急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的治疗进展

急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的治疗进展

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讲座与综述

文章编号:1005-2208(2004)03-0183-03

急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的治疗进展

虞文魁　李维勤

中图分类号:R6　文献标识码:A

急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指由非静水压原因所导致的肺部一系列病理生理改变继而引起急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS不是孤立、相互分割的疾病,失控过程中的不同阶段(SIRS)→→多器

面投入了大量的人力和物力,[]年代,人们把

,是其根本原

,,。虽然内毒素及细胞因子的单克、糖皮质激素、环氧化酶抑制剂及前列腺素E1等抗炎或抑炎药物在一些动物实验或部分临床研究中被证实有效,但这些针对机体的过度炎症反应的治疗措施在ALI、

ARDS及MODS的治疗作用尚未得到肯定结论,其作用也

),,

ALI或ARDS是MODS在肺部的表现。ALI和ARDS具有

有待于进一步的大规模临床、前瞻、对照研究进行验证。近年来,在应激病人中普遍存在免疫抑制问题,而且其程度同

ARDS、MODS及病人的预后密切相关[2],免疫抑制在推动MODS的病理过程中的作用越来越受到重视。人们尝试用

性质相同的病理生理改变,它们的主要病理特征为肺微血管通透性增高,肺间质和肺泡渗出肺水肿、肺不张和透明膜形成,并伴有肺间质纤维化。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、单核巨噬细胞)介导肺毛细血管通透性增高、肺水肿是

ARDS的病理基础。其病理生理改变以肺顺应性降低、肺

各种免疫增强剂治疗危重病人,虽有有效报道,但其确切疗效、合适的人群以及治疗时机有较大争论。持续血液滤过

(CBP),被认为不仅能维持危重病人的内稳态,同时有效去

容积减少、肺内分流增加及肺动脉高压为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频速和呼吸窘迫,胸部X线显示双肺弥漫性浸润影,常合并其他脏器功能障碍,是急诊和外科危重病人常见的致命并发症之一。对ALI、ARDS的治疗是防治MODS,提高重危病人治愈率的重要组成部分。我们在临床治疗中体会,早期诊断、早期的合理干预是降低此类病人病死率的关键,机械通气是重要的支持和治疗手段,应用合理的机械通气策略,为肺损伤的缓解和恢复创造条件。

1　病因治疗

除血中小、中分子量的有害物质(包括炎性细胞因子如:IL2

1,IL26,IL28,TNF2a,PAF等),并能改善病人的免疫功能(增加单核细胞HLA2DR的表达),对ALI、ARDS的治疗有

一定疗效。目前大多数学者特别推崇高容量血液滤过,增加治疗剂量可大大提高炎性介质的清除率,我们的动物和临床实验结果也支持这一观点。

2　机械通气

机械通气是当前ALI、ARDS病人主要的治疗手段,其根本目的是保证全身氧输送,改善组织细胞缺氧。目前有越来越多的证据表明,传统的机械通气能引起和加重肺部的损伤[3]。多年来,人们努力寻找一种相对安全的通气模式,以避免有创通气,减少肺内高压,避免高的吸入氧浓度以及尽可能小的影响循环系统等为目的。近年来,ALI、

ARDS的机械通气有了长足进步,并系统地提出机械通气

原发病是影响ALI、ARDS预后和转归的关键,在

ARDS病人仅13%死于严重的低氧血症,及时去除或控制

致病因素是ALI、ARDS治疗的最关键环节。主要包括充分的引流感染灶、有效的清创和合理使用抗生素。ALI、

ARDS作为机体免疫炎症反应的后果,失控的免疫炎症反

应是其根本原因,如能合理的调控免疫炎症反应,将为提高

ALI、ARDS的治愈率带来新的突破。多年来虽然在这些方

治疗的新策略,主要包括以下内容。

2.1　无创通气(non2invasionventilation,NIV)　NIV能避

免气管插管及其相关的并发症,不过目前尚无有关NIV治

作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所

(210002)

E2mail:yudrnj@

疗ALI、ARDS的大宗随机、对照研究来证明其疗效。NIV常用于治疗由慢性阻塞性肺炎或神经肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭,并取得了良好疗效。关于NIV治疗ALI、ARDS

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184 病人的研究资料相对较少,且有不同结果。有研究表明,

NIV治疗能降低气管插管率和严重并发症的发生率,缩短

长的肺泡,而外源性PEEP有助于时间常数短的肺泡趋于稳定,在ARDS病人肺单位以时间常数短的肺泡为主;

PEEPi使气道内压力升高,增加呼吸负荷;而且PEEPi难以

机械通气时间,减少ICU内的停留时间和病死率[4]。但

Wyscoki等在41例无慢阻肺疾病的急性低氧血症中并没

监测和调节,因此临床多采用外源性PEEP治疗ARDS。且进行反比通气时常需使用大量镇静剂和神经肌肉阻断剂,它是一种处理ARDS和顽固性低氧血症的工具,但没有资料显示反比通气可提高生存率[5]。

长时间的吸入高浓度氧(体积分数>60%)可诱发肺损伤,以往的研究表明主要与高氧释放的大量氧自由基损伤肺实质有关;另外高浓度氧的吸入还可以导致去氮性肺不张。吸入氧体积分数应避免高于60%,血症,可吸纯氧,但不宜超过24h,[],,其优点有:吸气期的气,改善肺内分流增加及通气/血流比例失调;吸气期气道压恒定,使肺泡内压不会超过预设压力水平,降低气压伤发生的危险;气道平均压力较恒流高,有助于肺泡复张,改善氧合;减速气流与生理气流类似,病人耐受好人机对抗少。压力预设通气的主要缺点是潮气量不稳定,受预设压力、气道阻力、肺顺应性及病人吸气量的影响,在临床应用时要引起注意。容量支持(VS)是PSV的改进模式,通过自动调节PSV支持水平,使潮气量保持恒定,有较好的应用前景。在选择呼吸机模式时,采用保留部分自主呼吸通气模式是ARDS呼吸支持的趋势。目前认为BI2

PAP模式是实施低潮气量通气的最佳模式之一。2.3　肺复张策略(recruitmentmaneuver,RM)　在实施肺

有发现NIV治疗对病人有利。影响NIV应用的主要原因是由它引起的血流动力学不稳定、心律失常、呼吸控制欠稳定、误吸、排痰困难、消化道出血和病人难以耐受等。NIV的主要并发症为局部皮肤坏死、腹胀、结膜炎、气胸等。目前认为,NIV治疗应该在ALI的早期应用,从而尽可能的避免有创性机械通气[5]。

2.2　肺保护性通气策略　肺容积减少是ARDS的最重要

病理生理改变,ARDS病人的肺实际上是“小肺”或“婴儿肺”。应用常规潮气量行机械通气将引起肺泡过度膨胀和肺损伤,小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)是重要的肺保护性通气措施之一。ALI、ARDS的作用上仍有些争议,6]H可引起心肌收缩力下降,,易引起心室纤颤;外周血管对心血管活性药物敏感性下降;支气管对解痉药物的敏感性降低等。一般认为,当潮气量为4～7mL/kg时,Pa2

CO2增高到40～80mmHg(1mmHg=01133kPa),pH不低于7120,对机体没有不利影响[6]。PHC能降低ARDS病人的

吸气末平台压,避免肺泡过度膨胀,但主要适用于重度

ARDS者,对于轻中度ARDS病人,并非需要严格实施PHC。另外在颅脑外伤、脑水肿、严重心律失常、上消化道

出血、肾功能不全和意识障碍的病人使用PHC时要谨慎。

尽管PHC能够明显降低间质气肿和气胸的发生率,但并不能完全预防呼吸机相关的肺损伤,单纯应用PHC甚至可加重生物性肺损伤。呼吸末大量塌陷的肺泡在吸气初突然开放产生的剪切力损伤,是其主要原因。有鉴于此,需要应用呼气终正压(PEEP)防止肺泡塌陷,使更多的肺泡维持在开放状态。适度的PEEP非但不会增加气压伤危险,还可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力,保护ARDS的肺免受呼吸机相关的肺损伤,同时增加功能残气量,改善通气/血流比例,从而改善低氧血症[7]。最佳PEEP的选择方法主要有氧输送法和肺压力2容积曲线法等。目前研究表明,以静态肺压力2容积曲线±2cmH2O(1cmH2O=

01098kPa)为最佳PEEP,能显著改善低氧血症[8]。

保护性通气策略同时,采取有效措施促进塌陷的肺泡复张是非常必要的。应用PEEP来保持残留肺的功能,阻止或尽可能减少肺不张已被广泛接受,但仅靠PEEP无法达到足够的压力使已经塌陷的肺泡复张。RM作为一种促使萎缩肺泡复张的方法,与肺保护性通气策略联合应用,可明显改善ARDS肺的顺应性,改善组织氧合,对ARDS治疗具有重要意义[10]。主要包括以下手段:(1)叹息(sigh):即在小潮气量通气模式中,间隙增加潮气量的同时,加上吸气屏气和呼气屏气,使病变程度不一的肺泡间气体得到均匀分布,顺应性差的肺泡区域也能复张,增加肺容量。(2)逐步增加平均气道压,在进行肺复张的过程中,可以逐步增加平均气道压来复张肺。前两种方法的临床疗效颇受质疑。(3)持续性肺充气(sustainedinflation,SI)即在小潮气量通气时或高频通气时,给予足够的压力(30～45cmH2O),并持续20～120s,使塌陷的肺充分开放,并使病变程度不一的肺泡达到平衡,此后再调整到常规通气模式。临床研究表明[5],SI不会加重呼吸机相关的肺损伤,而且可能有一定的预防

MODS的作用。在SI的屏气过程中,特别是屏气时间较长

对于ARDS病人,采用反比通气,有助于传导气道与肺泡之间气体的均匀分布;延长气体交换时间;升高平均肺泡压力,改善通气/血流比值,纠正低氧血症;降低气道值峰压,减少气压伤的可能性;形成内源性PEEP(PEEPi),有助于时间常数长的肺泡保持复张状态,改善通气/血流比值。研究表明,反比通气起效要在数小时后,疗效最好的是ALI早期肺单位仍有一定代偿能力时[9]。但反比通气导致的

PEEPi与外源性PEEP不同,PEEPi有助于稳定时间常数

时可出现血压一过性降低和血氧轻度降低,但屏气结束后多可恢复。目前认为在ARDS早期SI的效果较好,但后期

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疗效欠佳。

2.4　ARDS机械通气的辅助方法　多年来,一些能使PaO2升高而又不引起肺进一步损害的新改进方法尚在探

3　其他治疗

机体作为一个整体,肺功能与其它脏器功能互为因果,

ALI或ARDS不过是MODS在肺部的表现,肺功能的恶化

索之中。主要包括以下方法:(1)俯卧位通气。近20年来,很多报道均证实俯卧位通气能改善ARDS病人的氧合,作为一种辅助治疗的措施,越来越受到关注。但到目前为止其疗效尚缺乏大规模随机对照的临床研究结果来证实。俯卧位通气的机制尚不明确,可能从仰卧位到俯卧位通气,有利于背部肺泡的复张,同时减少心脏和纵隔对肺的压迫,改善通气/血流比值和低氧血症。(2)部分液体通气。部分液体通气指预先将相当于潮气量的全氟溴辛烷(perflaorocytl

bromide)经气管注入肺,然后进行正压通气。全氟溴辛烷

可诱发或加重其它器官发生功能障碍、甚至衰竭,而肺外器官功能的衰竭反过来又可加重ARDS。而且近年来早期有力的呼吸支持使病人较少死于低氧血症,而主要死因是

MODS。因而,循环功能、肾功能、肝功能等器官功能的支

持是ALI、ARDS治疗不容忽视的重要环节。液体的管理是ARDS治疗的重要部分,目前对ARDS病人应严格限制液体输入已经形成共识。我们认为在严格限制液体的同时,维持足够的心排量是其重要前提,“二次打,应尽早参考文献

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(2003-12-19收稿)

注入肺内后可显著增加通气时氧的摄取和二氧化碳的排出,促进肺泡复张,改善通气血流失调,纠正低氧血症,一度成为重度ARDS的治疗手段之一。但近年来,质疑,]。(3)化氮(NO)吸入。NO在显著影响,但,特别在应用的第1[5]:选择性扩张肺血管、降低肺动脉压力,减轻肺水肿;增强肺泡的非特异性免疫功能,同时抑制血小板聚集、白细胞粘附以及可能的抗炎效应;NO进入通气较好的肺泡后,促进肺泡周围毛细血管的扩张,促进血液由通气不良的肺泡向通气较好的肺泡转移,从而改善通气/血流比值,降低肺内分流。而且NO与血管内血红蛋白反应形成高铁血红蛋白时迅速灭活,因而可以避免体循环血管扩张。NO应用的潜在危险是高铁血红蛋白症以及二氧化氮和过氧化氮的产生。(4)补充外源性肺泡表面活性物质。目前临床使用的是化学合成的KL4肽的表面活性物质。近年来临床表面活性物质治疗的研究未取得满意结果,对病人血流动力学、氧合、机械通气时间、ICU治疗时间及病死率的影响均无显著差异。

Wiswell等通过纤维支气管镜用稀释的KL4肽“清洗”肺取

得了一定疗效。尽管表面活性物质对ALI、ARDS的治疗有积极作用,但尚存在一些问题,如过敏反应,来源困难及应用不便,包括最佳使用剂量、给药方式与治疗时机等难题。(5)气管内吹气(TGT)。所谓TGT是指将一导管插入气管远端,在呼气时吹入新鲜气体,以稀释解剖死腔近端的

CO2,以便在低潮气量情况下增加CO2的排出,避免PHC过

高的高碳酸血症。目前主要用于PHC的辅助治疗。(6)体外膜氧合加CO2清除(ECCO2R)。ECCO2R最吸引人之处在于通过肺外气体交换以提供O2排出CO2,让受损的肺充分休息和修复愈合。目前常用的装置由体外膜氧合(EC2

MO)、体外膜氧合加CO2清除(ECCO2R)以及腔静脉氧合(IVOX)。用于肺损伤的防治已取得一定成果,尤其新生儿

和小儿呼衰的存活率明显提高。但因技术设备复杂、价格昂贵、创伤较大等,应用受到限制。

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