急性单纯性阑尾炎临床路径 - 图文

急性单纯性阑尾炎临床路径

（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有

右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社） 1. 诊断明确者，建议手术治疗；

2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2. 有手术适应证，无手术禁忌证；

3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规； 2. 凝血功能、肝肾功能；

3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图；

5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）选择用药； 2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3. 如手术时间超过4小时，加用1次；

4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

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（八）手术日为住院当天。

1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3. 病理：术后标本送病理检查。

4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤7天。

1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4. 术后复查血常规。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）有无变异及原因分析。

1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺臵管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

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二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天（急诊手术） □ 询问病史，体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室，急诊手术 长期医嘱： □ Ⅰ级护理 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 急查血、尿常规（如门诊未查） □ 急查凝血功能 □ 肝肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况，切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 □ 饮食指导 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 术后半流食 临时医嘱： □ 根据患者情况决定检查项目 住院第2天（术后第1天） □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况 住院第3天（术后第2天） □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 3

时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天） 住院第6-7天 （术后第5-6天） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 上级医师查房 □ 复查血常规及相关生化指标 □ 完成术后第3天病程记录 □ 观察患者切口有无血肿，渗血 □ 进食情况及一般生命体征 □ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院处 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标 长期医嘱： □ Ⅲ级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 通知出院 □ 观察患者一般状况及切口情况 主要护□ 鼓励患者下床活动，促进肠 理工作 功能恢复 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 白班 护士 签名 小夜班 大夜班 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 医师 签名

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