grace评分与timi评分

实用医学杂志年第卷第期1761

非ST段抬高急性冠脉综合征患者GRACE和

TIMI危险评分与冠状动脉病变的关系

郭华

摘

要

钟勇江时森宫剑滨王立军彭勇平

目的：探讨非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评

分和心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分与冠状动脉病变的关系，评价GRACE和TIMI危险评分对NSTE-

ACS患者冠状动脉病变预测的价值。方法：收集2005年1月至2007年4月住院的NSTE-ACS患者共1082例，以相关临床预测变量对其分别进行GRACE和TIMI危险评分，以及行冠状动脉造影，分析不同危险分层系统中患者冠状动脉病变的特点，及GRACE和TIMI危险评分与冠脉病变之间的关系。结果：随着GRACE和TIMI危险评分分值的增加，NSTE-ACS患者冠状动脉狭窄的支数及狭窄的程度呈增加的趋势。结论：GRACE和TIMI危险评分对NSTE-ACS患者冠状动脉病变支数、狭窄严重程度有一定的预测价值。

关键词冠状动脉疾病；GRACE积分；TIMI危险积分；冠状动脉造影TherelationshipbetweenGRACE，TIMIriskscoreandpathologicalchangesincoronaryarteryinpatientswithnon-STsegmentelevationacutecoronarysyndromeGUOHua*，ZHONGYong，JIANGShi-sen，GONGJian-bin，WANGLi-jun，PENGYong-ping．*DepartmentofCardiology，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Nanjing21002，China

Correspondingauthor：JIANGShi-senE-mail：jss＠163．com

【Abstract】ObjectiveToresearchtherelationshipbetweenGRACE，TIMIriskscoreandpathologicalchangesincoronaryarteryinpatientswithnon-STsegmentelerationacutecoronarysyndrome（NSTE-ACS）andtoassessthepredictivevalueofGRACEandTIMIriskscoreforpathologicalchangesinNSTE-ACS．Methods1082patientswithNSTE-ACSwereevaluatedbyGRACEandTIMIriskscore，andreceivedcoronaryangiographyfromJan2005toApr2007．CharacteristicsofpathologicalchangesincoronaryarteryandtheirrelationshipwithGRACEandTIMIriskscorewereanalyzed．ResultAsthescoresofGRACEandTIMIriskscoreincreased，theseverityofcoronarystenosisandnumbersofpathologicalarterywereincreased．ConclusionTherearecertainvaluesofGRACEandTIMIriskscoreforpredictingthenumbersofpathologicalarteryandtheseverityofcoronarystenosisinpatientswithNSTE-ACS．

【Keywords】Coronarydisease；GRACEriskscore；TIMIriskscore；Coronaryangiography

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是由于冠状动脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂引发冠脉内血栓形成，使血管腔部分或完全堵塞所产生的一组急性心肌缺血综合征。它包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTE-AMI），具有发病急、病情变化快及病死率高的特点。它是临床表现、危险层次及临床预后差别较大的一组疾病群，为了选择最佳的治疗方案与判断预后，国际上研究了很多关于NSTE-ACS危险评分系统，其中全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分和心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分是临床上应用较多的两种评分系统。但目前关于GRACE和TIMI危险评分对冠状动脉病变严重性预测的研究较少。本研究旨在对两者与冠脉病变的

基金项目：全军“十五”卫生科研基金资助项目（编号：01MB022）作者单位：210002通信作者：江时森

南京军区南京总医院干部心内科（郭华），干

部保健科（钟勇），心内科（江时森，宫剑滨，王立军，彭勇平）

E-mail：jss＠163．com

关系进行探讨。1对象与方法

1．1对象2005年1月至2007年4月在南京军区南京总医院心脏内科住院的NSTE-ACS患者1082例，男745例，女337例，平均年龄（70．5±6．7）岁。入选标准：胸痛并伴有心电图ST段压低或T波倒置，或心肌损伤标志物［肌钙蛋白I或肌酸激酶－同工酶（CK-MB）］升高，或既往有明确的冠心病史（既往有心肌梗死，冠状动脉造影主要血管中有一支管腔狭窄＞50％或曾行经皮冠状动脉介入干预或冠状动脉旁路移植术）而拟诊NSTE-ACS患者（包括UA及NSTE-AMI），持续性ST段抬高的急性心肌梗死或系其他原因所致的胸痛或有感染性疾病者均除外。1．2GRACE和TIMI危险评分方法1．2．1GRACE危险评分［1］见表1。

1．2．2TIMI危险评分［2］以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄≥65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥50％；（4）

1762

表1

Killip分级

ⅠⅡⅢⅣ

得分

收缩压（mmHg）得分

心率（次／min）

实用医学杂志年第卷第期

GRACE危险评分系统

得分

年龄（岁）

得分

CK（mg／dL）0～0．390．4～0．790．8～1．191．2～1．591．6～1．992．0～3．99＞4．0

得分危险因素入院前心脏停搏

得分

0203959

＜8080～90100～119120～139140～159160～199≥200

5853433424100

＜5050～6970～8990～109110～149150～199≥200

03915243846

＜3030～3940～4950～5960～6970～7980～89≥90

082541587591100

14710132128

392814

ST段下移心肌酶升高

注：根据患者的危险因素进行评分，最后将各积分加和

就诊时心电图ST段移位；（5）最近24h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。

收集整理患者的危险因素，并按照GRACE、TIMI危险评分系统分别积分并加和，再根据各患者总积分将其分为低、中、高危患者（TIMI：0～2分低危，3～4分中危，5～7分高危。GRACE：＜85分低危，85～133分中危，＞133分高危）。

1．3冠状动脉造影方法及结果判断按美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／AHA）冠状动脉造影指南，采用Judkins法取7个体位造影，左冠状动脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位，右冠状动脉采用左前斜、右前斜、头倾位。采用目测直径判断冠状动脉狭窄处管径比狭窄段近心端的正常冠状动脉管径减少了百分之几。3条心外膜下冠状动脉及其大分支任何一段直径狭窄≥50％判断为冠脉造影阳性。按狭窄所在的血管名称分为左主干狭窄、左前降支狭窄、左回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄。按狭窄所累及的血管支数分为单支血管病变、二支血管病变和三支血管病变，单纯左主干病变算为二支血管病变。病变程度分为轻度狭窄（50％～75％）、中度狭窄

表2

1支血管病变

高危中危低危合计

（76％～89％）、重度狭窄（90％～99％）、完全闭塞（100％）。

1．4统计学处理正态资料中计数资料用卡方检验。非正态资料用中数和四分位间距描述，组间比较用秩和检验。所有统计学处理应用SPSS10．0软件包。2结果

2．1冠状动脉造影结果1082例患者入院后都予以冠状动脉造影检查，882例患者确诊为冠状动脉硬化性心脏病，200例患者造影阴性，排除冠心病可能，其中有744例患者须行冠状动脉血运重建，138例患者予以药物保守治疗。

2．2GRACE和TIMI危险评分系统与冠脉造影结果对比见表2、3。在与冠脉造影结果的对比中发现，在冠脉病变数目和冠脉病变程度中，GRACE和TIMI危险评分中的高危、中危、低危患者之间差异有统计学意义（P＜0．05）。冠脉阴性主要集中在低危患者，而且低危患者以单支病变和轻度狭窄为主，高危患者以三支病变和中重度狭窄为主，可见随着危险评分分值的增加，患者冠脉阴性率、单支病变和轻度狭窄的发生率降低，而三支病变和重度狭窄的发生率呈升高趋势。

例（％）

重度狭窄或完全闭塞

阴性

GRACE危险评分与冠脉造影结果对比

3支血管病变115（37．33）90（27．61）82（17．98）284

轻度狭窄

中度狭窄

2支血管病变96（32．00）88（26．99）88（19．30）272

74（24．67）100（30．67）152（33．33）326

26（7．83）36（10．78）76（16．67）138

84（25．30）94（28．13）72（17．31）250

204（68．00）156（46．71）134（32．21）514

1848134200

表3

1支血管病变

高危中危低危合计

TIMI危险评分与冠脉造影结果对比

3支血管病变138（43．03）132（22．64）14（7．22）284

轻度狭窄

中度狭窄

重度狭窄或完全闭塞

例（％）

阴性

2支血管病变94（29．38）154（26．23）24（13．79）272

78（24．15）208（35．62）40（22．99）326

42（12．79）80（12．91）56（28．87）138

70（21．28）162（26．21）18（9．27）250

204（61．83）266（46．34）24（12．37）494

149096200

2．3

GRACE和TIMI危险评分系统对比结果在本研究中全部疑诊为NSTE-ACS患者中，GRACE危险

评分中中高危患者预测其须行血运重建的特异度为72．3％，敏感度为55．91％，TIMI危险评分的特异度为76．16％，敏感度为40．12％。与TIMI危险评分相比，GRACE系统种的中高危患者在特异度上差异无显著

实用医学杂志年第卷第期1763

性（P＞0．05），但敏感度GRACE系统优于与TIMI系统（P＜0．05）。3讨论

随着社会老龄化越来越严重，冠心病的危害也进一步凸现，近年来对冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）的发病机制研究，发现血小板和凝血系统、炎症反应、脂质代谢、斑块动力学之间的相互联系、相互作用是ACS发病的核心，故ACS共同的治疗环节应包括预防斑块破裂、预防血小板聚集和血栓扩展等方面。基于上述的认识，人们提出了ACS的新概念，并提出新的ACS分型，对其早期危险分层，及早采取相应防治的措施，对防止、减少并发症及改善预后均具有重要的临床意义。

自Framingham心脏研究［3］所提出冠心病危险分层以来，有关于冠心病的各个危险评分系统迅速发现［4－5］。而GRACE和TIMI危险评分系统是近年发布且比较有代表性的两个评分系统，它们都是基于大规模临床试验，通过长期随访患者群，根据各种重要事件的发生率（死亡、心肌梗死、血管重建等），得到大规模的临床数据，通过多元Logistic回归分析，筛选出几个独立的临床预测变量，以其分值之和将其分为不同危险等级的患者，进而对患者做出预后评价，指导治疗。

GRACE和TIMI危险评分将患者分为低、中、高三个危险程度，危险程度越高，患者发生重大心血管事件的可能性越大［6］。本研究对1082例NSTE-ACS患者进行入院时GRACE和TIMI危险评分分组，并与其后的冠状动脉造影情况进行对比分析。冠脉阴性主要集中在低危患者，而且低危患者以单支病变和轻度狭窄为主，高危患者以三支病变和中重度狭窄为主。这一现象似乎也解释了这两种危险评分对患者危险分层及预后作用的原因。但是在研究中仍有与冠脉造影结果偏差的现象，例如在低危患者中仍存在冠脉多支病变、重度狭窄甚至冠脉完全闭塞的情况；高危患者中有冠脉造影结果阴性的情况，并且占有一定的比例。这提示临床医生不能完全依照各危险评分对患者进行诊断治疗［7］。

在GRACE和TIMI危险评分系统的对比中出现的GRACE系统优于TIMI系统情况，笔者认为这与各评分系统在制定过程中危险因素的选择和统计学细化处理有关。与TIMI系统相比，GRACE系统在危险因素和各危险因素分级定量上更加细化，增加了心功能、血压、心率等危险因素，把因素分级定量，并给出具体数值，没有把各危险因素笼统的都计为1或0。这样使评分系统更加科学、合理。但是TIMI有其方便、实用、易在临床开展等特点。

在这两个系统中笔者发现它并没有涉及到性别、射血分数、家族史等冠心病危险因素，这也反映了目前各个危险评分系统都存在的危险因素涉及不全的

现象。近年在危险因素的研究中进一步肯定了肌钙蛋白［8］的重要性，证实肌钙蛋白较CK及CK-MB具有更高的敏感性和特异性，而且一些新的危险因素也在不断涌现，如一些炎症因子（C－反应蛋白［9］、IL-6［10］）、白细胞计数［11］、脂蛋白（a）、血清胆红素水平等，正逐步作为临床正确评价和治疗心绞痛的重要依据。目前随着医疗科学技术的发现，更加先进的检查仪器在临床中的应用也越来越广泛，如西门子公司研制的双源CT（DSCT）可在无创情况下清楚地显示冠脉情况［12］，为医生提供更加准确的诊疗资料。

4

［1］

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（收稿：2008－09－24

编辑：袁宁）

［J］．

医学研究生报，2007，154

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/vgbe.html