重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识

重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识（2010 修订本版）

中华医学会肾脏病学分会（ 2010 修订本版 2010 年 1 月 22 日三亚）肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（rHuEPO ）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经 10 余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。近年来 rHuEPO 治疗肾性贫血的循证医学证据进一步完善，加之出现 rHuEPO 新剂型；为适应我国 rHuEPO 临床应用的变化，指导临床医生合理应用 rHuEPO ，中华肾脏病学分会对 2007 年版的“重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识”进行了修订。

一、rHuEPO在慢性肾脏病患者治疗中的意义众多国内外资料显示：合理应用rHuEPO,

不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生,改善患者脑功能和认知能力, 提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此, rHuEPO 在慢性肾脏病治疗中,目前是不可缺少和替代的。

二、贫血定义和检查 1、贫血定义 WHO 的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（ Hb）<120 g/L，成人男性Hb<130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb

的影响。2、贫血检查时机所有慢性肾脏病患者,不论其分期和病因,都应该定期检查

Hb。女性Hb<110 g/L，男性Hb<120 g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO

治疗前实施。3、贫血实验室检查内容贫血检查应包括：血红蛋白 /红细胞压积（ Hb/Hct ）, 红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）,网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量） ,铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白） ,大便粪隐血试验。4、对于慢性肾脏病患者,

如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐 >2mg/dl，则贫血最可能的原因是 EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在 EPO 缺乏或缺铁之外的异常,则需要进一步的评估,以除外其它贫血原因（见附录： EPO 抵抗原因）。

附图肾性贫血的检查流程

三、rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值1、靶目标值rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值

为110?120 g/L，建议Hb不超过130 g/L。靶目标值应在开始治疗后 4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病进行个体化调整：6伴有缺血

性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb>120 g/L ；6糖尿病的患者，特

别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至120 ； 6合并慢性缺氧性肺

疾病患者推荐维持较高的 Hb水平。2、对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。

四、rHuEPO的临床应用 1、使用时机无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔

2周或者以上连续两次 Hb检测值均低于110 g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实

施rHuEPO治疗。2、使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。

但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。6对非血液透析的患者，推荐首先选择

皮下给药。6对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减

少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。6对腹膜透析

患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。3、使用剂量（1）初始剂量皮下给药：100?120IU/Kg/W。静脉给药：120?150IU/Kg/W。6初始剂量选择要考虑患者的贫血程

度和导致贫血的原因，对于Hb<70 g/L的患者，应适当增加初始剂量。6对于非透析患者

或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

6对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用 rHuEPO。（ 2）剂量调整6rHuEPO治疗期间应定期检测 Hb水平诱导治疗阶段应每 2?

4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1?2月检测一次Hb水平。6应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量初始治疗Hb增长速度应控制在每月10?20g/L范围内稳定提高，

4个月达到Hb靶目标值。如每月 Hb增长速度<10g/L，除外其它贫血原因（见附录： EPO

抵抗原因），应增加 rHuEPO 使用剂量 25%；如每月 Hb 增长速度 >20g/L ，应减少 rHuEPO 使用剂量25%?50%，但不得停用。6维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗

期的 2/3。若维持治疗期 Hb 浓度每月改变 >10g/L ，应酌情增加或减少 rHuEPO 剂量 25%。4、给药频率（非长效型 rHuEPO）

6 在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用 rHuEPO 的规格选择每周 1?3次给药。

6 进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者 Hb 水平的维持以及不良反应情况，选择每周 1? 2 次给药或每 1? 2 周给药 1 次。

6将每周 rHuEPO 用药剂量分 1?3 次给药，有利于充分发挥药效； rHuEPO10000U 每周 1 次给药，也有相似的疗效，且可减少患者注射的次数，增加依从性。5、不良反应 6 所

有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用 rHuEPO 治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。 rHuEPO 开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。 6 接受rHuEPO 治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO 治疗期间，血

液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与 rHuEPO 治疗改善血小板功能有关，但没有 Hb 浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

6 应用 rHuEPO 治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

五、肾移植后贫血（PTA）的处理肾脏移植后贫血常见。与其他慢性肾脏病患者不同，肾脏移植后贫血的发生，不仅与移植肾脏的功能水平相关，而且许多移植特有的因素也参与了贫血的发生。对于肾脏移植后引起贫血的多种因素，建议常规筛查并仔细评估。由于目前肾脏移植后贫血治疗的循证医学资料有限， rHuEPO 在治疗肾脏移植后贫血的临床效果、不良反应及特殊性方面，尚缺少成熟意

见。因此，目前建议肾脏移植患者遵循一般肾性贫血的治疗原则。

1、肾脏移植后贫血患病特点 6 肾脏移植后最初 6 个月，常见不同程度的贫血。这一时期

贫血的患病率和程度取决于移植前 Hb 水平、围手术期的失血量、抽血的频度、缺铁、长期尿毒症、内源性促红细胞生成素水平、促红细胞生成素的反应性、移植肾功能、排斥反应、感染和免疫抑制剂的使用等。 6肾脏移植后 1年时贫血发生率最低，此后随时间推移患病率增加。这种增加可能与移植肾功能下降有关。儿童中贫血患病率高于成人。2、肾脏移植后贫血的原因（1）、移植肾脏功能移植肾功能水平是 PTA 的重要决定因素。患者 Hb 水平与移植肾功能间的相关性随移植后观察时间而不同。在肾移植后早期（ 6 个月内），即使移植肾的 GFR 大于 90mL/min/1.73m2 ，仍有部分患者贫血，表明除了移植肾功能水平外可能有决定贫血的其它重要因素。（2）、缺铁缺铁可能是肾移植后贫血发生的重要因素，

移植前透析患者中铁储备不足且移植成功后红细胞生成铁利用增加，因此移植后早期缺铁的

发生率可能更高。（ 3）、急性排斥反应早期急性排异可引起 EPO 急剧减少和贫血。发

生机制可能与参与 Hb 转录和合成、铁和叶酸结合以及转运的基因有关，也可能与排斥反应引起的炎症或微炎症，等造血抵抗因素有关。此外，严重体液性排斥中出现的血栓性微血管病也参与贫血发生。

（4）、药物①免疫抑制药物 6 具有骨髓抑制作用的免疫抑制剂（硫唑嘌呤、霉酚酸酯和来氟米特）是移植后贫血发生的重要因素，该类药物引起的贫血常伴有白细胞或/和血小板的减少。 6免疫抑制剂 OKT3 引起的贫血与微血管病和溶血有关。6钙调神经磷酸酶抑

制剂引起贫血少见，其最常见的机制为血栓性微血管病和溶血。 6 贫血是西罗莫司与环孢

素A、糖皮质激素合用时重要不良反应。发生机制可能与西罗莫司干预促红细胞生成素与受

体结合后细胞间信号传导通路有关，并且西罗莫司也可引起血栓性微血管病。②抗病毒和抗细菌药物包括更昔洛韦和甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲基异噁唑（ TMP-SMZ ）等常用的抗病

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