医疗机构校验申请书(村卫生室版)

医疗机构校验申请书

（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

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申 请 日 期 年 月 日

医疗机构简况医疗机构标准名称 登记号(医疗机构许可证代码) 所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶 属 关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、 地区(盟)属 (4)省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属(6)街 道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 开业日期 年 月

主管单位名称 服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

(

)

电话 性别 专业 职称 男 女

传真

法 定 代 表 人占地 面积

主 要 负 责 人

姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

性别 专业 职称

男

女

建筑 面积 固定资金 急诊 住院 万元

建筑面积中 业务用房面积 流动资金 巡诊 万元 其他

m2

资金总计 服务方式 床位数 备注

万元 门诊

家庭病床

0

牙科诊椅数

0

1

人员情况

仪器设备情况

*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页

年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校 验 结 论 登 记 事 项

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