计日工月计量申报表

Ａ－19

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

Ａ－20 致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。 索赔项目： 申报索赔的详细理由及经过： 证明文件： 索赔金额/工期： □ 承 包 人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 市高指： 年 月 日 省交建局： 年 月 日 索 赔 申 报 表

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

复 工 申 请

Ａ－21 致（总监理工程师） ： 鉴于第 号工程停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 年 月 日 □ 专业监理工程师意见： ? 具备复工条件 ? 不具备复工条件 ? 满足上述意见提出的条件后再报 专业监理工程师： 年 月 日 □ 总监理工程师意见： ? 具备复工条件 ? 不具备复工条件 ? 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日 附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。

江苏省 常州西绕城 高速公路工程项目

承包人 合同号 总监办 编 号

设计变更报审表

A-22 致（总监理工程师） ： 现因（原因） ， 需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为（+、-多少元） 。 附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

事 故 报 告 单

Ａ－23 致（总监理工程师） ： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型： 2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）： 3、事故责任分析：

4、现场补救措施及造成的损失： 5、初步处理意见： 工地负责人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

延 长 工 期 申 报 表

Ａ－24 致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 □ 承包人： 年 月 日 要求延期的原因和理由： 延长工期的计算： 总监理工程师 收到日期 年 月 日 签字： 业主代表 收到日期 年 月 日 签字：

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

竣 工 报 验 单

Ａ－25 致（总监理工程师） ： 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 □ 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日 专业监理工程师 查验意见 □□ 合格 □□ 基本合格，限期完成 缺陷修补及未完工 程 □□ 不合格、改正后再报 签字： 年 月 日 总监理工程师 审查意见 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 业主 审查意见 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 责任内容 完成时间 备 注

常州西绕城高速公路工程项目

承包单位 合同号 监理单位 编 号

缺陷责任期工程终止报验单

Ａ－26 致（总监理工程师） ： 根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 缺陷修补和养护情况简要说明： □ 专业监理工程师查验意见： □合格 □不合格，遵照上述意见改正后再报 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： □ □合格（缺陷责任证明书另发） □ □不合格，遵照上述意见改正后再报 总监理工程师： 年 月 日

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承包单位 合同号 监理单位 编 号

承包人申报表（通用）

Ａ－27 致（总监理工程师） ： 事由： 申报内容： 承包人： 年 月 日 附件： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日

常州西绕城高速公路工程项目

承包单位：无锡路桥集团有限公司 合同号 CRC-6 监理单位：江苏润通监理咨询有限公司 编 号

承包人回复单

A－28 致（监理工程师） 陈国俊先生 ： 根据第 009 号现场指令/工地指示，我部作如下回复： 1、 我部于当晚就通知道路二队对K17+280-K17+380路段停止上土施工作业 并把段面中已上的土方全部清除。 2、已对此段落进行重新施工报验，并得到现场监理确认合格。 3、项目部将加强对道路二队管理力度，加强考核。 请予审查。 承包人： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日

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监 理 工 程 师 用 表

（编号B）

目 录

1、监理用表说明

2、监理工程师通知（通用）…………………………………………………………………B－1 3、合同外工程通知单…………………………………………………………………………B－2 4、计日工通知单………………………………………………………………………………B－3 5、设计变更通知………………………………………………………………………………B－4 6、工程检验认可书……………………………………………………………………………B－5 7、移交证书……………………………………………………………………………………B－6 8、缺陷责任期终止证书………………………………………………………………………B－7 9、索赔审批书…………………………………………………………………………………B－8 10、工程暂时停工指令………………………………………………………………………B－9 11、复工指令…………………………………………………………………………………B－10 12、现场指令…………………………………………………………………………………B－11 13、工地指示…………………………………………………………………………………B－12 14、一般变更指令………………………………………………………………………B－13－1 15、重大变更指令………………………………………………………………………B－13－2 16、工程监理报告单…………………………………………………………………………B－

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