保险案例库

一、人身保险案例

1、某企业于2001年9月28日为全体职工投保了团体人身意外伤害险，保险公司当即签发了保险单并收取了保险费，但在保险单上列明，保险期限自同年10月1日起到第二年9月31日止。投保后两天即9月30日，该企业一职工工余时间去海上钓鱼，不慎坠崖身亡。保险公司负不负保险责任？为什么？ 案例分析

不负赔付保险金责任。保险人仅对保险期限内发生的保险事故承担赔偿或给付保险金义务，因保险责任尚未开始（或保险合同尚未生效）。

2、田某为其妻子钱某投保了一份人寿保险，保险金额为10万元，田某为受益人。半年后田某与妻子离婚，离婚次日钱某意外死亡，死亡前未变更受益人。对保险公司给付的10万元保险金，钱某的父母提出，田某已与钱某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？ 案例分析

错误。①人身保险合同订立时要求投保人必须具有投保利益，而发生保险事故时，或发生保险事故给付时，则不追究具有保险利益。原因在于人身保险的保险标的是人的生命和身体，同时人寿保险具有储蓄性。②保险金应为受益人田某。

3、丁某于2000年以妻子为被保险人投保人寿保险，每年按期交付保费。夫妻双方于2002年离婚。此后，丁某继续交付保费。2005年，被保险人因保险事故死亡。试问丁某作为受益人能否向保险公司请求保险金给付？ 案例分析

丁某可以向保险公司请求保险金给付。因为人身保险的保险利益只要求在保险合同订立时存在，而不要求在保险事故发生时存在。在本案例中，丁某于2000年投保时，与被保险人（其妻子）存在保险利益关系，虽然在被保险人因保险事故死亡时已不存在保险利益（已离婚），但不影响其获得保险金给付。

4、王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。试问保险公司应如何处理？ 答案： 案例分析

根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿作为遗产领取。

5、1996年2月30日，某中外合资石化公司向某保险公司投保平安福寿险。徐女士是该公司的职工，受益人为徐女士的丈夫。1998年5月1日晚上，徐女士与丈夫发生争吵，最后被丈夫扼死。徐女士新婚不久，无子女，父母均健在。第二天，犯罪嫌疑人自首。试问徐女士的继承人能否领取保险金及如何分配？ 案例分析

按照新保险法的规定：在受益人故意造成被保险人死亡伤残或者疾病时，实施非法行为的受益人丧失受益权，但保险人不因此免除保险责任，被保险人的利益仍然受到保护。因此在本案中，徐女士的丈夫作为受益人故意杀害被保险人，保险公司不承担向其给付保险金的保险责任，徐女士的丈夫丧失受益权。同时，保险公司应向被保险人的继承人，也就是被保险人的父母给付保险金。

6、王某投保人身意外伤害险，保险金额10万元。他在保险期内不幸遭受三次意外事故：第一次事故中，造成他一目失明，保险公司按合同约定支付保险金5万元；第二次事故中，他被折断一指，保险公司又按合同约定支付保险金1万元；第三次事故中，他丧失左腿。试问保险人应如何履行给付责任？ 案例分析

被保险人王某在第三次事故中丧失左腿。如无前面两次事故则保险公司应支付

保险金5万元。但在本案中，保险人总共已支付保险金6万元，而保险金额为10万元。根据“无论一次还是多次赔偿或给付保险金，只要保险人历次赔偿或给付的保险金总数达到保险合同约定的保险金额时，并且保险期限尚未届满，保险合同均终止。”的原则，保险人在第三次事故发生后只要支付保险金4万元保险合同就终止。因此，保险人只给付4万元保险金，而且保险合同终止。

7、2003年5月7日，原告李思佳的母亲所在单位宜昌市职业教育中心在被告处为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了保险费。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交通事故，致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司（泰康人寿保险公司）购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。因此，事故发生后，原告持医疗费发票原件等相关资料到该公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元－免赔额50元）。之后，原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处索赔，被告不予理赔。 案例分析

本案争议的焦点为李思佳购买的意外伤害医疗保险是财产保险，还是人身保险？《中华人民共和国保险法》第五十二条规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款的规定，意外伤害保险划分在人身保险之中，属人身保险业务的范畴。本案李思佳要求保险公司理赔其意外伤害住院的医疗费，人寿保险西陵支公司以李思佳意外伤害医疗保险属财产保险为由拒绝无法律依据。由于人身保险的保险标的是人的生命或身体，人的生命是无价的，不能用金钱来衡量。因此人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额，也决定人身保险可以重复投保，保险人应按不同的保险合同分别给付保险金，不适用损失填补原则。被告以原告未提供医疗费票据原件而不予理赔之理由不能成立。

8、某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部大货车（后经交警裁定：大货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事项保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。问保险公司应如何赔付？ （1）核定车祸属意外事故；

（2）核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元；

（3）核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金；

（4）核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。 案例分析

张强和王成两人由单位购买了同一保险公司的同一种保险，都在同一次车祸中丧生，而保险公司要做出不同给付。两人投保的人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受外来的、突然发生的、非本意的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险人按照保险合同的规定给付保险金的保险。张强与王成遭遇的不幸看似相同，而在遭遇人身意外方面的程度和实质都不同。对此判断依据的是保险理赔的一项基本原则——近因原则。近因是引起保险标的损失的直接的、有效的、起决定作用的因素。近因原则是指在处理赔案时，赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的损失的近因必须属于保险责任，若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围内的事故，则保险人承担赔偿责任；反之，若造成保险标的损失的近因属于免除，则保险人不负赔付责任。由此分析：张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，且满足意外事故构成的“外来的、非本意的、突然发生的”三要素，属于意外伤害保险的赔偿范围，保险公司应给付意外伤害死亡保险金10万元。而王成死亡的近因是心肌梗塞，心肌

梗塞不满足意外事故构成三要素之一——“外来的”，其满足的是疾病风险的三要素——“内在原因引起的、偶然原因引起的、非先天原因引起的”，不在意外伤害保险的赔偿范围，因而保险公司无赔偿责任。

9、某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 案例分析

意外伤害是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常。被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时。即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而立医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生的悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质

的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

10、甲的妻子乙是某公司的一名普通员工。1998年2月，该公司以乙为被保险人，向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，并以本公司为受益人。保险金额达人民币5万元。1999年7月，乙乘公司汽车出差，途中因车祸身亡。甲和该公司为保险金发生了争议，并诉至法院。

该公司认为：自己是保险合同中的受益人，理应得到保险赔偿。而甲则认为：个人人身意外伤害保险的受益人，只能是被保险人的近亲属，而不应该是单位法人或其它无关的人。

最后，法院判决5万元保险金归该公司所有。 案例分析

《保险法》第52条第1款规定：“在人身保险合同中，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。” 若仅仅根据这一规定，甲的诉讼主张完全可以成立。但《保险法》第52条第2款又规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”《保险法》第21条第3款也规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。” 依据这些规定，作为投保人的公司完全可以成为受益人。

由于本案中保险金的给付又是以死亡为条件的，《保险法》第55条第1款对此又作出了特别的规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”；《保险法》第60条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。”法院在审理过程中查明，在签订“团体人身意外伤害保险”合同时，被保险人乙对于公司为保险金受益人始终没有异议，而且保单上有乙的亲笔签名。据此，

法院的判决完全是正确的。而作为被保险人的配偶，如果对投保人把自己（指投保人）作为受益人有意见，应该在合同订立前或合同订立时就提出。

二、汽车保险案例

1、赵某1999年8月8日购买一辆汽车，购买价格24万元，同月16日，赵某向X保险公司购买了保险金额24万元的机动车辆保险和责任限额5万元的第三者责任保险，保险期限为1年，并于当日交清了保险费。2000年2月8日，赵某将该汽车以23万元的价格卖给刘某，赵某并没有经X保险公司办理批单手续，也没有告知该保险公司。2000年3月18日，具有合格驾驶证的车主刘某合法驾驶，不料发生车祸，车辆全损，但第三者人员伤亡和财产损失。 问： （1）若赵某向X保险公司索赔，保险公司是否赔偿？为什么？ （2）若刘某向X保险公司索赔，保险公司是否赔偿？为什么？

答：（1）保险公司可以拒赔，因为：一是被保险人违反了最大诚信原则，车辆转让时没有向保险公司告知，没办理批单手续，保险合同失效；二是被保险人赵某对该车辆已经不存在保险利益，则保险合同自车辆转让时起无效。 （2）保险公司可以拒赔。因为：刘某同x保险公司没有保险关系，不是被保险人。

2、2007年8月晚，孙先生在驾驶途中与其他车辆发生追尾事故。事后，交警部门认定孙先生酒后驾车，应负全部责任。孙先生要求保险公司按照第三者责任险进行赔付。他认为，根据《道路交通安全法》，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。 不赔原因：

保险公司理赔人员对此表示，该公司车险保单条款中已经明确提示，保险公司不负责因驾驶员饮酒造成的损失或经济赔偿责任。而我国《保险法》也规定，被保险人在保险标的危险程度增加的情况下未履行告知义务，保险公司不

承担因此发生的事故赔偿责任，酒后驾车就属于这种情况。

3、陈先生花10多万元买了辆新车，并为新车投保了车损险、全车盗抢险、第三者责任险等，一次缴纳了保费。但出乎意料，不到一星期，在车牌尚未办好之际，陈先生的新车却被偷了。在报案并多次自行寻找无果后，于是，陈先生到保险公司索赔，却被拒赔了。 不赔原因：

新车保险单上有特别规定：“本保单项下全车盗抢责任险责任自车辆上牌之日起生效”，因为自己的车牌尚未领到，所以保险公司不负赔偿责任。据业内人士介绍，新车投保车损险、第三者责任险和其他附加险可以用发动机号、车架号办理登记手续，出险后也可以据此认定。而全车盗抢险就不同了，只有正式的牌照才能表明车辆的身份，没有车牌号码没有办法为车辆登记，一旦车辆被盗抢，无法证实车辆身份，对保险公司来说风险很大，所以目前各大保险公司都要求只有在机动车辆上牌后，才正式开始承担保险责任。陈先生车辆丢失在上牌照之前，盗抢险的保险责任尚未开始，保险公司自然不负责赔偿。

4、一位车友开一辆捷达车两年了，每年都上全险，因此对爱车的保障十分有信心。不久前，车辆丢失。去保险公司报案理赔，保险公司答复是：不赔！因为该车当年没年检。 不赔原因：

根据保险合同，保险只对合格车辆生效，对于未年检的车辆只能视为不合格车辆，在这种情况下，您上了保险也是白上。记者从北京多家产险公司了解到，每年都有因为车辆没年检而拒赔的事情发生。

5、刘女士开富康车5年了，2006年的一天，在正常行驶中因为躲避路人撞在桥头的石栏杆上。车上人员未受严重伤害，但车辆严重受损。该车投保了某保险公司的车损险、盗抢险、三者险以及不计免赔4项保险。但到保险公司报案后，却被保险公司拒绝。 不赔原因：

保险公司给出的理由是：因为刘女士没有年审。保险条款上已写明，如果驾驶人未年审或没有驾照，保险公司不负责赔偿。因为没有年审或者没有驾照，就无法证明你有驾车资格，国家根本就不允许你驾车上路。保险公司自然不会为这种“不合格”买单。

6、刘先生开着一辆北京吉普，快到家门口时不知道怎么搞的撞倒了一位行人。刘先生下车一看，是自己的妻子何女士。何女士受伤住了一个多月的医院，花了几万元。妻子住院期间，刘先生想起这辆车上了三者险，就找保险公司索赔，被保险公司拒绝。 不赔原因：

第三者责任险中的第三者是指除保险人与被保险人之外的，因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的在车下的受害人。通俗地讲，第三者就是排除4种人：即保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员。不仅在车险中，在其他责任险中也有相关规定。

7、2007年4月的一个凌晨，小朱开车不幸和别人相撞，车辆严重损伤。因为对方喝了酒违规行驶，不是小朱的责任。但是事发后，对方不想赔钱想耍赖。小朱不想跟对方纠缠，直接向保险公司索赔，被保险公司拒绝。 不赔原因：

被保险人必须先向第三方索赔，才有可能获得保险公司的赔偿。一旦放弃了向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利。

8、张先生最近刚为新买的2手桑塔纳轿车买了保险，可是毕竟是二手车，开起来总觉得不过瘾，为了寻求更好的性能和行使速度，他将车辆底盘进行了改装。这下性能、速度大大提升。可是速度太快危险系数的就大了，在一次高速行使过程中，由于车辆自身原因而撞上了高速路护栏。张先生向保险公司索赔，但保险公司经过调查取证后，做出了部分免赔处理。 案例分析：

根据《机动车辆保险条款》中的规定，投保人、被保险人应当履行向保险

公司如实告知重要事项的义务。本案中，张先生在购买保险后，未经保险公司允许，擅自改装车辆，这就是保险车辆的安全性能发生了变化，在造成保险公司承保风险相应增大的同时，也给保险车辆、车主及路上行人增加了危险。而且条款中也明确规定了：“在保险期间内，保险车辆因改装、加装、变更用途后导致危险程度增加的，应当及时通知保险公司并办理批改、增加保险费手续。” 张先生私自改装车底盘并没有告知保险公司，也就是未履行如实告知的义务，因此，保险公司的免赔或拒赔决定是合理的。

9、重庆市民王女士最近遇到一件烦心事：不久前，她和她丈夫开着家里的两部车——伊兰特和飞度一起外出办事时发生追尾，她丈夫开的伊兰特把她开的飞度撞“伤”。按照第三者责任险相关条款，伊兰特的保险公司应负责赔偿。可是，保险公司在得知两辆车同属王女士名下时，当即拒绝赔偿。 案例分析

第三者责任险只负责赔偿保险车辆因意外事故致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，但第三者责任险相关条款规定，“被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失”不在理赔的范围内。因此，对于王女士遇到的这种“自家车撞自家车或自家人”情况，保险公司不负责赔偿。

三、保险合同案例

1、李某于2000年4月，向甲保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保额为8000元，保期为1年。之后他想，如果多投几份保险，一旦发生财产损失不就可以多得几份赔偿了嘛。于是在2000年5月，他就又向乙保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保额也为8000元，保期为1年。2000年10月15日，李某家被盗，李某立即向公安机关报案，并通知了保险公司。经现场勘察，丢失彩电一台、家庭影院一套、手机一部、高级服装2套，共计损失11000元。李某在公安机关未能破案的情况下，向保险公司索赔。甲保险公司接到索赔申请后，经审查认为李某的情况符合《家庭财产保险附加盗窃险条款》中规定的保险责任范围，应当给予赔偿。李某投保的保险金额为8000元，甲保险公司决定赔偿李某8000元。乙保险公司接到索赔通知后，得知李某已先向甲保险公司

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