第五章尿液一般检验

第五章尿液一般检验

通过本章学习，你将能回答关于 “尿液一般检验”的下列问题： 1．什么是蛋白尿？形成肾小球性和肾小管性蛋白尿有哪些原因和主要特点？ 2．维生素C如何影响试带法和班氏法尿糖定性试验？ 3．简述亚硝基铁氰化钠检测尿酮体组成成分的灵敏度？ 4．化学法尿血红蛋白测定应用什么原理？ 5．哪些因素影响亚硝酸盐快速筛检尿路感染？

6．试带法尿白细胞检测能完全替代显微镜尿有形成分检查吗？为什么？ 7．什么是试带法尿维生素C检测的真正目的？ 8．尿液有形成分检查有哪些内容和方法？

9． 比较不离心法和离心法尿液有形成分检查各自的优势和不足？ 10．染色法尿液有形成分检查有哪些优势？

11．简述均一性和非均一性尿红细胞的形态特点及其临床意义？ 12．尿白细胞形态如何？何为闪光细胞和脓细胞？ 13．尿管型形成有哪些基本条件？

14． 尿pH和渗透压对红细胞、白细胞和管型有哪些影响？ 15．简述尿试带法检测尿液各项目的原理？ 16．试述尿试带法检测与尿显微镜检查的关系？ 17．试述流式细胞术尿有形成分分析仪的检测原理？

18．流式细胞术尿有形成分分析仪如何分析尿红细胞？有何临床意义？ 19．试述全自动尿有形成分分析仪与尿显微镜检查的关系？ 20．尿液理学变化有何临床价值？

第一节 尿液理学检查

一、尿量

尿量（urine volume）是指24h内排出体外的尿液总量。尿量的多少主要取决于肾脏生成尿液的能力和肾脏的稀释与浓缩功能。尿量的变化还受机体的内分泌功能、精神因素、年龄、环境（湿度和温度等）、活动量、饮食、药物等多种因素的影响。故即使是健康人24h尿量的变化也较大。

【检测原理】使用量筒等刻度容器直接测定尿量。①直接法：将各次排出的全部尿液集于一个容器内，然后测定尿总体积。②累计法：分别测定各次排出的尿体积，最后记录总尿量。③计时法：测定每1h排出的尿体积或特定时间段内一次排出的尿体积，换算成每小时尿量。

【方法学评价】 直接法准确性较好，但容器需加防腐剂。累计法需多次测定，误差较大，易漏测，可影响结果准确性。计时法常用于观察危重患者排尿量。

【质量保证】 尿量测定容器上应有清晰的容积刻度（精确到毫升）；必须收集排出的全部尿液；测定24h尿量读数误差不能大于20ml。

【参考值】成年人：l～1.5L/24h，即1ml/（h2kg体重）；儿童按体重计算尿量，大约比成年人多3～4倍。

【临床意义】

1．多尿（polyuria） 是指24h尿量超过2.5L。

（1）生理性多尿：当肾脏功能正常时，因外源性或生理性因素影响所致的多尿，可见于食用水果等含水分高的食物过多或饮水过多、静脉输注液体过多、精神紧张或癔症、服用咖啡因、脱水剂、噻嗪类和咖啡等有利尿作用药物等。

（2）病理性多尿：①肾脏性疾病：因肾小管受损致使肾浓缩功能减退，均可引起多尿。常见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒I型、失钾性肾病、急性肾衰多尿期、慢性肾衰早期等。肾性多尿患者夜尿量增多，即昼夜尿量比＜2∶l。②内分泌疾病：如尿崩症。当抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）严重分泌不足或缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感或灵敏度减低（肾源性尿崩症）时，肾小管及集合管重吸收水分的能力明显减少，出现多尿。24h尿量可大于5L，尿渗透压在50～200mmol/L之间，尿比重常小于1.005。多尿还见于原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进等。③代谢性疾病：如糖尿病，因渗透性利尿作用引起的多尿，尿比重和尿渗透压均增高。

2．少尿（oliguria）或无尿（anuria） 少尿指每小时尿量持续小于17ml（儿童＜0.8ml/kg）或24h尿量少于0.4L；12h无尿或24h小于l00ml为无尿；无尿发展至排不出尿称尿闭。生理性少尿多见于出汗过多或缺水。病理性少尿常见于：

（1）肾前性少尿（prerenal oliguria）：因肾缺血、血容量减低、血液浓缩或应激状态等造成肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致的疾病。如休克、过敏、失血过多、心衰、肾血管病变、肾动脉栓塞、肿瘤压迫；重症肝病、全身性水肿；严重腹泻、呕吐、大面积烧伤、高热；严重创伤、感染（如败血症）等。

（2 ）肾性少尿（renal parenchymal oliguria）：少尿因肾实质病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性肾炎急性发作等肾血管性疾病，此时尿渗量大于600mOsm/kg2H2O，尿比重大于1.018。也见于慢性疾病如高血压性和糖尿病性肾血管硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等导致肾衰时，因肾小球滤过率极度减低，此时尿渗量为 300～500mOsm/kg2H2O，尿比重小于1.015；还可见于产生肌红蛋白尿的肌肉损伤、产生血红蛋白尿的溶血，发生急性排斥反应的肾移植。

（3）肾后性少尿（postrenal oliguria）：因各种原因所致的尿路梗阻引起的疾病，见于肾或输尿管损伤、结石、凝块或药物结晶（如磺胺类药）、肿瘤、尿路先天性畸形、单侧性或双侧性上尿路梗阻；前列腺肥大症、膀胱功能障碍、前列腺癌等疾病。

二、尿色和透明度

【检测原理】通过肉眼或仪器判断尿色（urine color）和尿透明度（urine clarity）。尿透明度一般以尿浑浊度（turbidity）表示，可分清晰透明、轻微浑浊（雾状）、浑浊（云雾状）、明显浑浊4个等级。尿液浑浊程度与其含有混悬物质的种类和数量的多少有关。

【方法学评价】 尿色和尿透明度受尿液分析仪设计标准或观察者的主观因素的影响，尿液透明度还易受盐类结晶的影响。故尿液外观表示很难统一，临床应用中仅作为参考。

【质量保证】

1．防止污染 采用无色、洁净且无化学物质污染的容器采集尿液，收集尿标本前3d需禁服溴化物、碘化物等药物，以防出现假阳性反应。

2．标本需新鲜 新鲜尿标本有助于准确判断尿色和透明度。尿放置时间过长盐类结晶析出、尿素分解产氨、尿胆原转为尿胆素、细菌增殖和腐败等多种因素均可使尿色加深、浑浊度增高。

3．标准需统一 统一尿分析仪、化学试带或操作者判断尿色和透明度标准。 【参考值】 淡黄色、清晰透明。

【临床意义】 尿色和透明度随机体生理或病理因素发生变化。

1．生理性变化 某些代谢产物，如尿色素（urochrome）、尿胆原（urobilinogen，UBG，URO）、尿胆素（urobilin，URB）及尿卟啉（uroporphyrin）等和食物、饮水及尿量的变化影响尿色；药物对尿色也有影响（表5-1）；盐类结晶及酸碱度等的变化改变尿液浑浊程度。

表5-1 药物对尿色的影响

药物

乙醇 大黄蒽醌 苯酚磺酸酞

氮唑沙宗、去铁敏、酚酞

核黄素、呋喃唑酮、痢特灵、黄莲素、牛黄、阿的平、吖啶黄 靛青红、亚甲蓝

山梨醇铁、苯、酚、利福平 左旋多巴、激肽、灭滴灵、氯奎等 番泻叶、山道年、非尼汀、苯茚满二酮等 酚红、番泻叶、芦荟、氨基匹林、磺胺药等 氨基甲酸脂

苍白色

暗红色（碱性）、黄褐色（酸性） 粉红(碱性) 红色紫色 黄色、深黄色 蓝色 棕色 暗褐色、黑色 橙色、橙黄色 红色、红褐色 绿棕色

尿色

2．病理性变化 尿色与浑浊度的病理性改变，因疾病不同表现各异（表5-2，表5-3）。

表5-2 尿色异常及原因

尿色 无色/浅淡色 深黄色 浓茶色 红色 红褐色 紫红色 棕黑色

浓缩尿、尿胆素增高、药物影响 胆红素增高 血尿

血红蛋白、肌红蛋白 卟啉尿、药物影响

泡沫无色 泡沫黄色

发热、脱水

肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸

稀释尿

原 因

检查特点 无气味

临床意义

多尿、糖尿病、尿崩症

隐血阳性、上清液无色 出血性疾病、月经血污染 隐血阳性、上清液红色 溶血、肌损伤 隐血阴性

卟啉病、临床有用药史 标本放置过久、黑色素瘤（罕

高铁血红蛋白尿、血尿、血红蛋白、标本久置、碱化尿

肌红蛋白、黑色素、黑尿酸、药物

黄白色 绿蓝色

脓尿

胆红素、胆绿素、 细菌尿（铜绿假单胞菌）、尿蓝母、靛青红 乳糜尿、脂肪尿

见）、药物史

尿浑浊、含丝状悬浮物 泌尿系统感染 标本久置、黄绿色、碱化尿、加热退色 乳糜试验阳性

肝胆疾病

乳白色

丝虫病、淋巴管破裂

表5-3 尿浑浊及原因

浑浊状态 云雾状

原因

磷酸盐、碳酸盐结晶 尿酸盐结晶 草酸盐结晶 红细胞

白细胞、脓细胞

细菌、霉菌、精液、前列腺液

膜状 絮状 乳状浑浊

蛋白质、血细胞、上皮细胞 脓尿、组织、凝块、黏液丝、黏蛋白等

乳糜尿、脂肪尿

乳糜试验阳性

三、比重

尿比重（specific gravity，SG）指尿液在4℃时与同体积纯水重量之比。是尿中所含溶质浓度的指标。尿液比重的高低与尿中水分、盐类及有机物的含量和溶解度有关，与尿液溶质（氯化钠等盐类、尿素）的浓度成正比，同时受年龄、饮食和尿量影响。在病理情况下则受尿糖、尿蛋白及细胞成分、管型等成分影响。

【检测原理】

1．化学试带（reagent strip）法 又称干化学法，有仪器比色法和目视比色法。试带上含有酸碱指示剂和多聚电解质。

2．折射计（refractometer）法有座式临床折射计法和手提式折射计法。利用光线折射率与溶液中总固体量相关性进行测定。

3．尿比重计（urinometer）法用特制的比重计测定4℃时，尿液与同体积纯水的重量（密度）之比。 4．超声波（ultrasound wave）法 利用声波在不同特性物质中传播速度与密度关系的性质，通过测定声波的偏移来计算比重。

5．称量法 在同一温度下，分别称取同体积尿液和纯水的重量，进行比较，求得尿比重。 【方法学评价】

1．化学试带法 ①操作简便、快速。②不受高浓度的葡萄糖、尿素或放射造影剂的影响，但受强酸和强碱以及尿中蛋白质的影响较大。③灵敏度底、精密度差，测试范围窄。④只适合用作过筛试验，不能作为评价肾功能变化指标。

丝虫病、淋巴管破裂、肾病

检查特点

临床意义

加乙酸后溶解，后者产生气泡 可能有尿结石 加热至60℃，加碱后溶解 加15%盐酸，浑浊消失 红色，加乙酸后溶解 黄色，加乙酸后不溶解 黄色，加乙酸后不溶解

可能有尿结石 可能有尿结石 血尿 尿路感染

肾综合征出血热 细菌感染

放置后有沉淀物

2．折射计法 可于15℃～38℃温度范围内使用，使用前可以通过温度补偿装置进行调校；可用已知标准浓度溶液和标准的去离子水校准。易于标准化、标本用量少（1滴尿），可重复测定，尤适合于少尿患者和儿科患者。测定比重通常比尿比重计法低0.002。折射计法被美国临床实验室标准化学会（Clinical Laboratory Standard Institution，CLSI）和中国临床检验标准委员会（Chinese Committee for Clinical Laboratory Standards，CCCLS）建议为参考方法。

3．尿比重计法 操作较繁，标本用量大，受温度及尿葡萄糖、蛋白质、尿素或放射造影剂影响，结果难以准确，现已少用。

4．超声波法 易于自动化、标准化，但需特殊仪器；能应用于浑浊尿标本比重测定，且与折射计法有良好的相关性。

5．称重法 准确性高，曾作为参考方法，但操作繁琐，易受温度变化影响，不适用于日常工作。 【质量保证】 1．化学试带法

（1）检验前：①试带法对过高或过低的尿比重不敏感，应以折射计法为参考。②使用与仪器匹配、合格、有效期内的试带。③每天用标准色带进行校准。

（2）检验中：如尿pH大于7.0，测定值应增高0.005。

2．折射计法 测尿前要按操作时室温进行温度补偿调校。仪器可用10g/L、40g/L和100g/L蔗糖溶液校正折射计，其折射率分别为1.3344、1.3388和1.3479。

3．尿比重计法

（1）检验前：新购比重计应用纯水在规定温度下观察比重是否准确。在15.5℃时，蒸馏水SG应为1.000；8.5g/L NaCl液为1.006，50g/L NaCl液为1.035。

（2）检验中：①尿量充足保证比重计悬浮于液面中央而不碰壁。②比重计在尿液面读数应准确。③测定时液面应无泡沫。④校正测定温度、蛋白尿、糖尿。

【参考值】成人：随机尿1.003～1.030；晨尿大于1.020。新生儿：1.002～1.004。 【临床意义】 尿比重测定用于估计肾脏浓缩稀释功能。

1．高比重尿 尿少时比重可增高，见于急性肾炎、肝病、心衰、周围循环衰竭、高热、脱水或大量排汗等。尿量增多同时比重增加，常见于糖尿病、急性肾小球肾炎或使用放射造影剂等。

2．低比重尿 尿液比重常小于1.015时，称为低张尿（hyposthenuria）或低比重尿。如尿液比重固定在1.010±0.003（与肾小球滤过液比重接近）者，称为等张尿或等渗尿（isosthenuria），提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。可见于急性肾衰多尿期、慢性肾衰、肾小管间质疾病、急性肾小管坏死等。尿崩症时，常呈严重的低比重尿（SG＜1.003），可低至1.001。

尿比重易受生理和病理多种因素的影响，用于估计肾功能时，24h连续多次测定尿比重，比一次测定更有价值。

四、尿渗量

尿渗量（osmolality，Osm），指尿中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

【检测原理】 溶液中有效粒子数量可以采用该溶液的冰点下降（液态到固态）或沸点上升（沸点上升）的温度（△T）来表示。检测方法有冰点减低法（常用浓度计法，又名晶体渗透浓度计法）、蒸气压减低法和沸点增高法。冰点指溶液呈固相和液相处于平衡状态时的温度。1个Osm浓度可使1kg水的冰点下降1.858℃，因此摩尔渗透量：

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