白内障手术方式及人工晶状体的选择与进展

研究进展

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白内障手术方式及人工晶状体的选择与进展

姜淑敏※（综述），韩琪（审校）

（天津市南开医院眼科，天滓３００１００）

中图分类号：Ｒ７７９．６６

文献标识码：Ａ

文章编号：ｉ００６－２０８４（２０ｌＯ）０９—１３８８－０３

摘要：老年型自内障又称为年龄相关性自内障，到现在为止仍无有效的药物能彻底治愈，只能借助手术（即白内障摘除术＋人工晶状体植入术）使患者复明。随着技术的进步，手术术式及人工晶状体的选择也在不断地改进。手术方式由最初的白内障囊内摘除术到白内障囊外摘除术联合人工晶状体植入术再至超声乳化白内障囊外摘除术＋人工晶状体植入术。由最初的（以大切口白内障囊外摘除术为代表）切口大、手术时问长、组织损伤多、伤口修复慢，逐步过渡发展为现在的超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术，切口小、手术时问短、组织损伤少、伤口修复快。人工晶状体引入及其不断的改进又使得术后远近视力均得到较大的改善。

关键词：白内障囊内摘除术；白内障囊外摘除术；白内障超声乳化；人工晶状体

ＴｈｅＣｈｏｉｃｅａｎｄＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣａｔａｔａｃｔＯｐｅｒａｔｉｖｅＨＡＮ

提高、设备逐渐进步，尤其是超

声乳化白内障吸除术＋人工晶状体植入术的出现，使小切口的白内障手术成为可能。患者可以不用等到白内障成熟再手术，只要觉得视力下降影响生活即可来做手术，大大缩短了等候手术的时间，提高了患者的生活质量。

１．２．１大切口白内障囊外摘除术

适于成熟期白内障患者。

ｍｍ、

Ｍｅｔｈｏｄａｎｄ

ＩｎｔｒａｏｃｕｌａｒＬｅｎｓ

ＪＩＡＮＧＳｈｕ．ｍｉｎ．

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Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｅｎｉｌｅ

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ｔｏｎｏｗ，Ｎｏｅｆｆｅ＿【－ｔｉｖｅｍｅｄｉｅｉｎｅＶａｉｌｃａｔａｒａｃｔａｎｄｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｌｅｎｓｉｍｐｔａｎ—

ａｌｓｏｎａｍｅｄａｇｅ．ｒｅｌａｔｅｄｃａｔａｒａｃｔ．Ｕｐ

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因角膜缘切口长达９—１１

ｌａｒｇｅｉｎｃｉｓｉｏｎｅｘｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｃａｔａｒａｃｔｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ）ｌａｒｇｅｉｎｃｉｓｉｏｎ、ａｌｏｎｇｔｉｍｅａｎｄｍｏｒｅｔｉｓｓｕｅｄａｍａｇｅ，ｗｏｕｎｄｒｅｐａｉｒｓｌｏｗｌｙ，ｇｒａｄｕａｌｌｙｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｅａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｔｈｅｓｈｏｔ－ｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ．ｔｈｅｌｅｓｓｔｉｓｓｕｅｄａｍａｇｅ，ａｎｄｗｏｕｎｄｒｅｐａｉｒｒａｐｉｄｌｙ．Ｃｏｕｐｌｅｄｗｉｔｈｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆｉｎ－ｔｎｌｏｃｕｌａｒ

ｔｏ

ｌｅｎｓ

组织损伤大、手术时间及愈合时间长、散光大、术中术后并发症多，因而逐渐被淘汰。

１．２．２小切口白内障囊外摘除术＋人工晶状体植入术适于

ａｎｄｉｔｓｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ

ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｈａｓ

ｃａｔａｒａｃｔ

ｌｅｄｂｏｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｔａｎｃｅ

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ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ；Ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａ－

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒｔｉｏｏｎ；Ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｌｅｎｓ

年龄相关性白内障是一种致盲的常见病，至今尚无药物能有效地抑制它的形成或阻止它的发展…，而手术是使患者重见光明的惟一方法。白内障手术方式的历史是不断进步的历史，是几代人经过数十年不懈的努力而取得的。通过回顾白内障手术方式的演变历程与人工晶状体引入及发展历史，人们认识到白内障手术发展是飞速的，但仍不尽完美，眼科工作者尚须努力，为人类光明事业作出新的贡献。

１白内障手术的方式

未成熟期白内障患者，可比大切口白内障囊外摘除术＋人工晶状体植入术提早一些时间做手术，是由大切口白内障囊外摘除术＋人工晶状体植入术改进而来，角膜缘切口６ｍｍ左右，并发症较少，术后散光减小，愈合时间较短。但是随着人们对生活质量要

求提高、手术设备发展，更小切口超声乳化白内障吸

除术＋折叠人工晶状体植入术应运而生。

１．３超声乳化白内障吸除术＋人工晶状体植入术

超声乳化白内障吸除术已经进行了３０余年，几

乎适合任何时期的白内障患者。其优点是手术时间短、切口小、组织损伤小、愈合快、术后２４ｈ即可恢复视力、散光小、术后并发症少。但是对手术技术要求高。超声乳化术后主要并发症是角膜水肿，一般认为术中机械性刺激是主要原因，进入眼内的手术器械、超声乳化能量、晶状体核碰撞、超声乳化

１．１白内障囊内摘除术是一种最古老的手术方

式，此种手术因切口大且不保留晶状体囊袋容易使玻璃体脱出，并且不能够安装人工晶状体，因此被淘汰。

１．２白内障囊外摘除术＋人工晶状体植入术人工晶体植入术从第ｌ例开始至现在已经开展了半个多世纪。最初开展的白内障囊外摘除术＋人工晶体植入术因技术及设备原因，为大切口的白内障囊外摘除术，并且白内障在成熟期才能进行，给患者带来的痛苦和不便比较大。随着手术技术不断

水流冲击及超声乳化的持续时间等均为刺激因素，

其中超声能量大、时间长是主要原因，有待进一步改进‘３Ｉ。

手术时间选择很重要。如果晶状体核过熟则晶体核过硬，晶体核不易击碎，为击碎晶体核手术

万方数据

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时就需要更大的超声能量、且费时长，不仅易损伤角膜，而且硬的晶体核易将后囊划破导致玻璃体脱出，致使手术失败。因此，患者一般要积极随访以便选择最佳的手术时机。目前，对于白内障摘

除术中后囊膜破裂的患者，临床上一般行以下３种方式植入人工晶体：睫状沟缝线固定术植入后

房型人工晶状体；改植前房型人工晶状体；单纯行后房型人工晶状体睫状沟植入术式。睫状沟植入术并发症少，术后反应轻，人工晶状体固定良好，

且患者可获得较好的术后视力，为白内障术中后

囊膜破裂裂孔较小时的一种安全的人工晶状体植

入法‘４１。

术后人工晶状体上襻的脱出是一种罕见的并发症，而术毕对瞳孔较大者适当应用缩瞳剂缩瞳，对于应用硬性人工晶状体的患者应尽量采用巩膜切口，增加切口的密闭效果，交代患者术后平卧４ｈ以上，

不低头、不脱套头衣服等，或可避免术后人工晶状体

上襻的脱出ｐｏ。

对于患者不能与医师很好合作及手术难度大等需要手术时间超过１０ｍｉｎ的患者，均应在４％盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉基础上给予２％利多卡因球后麻醉，以使手术更顺利地进行。２人工晶状体的种类

２．１单焦单焦人工晶状体最早的一种人工晶状

体，也是目前大多数医师仍采用的一种人工晶状体，不仅能矫正白内障术后无晶状体的高度屈光不正状

态，而且对于高度近视患者还可以减少视网膜脱离

的发生。开始因人工晶状体度数不全，没有适合高

度近视眼患者的人工晶体，而只能单纯行白内障囊

外摘除术，术眼由于没有晶状体阻挡而容易发生视网膜脱离，而且术后视力欠佳。低、负度数后房型人工晶状体的出现给高度近视患者带来福音，高度近视的患者可以在白内障摘除术时植入人工晶体，既

可减少视网膜脱离，又可同时进行屈光矫正，对于白

内障合并高度近视的确是一种理想的手术方式。有

文献报道超声乳化白内障吸除联合低、负度数后房型人工晶状体植入具有改善视力、矫正屈光不正、可

减少视网膜脱离发生等优点，安全有效。术后视力恢复在很大程度上取决于眼底黄斑功能ＭＪ。但植入单焦人工晶状体，只解决患者的视远问题，患者看近

的问题仍需配戴视近的眼镜来解决，给患者带来不

便。有人研究用单眼视设计的人工晶状体眼术后视力及立体视功能，并且认为按照单眼视设计的双侧

人工晶状体眼能同时获得良好的裸眼远、近视力以及正常的近立体视功能，而双眼裸眼状态下的远立

体视功能受到一定影响¨１。因此，至今这种方法还

万方数据

尚未广泛地为大家所接受。２．２双焦及多焦

为视远及视近均能运用而设计

理想的白内障手术，是使患者能在术后建立正视的同时重新拥有自然晶状体的调节力。传统的单焦点

人工晶状体由于缺乏调节力，术后患者在拥有良好

远视力的同时还需配戴眼镜来满足近视的需求，多

焦点人工晶状体（ｍｕｈｉｆｏｃａｌ

ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ

ｌｅｎｓ，ＭＩＯＬ）可

以克服单焦点人工晶状体依赖眼镜视近的缺点哺Ｊ。

ＭＩＯＬ的应用在欧美国家已经开展了２０余年，在方

便患者视近的同时也带来了一些问题。目前国内ＭＩＯＬ分为折射型ＭＩＯＬ与衍射型ＭＩＯＬ，其工作原理

都是重新分配入射光线到不同焦点，或者说起了分

光作用，这样无论看远或是看近都只利用了部分光线，即均不能利用全部的光线。另外，由于非焦点成像在焦点成像平面上也同时有模糊的成像，干扰了焦点成像，主要临床症状为眩光和光晕、对比视敏度

下降、精细实力受损归Ｊ。眩光和光晕和衍射型ＭＩＯＬ

相比夜间光晕在折射型ＭＩＯＬ的发生率更高。根据文献报道，患者植入折射型和衍射型ＭＩＯＬ的眩光与

光晕发生率非常高，即使经过改进也不能完全消

失¨０｜。鉴于ＭＩＯＬ的不良反应，所以有学者强调：谨

慎在驾驶员或者潜在驾驶员人群中使用；谨慎在暗环境工作的人群中使用；谨慎在中高度近视眼患者中应用；谨慎在弱视及小儿患者中应用；谨慎在需精

细近视力人群中应用；谨慎在以往眼内手术史的患

者中应用；散光患者如果不能矫正，则不能植入ＭＩＯＬ；植入ＭＩＯＬ对手术医师操作要求提高；需更加严格术前眼底评估以及准确人工晶状体度数的测量。ＭＩＯＬ能为患者提供良好的全程视力，并不是所有白内障患者都适宜植入ＭＩＯＬ，部分患者植入后视

觉质量并不十分满意。目前，ＭＩＯＬ已广泛应用于临

床，它的远期效果还有待进一步研究…１。虽然ＭＩＯＬ在手术后远、近视脱镜率方面取得突破，但却以降低敏锐视力为代价，因此在适应证方面有很明显的局

限性‘１２｜。

２．３可调节人工晶状体随着白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的普及和日益完善，术后大多数患者可以快速提高远视力。但传统人工晶状体由

于无法改变自身曲率且在眼内无法移动，人工晶状

体眼丧失了调节能力，这也成为白内障患者术后无法获得良好近视力的最主要原因¨引。人们希望使用的人工晶状体具有自然调节的能力，于是可调节人工晶状体便随之产生了。有学者在临床应用中得出这样结论：相对于传统单焦后房型人工晶状体具有更高调节力、更佳的近视力，同时也具有良好的远视力，可调节人工晶状体相对于传统单焦后房型人

研究进展

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工晶状体而言，具有更高的调节幅度，患者术后可以获得良好近视力，同时也保持了较好远视力。但可调节人工晶状体的调节能力无法完全排除伪调节的影响，客观评价人工晶状体眼调节能力的仪器的出现将有可能解决这个问题。术后长期效果有待进一步观察与研究¨４｜。目前可调节人工晶状体就是利用襻与光学部连接柔软使之容易活动，这样在囊袋运动时人工晶状体的光学面也随之作前后运动产生伪调节，缺点是在植入近期，主要是术后３个月内，可以产生一定的、通常在２．０Ｄ以内的花镜度数，多数患者不能脱镜，而随术后时间延长在半年左右将逐渐丧失调节，作用等同于非调节性人工晶状体ｏ

９｜。

２．４蓝光滤过型人工晶状体蓝光滤过型人工晶状体呈黄色，随着人们对蓝光致视网膜损伤的逐渐了解和研究而产生，它因有同时滤过紫外线及蓝光的作用而逐渐受到人们的关注。目前应用良好，尚需观察。有学者认为蓝光滤过型人工晶状体不会因材料中黄色素的增加而影响患者术后的视力和对比敏感度，并且可避免蓝视症的发生。但其对视网膜的保护作用还有待进一步研究¨５｜。２．５非球面人工晶状体

随着白内障手术技术和

相关产品的不断发展，白内障手术已逐渐从复明性手术过渡为屈光性手术，功能视力的概念已被临床医师广泛接受和采用。

在传统的视力表检查视力正常和相同的情况下，非球面人工晶状体植入术后较球面人工晶状体植入术后患眼具有较好的对比敏感度，提示非球面人工晶状体可以提高功能视力。非球面人工晶状体提高了白内障术后人工晶状体眼的视觉质量，与球面人工晶状体相比在改善功能视力方面具有明显的

优势㈤。

非球面人工晶状体眼视觉质量明显优于球面人工晶状体眼。非球面人工晶状体可以降低人工晶状体眼的球面像差，提高暗视力，减少眩光对人工晶状体眼的影响，提高患者在阴天、夜间和有眩光时的视觉质量‘１

７ｌ。

Ａｃｒｙｓｏｆ

ＩＱ非球面人工晶状体在瞳孔直径

＞５

ｍｍ时能明显降低球差及总高阶像差，从而使患

者获得更好的视觉质量。当瞳孔直径在５ｍｍ以上时，非球面人工晶状体可以发挥其降低球差及总高阶像差的优势，所以对于中青年患者及年龄较低的老年人，在夜晚及暗视时，选择非球面人工晶状体可以获得更好的术后视觉质量，而对于年龄较大的老年患者或者瞳孔活动受限的患者可能就不会从中受益－ｆｃ墉］。

万方数据

２．６球面人工晶状体早期的人工晶状体均为球面，因价格合理应用时间长安全度高，适应证广泛仍然沿用至今。缺点是球面像差比较大。但是需要强调的一点是不一定球面人工晶状体就比非球面人工晶状体差。３小结

随着生活水平的提高，老年人越来越多。而年龄高就意味着白内障的发病率在提高，意味着有一大批患有白内障的人群，要求有高质量的生活。现在的白内障手术经过数十年的努力已经有着满意

的效果。人工晶状体也有多种选择。在做白内障

手术时要视具体病情、机器设备、技术水平选择术式。对于如何选择人工晶体，视情况而定，尤其要基于患者的具体情况，同时也要基于当地的手术技术水平及当地的医疗设备，以达到最好的视觉质量。参考文献

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ａｎｄｄｅｐｔｈｏｆｆｏｃｕｓ

ｗｉｔｈ

ａｓｐｈｅｆｉｃ

ｍｕｌｔｉｆｏｃａｌ

ｖｅｒｓｕｓｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ

ｍｏｎｏｆｏｃａｌ

ｉｎ－

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收稿１３期：２０１０－０２－０１修回日期：２０１０－０３－３１

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/vdli.html