120出诊院前急救病历及告知书
更新时间:2023-04-28 08:45:01 阅读量: 实用文档 文档下载
***人民医院120出诊院前急救病历
(填写和/或钩出)
病案号:
***人民医院院前急救病员(或代理人)签字单
(钩出并签字)
□1患者在搬动、转运途中有病情加重,甚至心跳、呼吸停止的可能,受车载药品设备的限制,患者会出现死亡情况;救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重,严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障,会延误抢救时间,影响抢救效果;随车家属在途中发生意外,医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。
病员(代理人)签名:
(请写明同意或不同意)___________________________________
签字时间:年月日―时—分
□ 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡,后果自负。病员(代理人)签名
签字时间:年月日时分
□3患者病情危重,受我院医疗条件限制,经过慎重考虑及现场医患沟通,为使
患者得到更加有效和及时的治疗,决定送往_____________________ 。
病员(代理人)签名_________________
签字时间:年"月日—时分
□4经过慎重考虑,拒绝医生建议,决定不送医院。
病员(代理人)签名_________________________
签字时间:年日—时—分
□5病情危重,放弃治疗,在搬运、护送途中,病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止,表示理解,要求送回家。
病员(代理人)签名_________________________
签字时间:年月日时分
□6救护车到达时,病员已离开现场。
代理人或目击证人签名_________________________
签字时间:年月日时分
□7救护车到达时,病员心跳、呼吸已停止。
病员代理人或证人签名__________________________
签字时间:年月日时分
□8确认等候时间从时分开始至时分结束。
病员(代理人)目击证人签名_____________________
签字时间:年月日时分
□9按照相关规定,为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务,救护车不承担运送已经确认死亡的患者,请家属或代理人给予理解并配合我院工作。
□10伤病员因病情危重现场抢救无效,经严格确认符合死亡标准和停止继续抢
救法定标准。代理人或证人签名__________________________
□10附加表述:
伤病员姓名_________________ 签字人与病员关系 _________________________
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