2015外科病例模板

Xxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

入 院 记 录

姓名： 出生地： 性别： 职业：

年龄： 入院时间：2015-11- 民族： 记录时间：2015-11-10 婚姻： 病史陈述者：患者本人 主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

Xxxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 婚姻史： 月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。

家族史：否认家族性遗传病史

体 格 检 查

T:36.5℃ p：100次/分 R：24次/分 BP：97/63mmHg

中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反

Xxxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，左下肢见专科检查，余肢体活动自如，关节无红肿痛，肌力和肌张力正常。肢体感觉、运动正常，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常、双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征阴性。

专科检查：左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左小腿内侧局部红肿及触痛，肢体关节活动可。左下肢深静脉通畅试验正常，浅静脉瓣膜功能试验异常，深浅静脉交通支瓣膜功能试验正常。

辅助检查

检查日期 项目 结果

初步诊断： 签字：

xxxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

病 程 记 录

2015-11-12 11:00 大隐静脉曲张首次病程记录 病例特点：

1、患者男性，10年前发现左下肢小腿内侧出现蚯蚓状肿物，感酸胀不适，久站时明显。

2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能试验：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。

3、辅助检查：彩超示：，，，，，，， 入院诊断：左大隐静脉曲张 诊断依据：

1、发现左下肢血管迂曲成团10年

2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状、胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能试验验示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。

3、辅助检查：彩超示：左深静脉瓣膜功能不全 鉴别诊断：

xxxx医院 病 程 记 录

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 1、布-加氏综合征：常有腹部及双下肢浅表静脉曲张，但常感右上腹疼痛、肝大和腹水，B超可见肝静脉及下腔静脉异常。 2、深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，深静脉通畅试验异常，浅静脉瓣膜功能试验可正常。

3、血栓闭塞性脉管炎：患肢疼痛，以活动后及夜间明显：患肢发凉，表浅动脉搏动减弱或消失，B朝检查可见肢体动脉异常。 诊疗计划：

请上级大夫查看病人后确定下一步治疗方案。 完善相关检查，拟行………..。

签字 2015-12-12 14:00 术前小结

简要病情：主因左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。入院查体：四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能试验示;左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。 术前诊断：左侧大隐静脉曲张 诊断依据：

1、左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。

2、四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯

蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能

xxxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 试验示：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。

1、 下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静

脉曲张并部分血栓形成。 拟施手术名称和方式：微创介入术 拟施麻醉方式：硬膜外麻醉

手术者：任师颜

记录者： 2015-12-12 10 :00 术后首次病程记录

患者xxx，女，xxx岁。经术者xxx、麻醉师、护士共同核对无误后，于2015-12-05 16:00在硬膜外麻醉下行xxxxx术。麻醉成功后，病人平躺手术台，常规术区消毒，铺无菌巾单，在双侧下肢病变静脉缓慢注射改良的微泡沫，注意患者生命体征，术中无出血，术后无菌弹力袜包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意。术后抗炎，对症治疗，继续观察病情。

蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能

xxxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 试验示：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。

1、 下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静

脉曲张并部分血栓形成。 拟施手术名称和方式：微创介入术 拟施麻醉方式：硬膜外麻醉

手术者：任师颜

记录者： 2015-12-12 10 :00 术后首次病程记录

患者xxx，女，xxx岁。经术者xxx、麻醉师、护士共同核对无误后，于2015-12-05 16:00在硬膜外麻醉下行xxxxx术。麻醉成功后，病人平躺手术台，常规术区消毒，铺无菌巾单，在双侧下肢病变静脉缓慢注射改良的微泡沫，注意患者生命体征，术中无出血，术后无菌弹力袜包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意。术后抗炎，对症治疗，继续观察病情。

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