三明医改实地调研深度报告 - 图文

《三明医改实地调研深度报告：三明模式开始向全国推广，看好零售药店、血制品和创新药CMO》

2016/05/03方正医药

2016年4月26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。实际上，在此之前，三明模式的各项改革措施已经得到肯定并以各种文件的形式被认可和实施。如今年3月5日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架。今年3月份以来在医改试点地区推行的“两票制”、2015年6月份发布的关于招标的70号文件中最核心的“先限价、再带量议价”的做法、

2015年5月份关于医改的38号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法，福建省、安徽省等多个医改试点地区卫计委最新公布的工作要点，全部都与三明模式如出一撤。今年3月份以来，宁波、玉溪、珠海、乌海、河北省27家县级公立医院都已经加入到三明市药品耗材限价联盟，三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。

三明模式已经取得巨大成功，即使在改革过程中出现一些问题，也是很正常的，比如，部分药品由于价格较低可能质量确实无法与进口药等相媲美（但我们认为这更应该是药监局的职责、一致性评价工作已经在开展中），两害相权取其轻，但是被部分别有用心、利益受损的人夸大其词，甚至在网上出现各种妖魔化三明模式的传言。但，事实终将胜过雄辩。为此，我们在国务院正式发文推广三明模式之前的4月下旬，到三明市实地考察了当地卫计委医管中心、医院、院长、经销商、医生、医药代表、药店等全产业链，深入了解了三明模式的各项具体措施，及其对医药全产业链的影响，通过收集大量事实、案例和数据，能够将三明模式更加立体的呈现出来。同时，我们与卫计委专门负责研究跟进三明模式长达三年的权威专家进行了深入交流。

三明模式的推广与新医改的深入推进是相互贯通的，由此将导致医药、医疗领域各个环节发生深刻变革：“两票制”的推行、招标机制改革（先限价、再带量议价）、院长、医生薪酬体制和考核机制改革、医疗服务价格调整、医院和医生逐利性弱化后医疗行为的变化、医院用药结构的变化等，上述种种，必将中长期对医药行业的投资产生重大影响，机遇与

挑战并存。 本报告并非各种资料、数据的简单堆砌，关于三明医改的各项成果数据和指标，在健康三明网站披露的非常详细。三明模式是一项非常复杂的系统性改革，涉及到几十项改革，“三医联动”也是非常抽象的一个词，但却是未来我国医改的核心灵魂（国务院医改办副主任、卫计委体改司司长梁万年4月28日在卫计委召开的医改专题新闻发布会上指出，三医联动是医改的魂，只有医保、医疗、医药真正地联动，改革才能持续开展下去）。为了让投资者深入理解三明模式的精髓和核心，我们本报告上篇深入剖析了三明模式的切入点“腾笼换鸟”对应的几项核心改革措施，而对一些辅助性的做法予以省略，如两保合一、分级诊疗、医保支付方式改革等，否则涉及的层面太广，容易思路不清晰。报告下篇主要深入分析了三明模式推广对医药、医疗各子行业的影响，哪些受益、哪些受损，从投资的角度看哪些该买入、哪些该回避。 零售药店面临重大机遇，承担医院部分处方药的销售通道功能。2015年11月，卫计委发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，要求力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。而随着以三明模式为内涵的三医联动的医改思路向全国推广，其切入点就是腾笼换鸟降低药价、减少用药支出，同时对院长和医生建立了精细化的考核指标，未来，处方药在医院这个传统的最大通道里销售受到的管控和限制将会越来越多。虽然，我们看到，三明市经过医改，22家公立医院的药占比已经下降到25.7%，但是三明市毕竟是一个地级市和三线城市，其用药结构本身相对发达地区一线城市就简单，而一些新特药、高端药、利益品种不会随着医改的推进直接消失，但是又受制于各种指标的限制，在这种背景下，零售药店的通路价值将大幅凸显，其将成为承接医院部分处方药销售的新领地，目前，国内大量销售高端处方药的外企均已经开始建立零售渠道专业销售队伍，广义的DTP药房（并非传统的仅销售新特药的DTP药房）开始快速兴起，因此，我们认为，在医改继续推进的背景下，零售药店的投资价值将大幅凸显。 与此同时，各方都在努力推动处方外流，4月份，国务院办公厅刚刚发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》中再次提到“采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”，虽然我们认为，短期内，真正的全方位处方外流完全放开的可能性不大（以电子处方完全共享，山东淄博试点的那种模式），但是，在未来药占比及各项考核指标下，医院和医生将均有需求和动力将部分处方药借道OCT药店的方式实现销售，让处方间接外流，而OCT药店也将因此受益。

我们近期调研了大量OCT药店上市公司、非上市公司及DTP药店、医院院边药店等，获取了大量详实的数据和事实，对行业发展趋势有了一个全面了解和把握，在此基础上，我们同步最新发布了重磅《零售药店行业深度报告：三明模式扩散推动零售药店成为处方药销售新通路，优选处方获取和药事服务能力强的零售药店》。 风险提示：三明模式推广不达预期。

上篇：“三明模式”深度剖析

1“三明模式”的精髓：腾笼换鸟、三医联动直击医改痛点 1.1

当前我国医改的痛点是什么？

我国新医改自09年开始至今已经有7个年头，此前主要是围绕药品招标及试点地区医院取消药品加成等各项工作为重点，虽然在各个领域取得了一定成果，但是药品价格仍然居高不下，看病难、看病贵的问题并没有得到解决，主要原因是什么？

主要原因是：医院和医生逐利性导致医院、医生的医疗行为扭曲，导致多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。

医院的逐利性主要来自：医院职能定位不清晰，财政资金以定额补助或者定项补助方式，之后由医院自负盈亏（相当于一种企业管理的运行模式），医院要靠自身创造的收入维持运营、盖大楼、买设备、发工资，从而导致医院具有逐利的冲动。此外，医院的工资总额是与医药总收入挂钩的，药品、检查项目等收入越高，医院用于发工资的总额（包括院长和医生）也越高，因此，医院从上到下自然有了创收的冲动，部分医院甚至为各个科室下达创收任务指标。而且，在此之前，医院由于卖药允许加成15%，导致医院卖药收入越多，医院本身来自药品加成的收入也越高，从而导致医院倾向于多卖药、卖贵药。这就是我们通常说的“以药养医”。

医生的逐利性主要来自：上述医院逐利性传导到医生身上，包括医生的工资和奖金全部都与创收挂钩。更重要地，医生的处方权能够得到来自药品、器械的回扣，这一部分，是独

立于医院收入之外，医生自己能够额外获得的部分。 1.2

“三明模式”直击痛点1——医院逐利性

针对医院的逐利性，三明医改首先明确了政府办医的职责，承担起医院的基本建设、大型设备购置职责等，使得医院不必再为自身发展而逐利，恢复其治病的本职。

其次，对医院实行工资总额控制制度，其中，工资总额以医务性收入（诊查费、手术费、治疗费、床位费等）为计算基数，而不包含药品、耗材和检测收入，这样，从工资总额的角度讲，与药品、耗材、检测项目收入等就不再挂钩。

其中，对院长实行年薪考核制，院长的年薪由财政全额支付，让院长代表政府对医院进行精细化管理。具体做法是，按照医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙院长年薪分别为35万元、30万元、25万元、20万元，年薪由基本年薪和年度绩效年薪构成。对院长的考评体系分为6大类40项指标。一旦院长考评成绩不佳，不仅影响其自身年薪收入，还会影响到上面提到的医院工资总额。

由于医疗行为是高度专业化和信息不对称的，而院长对哪个药品有回扣、哪个医生拿回扣、院长是最清楚、最明白的，也只有院长才清楚哪个环节可以控费、哪个环节可以减轻患者负担，而上述院长年薪由财政全额发放，同时通过一系列考评指标机制，就相当于将院长从医院这个利益群体中分离出来，代表政府来对医院、医生进行精细化管理，专业管理专业，是最切实可行的。

图表1：三明市22家公立医院对院长制定了精细化的考核指标

资料来源：三明市公共健康信息服务管理平台，方正证券研究所整理 1.3

“三明模式”直击痛点2——医生逐利性

医生的逐利性来自于：原有收入、奖金与创收挂钩；药品、耗材回扣。

针对上述两个问题，三明医改实施了：切断医生收入、奖金与药品、耗材等收入挂钩，大幅提高医生的阳光收入（这里提到的收入是医生阳光化收入的部分，还未涉及到医生灰色收入）。

但是，大幅提高医生阳光化收入的钱从哪里来？来自医院大幅提高医疗服务价格，但是，如果凭空大幅提高医疗服务价格，医保的支付压力又会额外大幅增加（不要忘了，三明医改的起点就是医保入不敷出），那怎么办？通过大力挤压流通环节水分、大幅降低药价的方法，使得医保用于药品的支出大幅减少，腾出来的医保资金用于支付大幅提高的医疗服务。

这就是三明医改最核心的逻辑——“腾龙换鸟”，这其中，又涉及到了“医药、医疗、医保”三医联动，各项措施环环相扣。

1.3.1实行医生年薪制，大幅提高医生阳光化收入

2013年1月起，三明市在全国率先实行县级以上医院医生（技师）和临床药师年薪制，其年薪由基本年薪和绩效年薪组成，而其年薪完全与药品、耗材、检测等收入无关。政策导向使医生收入是社会平均收入的2-3倍，这样，医生的阳光化收入大幅提升，而一旦医生被查出收取药品回扣，将受到严格处罚，甚至有可能移送司法。这样，医生违规收取回扣的成本就大幅提升，且在阳光化收入大幅提升以后，冒险收取回扣的冲动也大幅下降。

实行医改后，三明市22家公立医院的工资总额和人均工资均逐年大幅上涨。仅2013年，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的平均年薪分别同比大幅增长64%、62%、47%、42%，分别达到18.9万、13.5万、10万、7.3万的年薪，完全达到了三明市社会平均收入的3倍以上，其中主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师获得的最高年薪分别高达39.2万、34.7万、22.4万和18.4万，充分调动了医生提供医务性收入的积极性，其阳光化收入的大幅提升，使其违法违规收取回扣的成本大幅提高、冲动大幅下降。

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