耳鼻咽喉部检查手术方式及风险知情同意书(DOC)

鼻部检查（手术）方式及风险知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名 性别 年龄 科室 床号

一、病情、诊断和检查（治疗）方案

本人因 等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查．并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为： 为了进一步明确诊断或者排除其他情况，口 为了治疗疾病医师已经将目前比较好的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：

二、拟施检查（手术）方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，但检查（手术）中和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。

2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命。

3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。

4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染） 。

5. 颅内并发症：脑水肿、脑积水、颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外。

6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿。

7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。 8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。

9. 嗅觉障碍。 10. 继发性萎缩性鼻炎。 11. 鼻梁塌陷。

12. 视觉障碍、复视、眼球移位。 13. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。 14. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。 15. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。 16. 诱发原有疾病恶发。

17. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。 18. 再次检查/手术。

19. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。 20. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。 21. 检查仍有误诊、漏诊的可能。

22. 除上述情况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

医师向我交待的检查/手术风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

三、检查/手术中紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑

本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口 同意 口 不同意 授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施检查/手术

我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示 口 同意 口 不同意 做此检查/手术。

患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应注明）：

患者家属(配偶／法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名：

(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)

年 月 日

告知医师签名：

年 月 日

耳部检查（手术）方式及风险知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名 性别 年龄 科室 床号

一、病情、诊断和检查（治疗）方案

本人因 等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查．并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为： 口 为了进一步明确诊断或者排除其他情况，口 为了治疗疾病医师已经将目前比较好的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：

二、拟施检查（手术）方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，但检查（手术）中和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。 2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。

4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如面部神经损伤（致面瘫）、鼓膜损伤、颞颌关节损伤、颈静脉球损伤、迷路损伤（致迷路瘘）、内耳损伤（致感音神经性耳聋、耳鸣）、侧瘘损伤、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、耳内脑－脑膜膨出、颅内感染）、损伤听神经、脑干损伤 。

5. 颅内并发症：脑水肿、脑积水、颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外。

6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。 7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。

8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。 9. 鼓膜再穿孔、愈合不良。 10. 继发性胆脂瘤，胆脂瘤复发。 11. 重建的听骨链中断或粘连。 12. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。 13. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。 14. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。 15. 诱发原有疾病恶发。

16. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。 17. 再次检查/手术。

18. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。 19. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。 20. 检查仍有误诊、漏诊的可能。

21. 除上述情况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

医师向我交待的检查/手术风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

三、检查/手术中紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑

本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口 同意 口 不同意 授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施检查/手术

我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示 口 同意 口 不同意 做此检查/手术。

患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应注明）：

患者家属(配偶／法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名：

(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)

年 月 日

告知医师签名：

年 月 日

咽部检查（手术）方式及风险知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名 性别 年龄 科室 床号

一、病情、诊断和检查（治疗）方案

本人因 等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查．并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为： 口 为了进一步明确诊断或者排除其他情况，口 为了治疗疾病医师已经将目前比较好的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：

二、拟施检查（手术）方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，但检查（手术）中和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。 2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。

4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如腭舌弓、腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等 。 5. 颅神经损伤。

6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。 7. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。 8. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。

9. 颅内并发症（颅神经麻痹、脑膜炎、脑脓肿、气脑）及脑血管意外。 10. 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡。

11. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。 12. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。 13. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。 14. 诱发原有疾病恶发。

15. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。 16. 再次检查/手术。

17. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。 18. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。 19. 检查仍有误诊、漏诊的可能。

20. 除上述情况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

医师向我交待的检查/手术风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

三、检查/手术中紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口 同意 口 不同意 授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施检查/手术

我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的

内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示 口 同意 口 不同意 做此检查/手术。

患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应注明）：

患者家属(配偶／法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名：

(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)

年 月 日

告知医师签名：

年 月 日

喉部检查（手术）方式及风险知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名 性别 年龄 科室 床号

一、病情、诊断和检查（治疗）方案

本人因 等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查．并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为： 口 为了进一步明确诊断或者排除其他情况，口 为了治疗疾病医师已经将目前比较好的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：

二、拟施检查（手术）方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该检查方案之前，医师已经将检查（手术）的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，但检查（手术）中和检查（手术）后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。 2. 检查（手术）中、检查（手术）后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3. 术中因解剖位置及关系变异变更手术。

4. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如声带损伤（致声音嘶哑）、食管损伤、迷走神经损伤、颈动脉破裂 。 5. 气管套管脱出、拔管困难。

6. 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、食管气管瘘管、咽瘘及其他瘘管及窦道形成。 7. 皮下气肿、纵隔气肿。

8. 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等。

9. 心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。

10. 喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）。 11. 环杓关节脱位。

12. 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡。 13. 病灶切除不全，或肿瘤残体存留。 14. 脑并发症：脑血管意外，癫痫。 15. 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。 16. 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。 17. 诱发原有疾病恶发。

18. 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。 19. 再次检查/手术。

20. 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术。 21. 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。 22. 检查仍有误诊、漏诊的可能。

23. 除上述情况外，本例检查/手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

医师向我交待的检查/手术风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

三、检查/手术中紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑

本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口 同意 口 不同意 授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施检查/手术

我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示 口 同意 口 不同意 做此检查/手术。

患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是，可以空缺，但医师应注明）：

患者家属(配偶／法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名：

(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)

年 月 日

告知医师签名：

年 月 日

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