湖南商学院北津学院家庭经济困难学生认定申请表

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高等学校学生及家庭情况调查表

＿＿＿＿＿＿＿＿______________院（部）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______专业 学号：＿＿＿＿____________ 姓名 学生本人基本情况家庭 通讯 信息 性别 政治面貌 人均月收入 身份证号 毕业学校 个人特长 民族 家庭人口 孤儿：是□否□ 单亲：是□否□ 家长或自身残疾：是□否□ 烈士子女：是□否□ 最低生活保障户：是□否□ 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 联系电话 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭成员情况影响 家庭 经济 状况 的 有关信息 证明意见： 经办人： 盖章 2010 年 月 日 签 章 学生 本人 签名 家长或监 护人签字 学生父母 单位或家 庭所在地 街道、村 委会签章 你是否需要申请国家助学贷款等资助（在右侧方框中打“√”)。 若不需要，下栏“地方政府证明信息”可不用再填写 证明意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 □不需要 □需要 地方政府证明意见 （由学生家庭所在地乡、镇政府或县级、市级民政局盖章） 证明机构详细通讯地址（邮编）： 证明机构联系电话： 填表说明：此表由学生本人填写，进校后交到辅导员处，由各院（部）学生工作办公室负责保管存档。低保户应提供“低保证”复印件并在复印件上加盖原办证机构公章。

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湖南商学院北津学院家庭经济困难学生认定申请表

学生本人基本情况姓 名 身份证号码 班级 家庭详细地址 性 别 政治面貌 联系电话 学号 家庭人均 年收入 民 族 元 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定备注 学生签字： 年 月 日 注：须附《湖南商学院北津学院学生日常消费调查表》，还可另附详细情况说明。 a.家庭经济一般 困难 □ 推陈b.家庭经济特殊荐述 档理困难 □ 次由评议小组组长签字： 年 月 日 c.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、系认真审核后， 系部 □ 同意评议小组意见。 工作组 □ 不同意评议小组意见、调整为 。 意见 □ 不同意评议小组意见，不同意建档备案。 年 月 日 2

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湖南商学院北津学院学生日常消费调查表

由申请认定的学生本人如实填写以下内容，请在确定的□内打勾或在横线上填写（以下调查的内容不含学费、书本费、学院公寓住宿费等开支，仅包括你的日常性开支）

专业及班级 学号 学生姓名 1、每月消费额调查：你在校每月平均生活费用估算为＿＿＿＿ 你经常就餐的地方 伙食每月花费估计 是否吸烟 □食堂 □校外餐馆＿＿＿＿ □回家吃 □其他＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿元 □否 □是 烟草品牌＿＿＿＿＿＿估计每月吸烟花费＿＿＿元 其他生活花费（交通、服装、学习等）估计平均每月＿＿＿＿元 2、是否校外租房： □没有□有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项 每月租金＿＿＿元，你租房的目的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿是否经校方允许＿＿ 3、是否拥有手机： □没有 □有：手机品牌及型号＿＿＿＿＿＿＿ 价格＿＿＿元：□全新 □二手 来源渠道：□自购 □其它＿＿＿＿每月话费＿＿＿元 4、是否拥有电脑 □没有□有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项 □全新 □二手 来源渠道：□自购，价格＿＿＿元 □其它＿＿＿＿。上网费每月＿＿ 5、上网及其它交际费用 □没有 □很少 □较多 □很多。 你在这方面的花销平均每月大约花费＿＿＿元 6、你每月日常开支的主要收入来源（可多选并提供比例） □父母提供＿＿％ □亲友提供＿＿％ □自己打工＿＿％ □社会捐助 □学校资助（奖、助、勤、贷等）＿＿％ □其他途径＿＿＿＿＿＿＿＿，＿＿％ 7、学杂费开支情况： □已完清 □欠费＿＿＿＿元， 学杂费开支的收入来源：□国家助学贷款 □父母提供□亲友支持 □自己打工 □社会捐赠 □奖学金□其它来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8、个人身体状况：□健康 □曾经患过＿＿＿＿＿＿＿＿已治愈 □曾经患过＿＿＿＿，目前仍在治疗，每月治疗花费＿＿＿＿元 保险情况：□未购买任何保险 □购买了“学生平安保险” 以下由辅导员调查、填写：

核实情况（通过对寝室室友、同学和朋友的访问、函调、电话核实、实地走访等）： □属实 □不属实，其中不属实的为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 访问人签名： 调查日期： 年 月 日 访问对象签名： 本表仅供家庭经济困难学生的认定评议使用，请注意对被调查人的个人信息妥善保管

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