最新中级经济法重点题6325

最新中级经济法重点题

单选题

1、保荐机构应当在深交所主板上市公司募集资金存放与使用情况鉴证报告披露后的（）个交易日内对年度募集资金的存放与使用情况进行现场核查。 A.3 B.5 C.7 D.10

单选题

2、我国证券分析师行业自律组织是()。 A．中国证监会 B．中国证券业协会

C．中国证券业协会证券分析师专业委员会 D．证券交易所投资分析师协会

单选题

3、证券公司申请成为证券交易所会员时，最终要由()审核批准。 A．交易所总经理 B．交易所理事会 C．交易所会员大会 D．交易所会员管理部门

多选题

4、在计算企业所得税时，下列不作为应纳税所得额计算依据的有() A．财政拨款

B．依法收取并纳入财政管理的行政事业性收费及政府基金 C．企业内部处置的资产利得 D．经国务院批准的财政性资金

简答题

5、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

多选题

6、下列行为中属于操纵市场行为的有()。

A．通过合谋，集中资金优势联合或者连续买卖，操纵证券交易量 B．在自己实际控制的账户之间进行证券交易，影响证券交易价格 C．通过合谋，集中资金优势联合或者连续买卖，操纵证券交易价格 D．与他人串通，以约定的时间、价格、方式相互交易，影响证券交易量

多选题

7、根据公司法规定，一人有限责任公司()。 A．股东可以是一个自然人，也可以是―个法人

B．股东对公司债务不承担连带责任 C．最低注册资本限额为人民币3万元 D．章程由股东制定

单选题

8、自然人甲拟设立A一人有限责任公司，其设立行为中符合《公司法》规定的是()。

A．其注册资本为10万元，首期支付了3万元 B．其注册资本为3万元并一次全部缴清 C．该公司不设立股东会

D．甲同时拟投资设立B一人有限责任公司

简答题

9、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

多选题

10、下列行为属于操纵市场行为的有(，)。

A．与他人串通，以事先约定的时间、价格和方式相互进行证券交易 B．单独或者通过合谋，集中资金优势联合买卖

C．证券公司为牟取佣金收入，诱使客户进行不必要的证券买卖 D．在自己实际控制的账户之间进行证券交易

单选题

11、()是指证券公司及其相关业务人员运用各种有效信息，对证券市场或个别证券的未来走势进行分析预测，对投资证券的可行性进行分析评判；为投资者的投资决策提供分析、预测、建议等服务，倡导投资理念，传授投资技巧，引导投资者理性投资的业务活动。 A．证券投资咨询业务 B．证券投资活动 C．证券交易 D．证券发行业务

单选题

12、按照“统一领导、分级管理”的税收管理体制，不应由财政部行使的税收管理权限是()。

A．组织制定税收条例或实施细则 B．对税法的解释权 C．决定地方税的减免 D．管理和监督全国税收收入

简答题

13、乙股份有限公司(以下简称“乙公司”)是国内上市公司，为增值税一般纳税企业，适用的增值税税率为17%，所得税税率为33%；乙公司发生的所有交易或事项均按实际交易价格计算缴纳增值税；假设按照国家统一的会计制度确认的收

入与按照税法确认的收入相一致，不考虑除增值税、所得税以外的其他相关税费；所有商品销售、劳务提供均符合收入确认条件；所得税采用递延法核算；乙公司按净利润的10%计提法定盈余公积，按净利润的5%计提法定公益金。乙公司2002年度的财务会计报告于2003年4月20日批准对外报出，实际对外公布日为2003年4月26日；乙公司2002年度部分交易或事项按下述方法进行会计处理后的净利润为1980万元。

2002年度，乙公司发生的部分交易或事项及其会计处理方法如下。

(1)2002年1月1日，乙公司与甲公司签订销售合同，向甲公司销售一批M产品。销售合同规定，该批M产品的销售价格为650万元(不含增值税额)，销售成本为550万元；乙公司应乎2004年12月31日以950万元的价格(不含增值税额)购回该批M产品。2002年1月15月，乙公司发出商品，收到货款，同时按650万元确认销售收入，按550万元结转销售成本。

(2)2002年1月1日，乙公司接受其全资子公司丙公司委托，经营丙公司的子公司(丁公司)。丁公司账面净资产为35000万元。委托协议规定，丙公司每年向乙公司支付受托经营收益4020万元。2002年度，丁公司实现净利润3000万元。2002年12月31日，乙公司收到丙公司支付的受托经营收益4020万元，并全部确认为其他业务收入。

(3)2002年3月1日，乙公司承接A、B两项设备安装任务，合同价款分别为600万元、800万元。乙公司采用完工百分比法确认合同收入和合同费用，并采用已经发生的合同成本占合同预计总成本的比例估计完工进度。

A设备于2002年3月1日开始安装，至2002年12月31日，乙公司无法估计安装工程的进度，但估计合同成本能够收回，因而按照实际发生的合同成本320万元确认合同收入，同时按320万元结转合同成本。

B设备于2002、年4月1日开始安装，至2002年12月31日，实际发生的合同成本为240万元，估计至合同完工尚需发生合同成本360万元。2002年度，乙公司按照240万元确认合同收入，同时按240万元结转合同成本。

(4)2002年3月4日，乙公司向其全资子公司丙公司销售一批N产品，销售价格(不含增

值税额)为800万元，该批N产品的账面余额为500万元，没有计提存货跌价准备。乙公司所生产的N产品全部销售给丙公司，由丙公司加以组装成产成品对外销售。2002年12月31日，该批N产品款项尚未收到，乙公司已按800万元确认销售收入，同时结转销售成本。

(5)2002年10月1日，乙公司与甲公司签订销售合伺，向甲公司销售电梯一台，销售价格为600万元(不含增值税额)，销售成本为500万元。销售合同规定，乙

公司负责电梯的安装调试工作，安装调试工作是销售合同的重要组成部分；甲公司自合同签订之日起15日内向乙公司支付销售价款的80%，余款在安装调试完毕并验收合格后支付。2002年10月13日，乙公司收到甲公司支付电梯价款的80%，并确认为销售收入，同时按80%结转销售成本。2002年12月31日，电梯的安装调试工作远未结束，甲公司尚未验收合格。

(6)2002年12月11日，乙公司应收甲公司一笔款项45万元到期，甲公司因为资金周转困难无法支付，与乙公司协商进行债务重组；乙公司没有为该笔应收款项计提坏账准备。重组协议规定，甲公司支付乙公司现金10万元；剩余债务以一台生产：设备抵偿，该设备原价为60万元，已计提折旧15万元，已计提减值准备5万元；公允价值为50万元。2002年12月5日，乙公司收到甲公司支付的款项10万元；设备已运到并验收入库，按公允价值50万元入账，同时确认债务重组收益15万元。 要求：

(1)上述交易或事项的会计处理是否正确，如果不正确，请简要说明不正确的理由以及正确的会计处理方法。

(2)对不正确的上述交易或事项，作出调整的会计分录(合并编制应交所得税、未分配利润的调整分录)。

(3)上述不正确的交易或事项如果影响净利润的，请重新计算乙公司2002年度的净利润，并列出计算过程。

多选题

14、深圳证券交易所规定，会员应当在集合资产管理计划成立后5个工作日内向深圳证券交易所提交的书面材料包括()。 A．集合资产管理计划托管协议 B．集合资产管理计划推广、设立情况

C．集合资产管理计划验资报告（复印件加盖会员公章） D．中国证监会出具的集合资产管理计划批准文件或无异议函

单选题

15、关于债券发行方式，下列说法不正确的是()。

A．定向发行又称私募发行、私下发行，即面向少数特定投资者发行，一般由债

券发行人与某些机构投资者直接洽谈发行条件和其他具体事务

B．承购包销是指发行人与由商业银行、证券公司等金融机构组成的承销团通过协商条件签订承购包销合同，由承销团分销拟发行债券的发行方式 C．招标发行是指通过招标方式确定债券承销商和发行条件的发行方式 D．根据中标规则不同，可分为美式招标(单一价格中标)和荷兰式招标(多种价格中标)

多选题

16、发行人的财务独立是指以下（）内容。 A．能够独立作出财务决策 B．建立独立的财务核算体系

C．具有规范的财务会计制度和分公司、子公司的财务管理制度 D．发行人不得与控股股东及其控制的其他企业共用银行账户

多选题

17、下列关于我国证券交易所会员的说法，正确的有()。 A．证券交易所会员应具有法人资格

B．证券交易所会员要经过地方证管办批准才能设立 C．证券交易所会员依法可从事证券交易及相关业务 D．证券交易所会员是取得证券交易所会籍的证券公司

简答题

18、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

多选题

19、证券交易所的职能有()。 A．制定证券交易所的业务规则 B．接受上市申请、安排证券上市 C．对上市公司进行监管 D．设立证券登记结算机构

简答题

20、甲股份有限公司于2010年1月1日向中国证监会申请向社会首次公开发行股票并在证券交易所主板上市。甲公司提交的有关资料如下：

(1)2003年1月，A公司、B公司、C公司、D公司和E企业共同出资成立乙有限责任公司(以下简称乙公司)，注册资本为人民币1.2亿元。2008年1月，乙公司依法变更为甲公司。其中，截止2007年12月31日，乙公司的净资产为人民币2亿元，乙公司变更为甲公司后的股份总额为人民币2亿元。

(2)截至2009年12月31日，甲公司股份总额为2.5亿元，甲公司经审计的总资产为人民币96000万元，负债总额为人民币70000万元。甲公司拟申请发行股票8000万股，每股发行价格为人民币8元，拟筹资额32000万元。

(3)截至2009年12月31日，甲公司无形资产(扣除土地使用权、水面养殖权和采矿权等)后的价值为6000万元。

(4)甲公司最近3个会计年度的盈利情况和现金流量情况如下： 单位：万元

2007年2008年2009年 营业收入200038004000

扣除非经常损益前的净利润135625322821 扣除非经常损益后的净利润120016003854 经营活动产生的现金流量净额150022001600 注：公司2009年末不存在未弥补的亏损。

(5)甲公司与其控股股东A公司的主营业务均为同类药品的生产和销售。 (6)甲公司的财务负责人王某同时担任A公司的董事兼总经理。 [要求]根据以上资料，回答下列问题：

根据本题要点(1)所述内容，结合《公司法》的规定，指出乙有限责任公司依法变更为甲股份有限公司时发起人人数和折股比例是否符合规定并说明理由。

简答题

21、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

单选题

22、上海证券交易所证券的收盘价为（）。 A．当日该证券的最后一笔成交价格

B．当日该证券最后一笔交易前一分钟所有交易的成交量加权平均价 C．当日该证券的第一笔成交价格

D．当日该证券最后一笔交易前五分钟所有交易的成交量加权平均价

单选题

23、在直接或间接持有上市公司已发行股份()以上的股东单位或者在上市公司前5名股东单位任职的人员及其直系亲属不得担任独立董事。 A．5% B．10% C．15% D．20%

多选题

24、甲有限责任公司的资本总额为1000万元，负债总额为600万元，为扩大市场，拟定设立新的企业或者向其他企业投资，公司的法律顾问向公司提供了法律意见，以下法律意见符合法律规定的是() A．公司可以作为股东设立一人有限责任公司

B．公司可以作为发起人与乙公司一起设立股份有限公司 C．公司可以向丙有限责任公司投资，用于丙公司增加注册资本 D．公司可以向丁合伙企业投资

单选题

25、下列项目中，计入应税所得额缴纳企业所得税的是()。 A．事业单位经营活动取得的收入

B．依法收取并纳入财政管理的行政事业性收费、政府性基金

C．企业获得的由财政部规定指定用途的流转税返还款(不含增值税出口退税款)

D．企业将自产货物用于企业内部的非生产机构

单选题

26、商业银行按照()可以分为个人贷款和公司贷款。 A．贷款额度 B．还款方式 C．主体类型 D．担保方式

多选题

27、ABC会计师事务所在接受E公司20×8年度财务报表审计业务时，委派戊注册会计师为项目负责人，审计过程中遇到下列问题，请代为做出正确的专业判断。 在确定实质性分析程序使用的数据是否可靠时，戊注册会计师应当考虑()。 A．可获得信息的来源 B．可获得信息的可比性 C．可获得信息的性质和相关性 D．与信息编制相关的控制

多选题

28、建设工程项目信息管理中，为形成各类报表和报告，应当建立()的工作流程。 A.信息管理和输出 B.收集信息、录入信息 C.审核信息、加工信息 D.信息传输和发布 E.信息整理和共享

多选题

29、以下关于上市开放式基金的说法中正确的是（）。

A．上市开放式基金份额跨系统转托管只限于在深圳证券账户和以其为基础注册的深圳开放式基金账户之间进行

B．投资者通过深圳证券交易所交易系统获得的基金份额托管在证券营业部，登记在证券登记系统中，只能在深圳证券交易所交易，不能直接申请赎回 C．投资者通过基金管理人及其代销机构获得的基金份额托管在代销机构、基金管理人处，登记在TA系统中，可以直接在深圳证券交易所交易

D．上市开放式基金份额的转托管业务包含系统内转托管和跨系统转托管两种类型

单选题

30、根据会计原理，资产必等于负债，即整理可得：M o ＝(A a -L a )+(A b -L b )+(A c -L c

)，试回答下列问题：

如果商业银行倒逼央行增加贷款，则货币供应量()。 A．不变 B．波动 C．增加 D．收缩

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1-答案：D

《深圳证券交易所主板上市公司规范运作指引》第6.5.2条规定，保荐机构

应当在上市公司募集资金存放与使用情况鉴证报告披露后的10个交易日内对年度募集资金的存放与使用情况进行现场核查并出具专项核查报告，核查报告应认真分析会计师事务所提出“保留结论”、“否定结论”或“无法提出结论”的原因，并提出明确的核查意见。

2-答案：C

[解析] 我国的证券分析师行业自律组织是中国证券业协会证券分析师专业委员会，于2000年7月5日在北京成立。

3-答案：B

证券公司要成为证券交易所的会员，首先要将一系列相关材料报送证券交易所的会员管理部门；经会员管理部门对上述材料进行初审后，将合格者上报证券交易所理事会，由理事会审核批准。故选B。

4-答案：A,B,C,D 暂无解析

5-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

6-答案：A,B,C,D

[解析] ABCD 考查操纵市场行为的种类。《证券法》明确列示操纵证券市场的手段包括：①单独或者通过合谋，集中资金优势、持股优势或者利用信息优势联合或者连续买卖，操纵证券交易价格或者证券交易量；②与他人串通，以事先约定的时间、价格和方式相互进行证券交易，影响证券交易价格或者证券交易量；③在自己实际控制的账户之间进行证券交易，影响证券交易价格或者证券交易量；④以其他手段操纵证券市场。

7-答案：A,D

[分析] 一人有限责任公司可以由一个自然人或一个法人股东构成，章程由股东制定，注册资本最低限额为人民币10万元，股东不能证明公司财产独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任。因此，B、C选项错误。

8-答案：C

参见《公司法》第五十九条、六十二条。

9-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

10-答案：A,B,D

[解析] 选项C属于欺诈客户行为。

11-答案：A 暂无解析

12-答案：C

[解析] 本题考核点为税收管理权限的划分。属于财政部管理的权限是拟订和执行财政税收的发展战略、方针政策、中长期规划、改革方案及其他有关政策；提出税收立法计划与国家税务总局共同审议上报税法和税收条例草案；根据国家预算安排，确立财政税收收入计划；提出税种增减、税目税率调整、减免税和对中央财政影响较大的临时特案减免税的建议；参加涉外税收和国际关税谈判，签订涉外税收协议、协定草案；制定国际税收协议和协定范木；承办国务院关税税则委员会的闩常工作。财政部原承担的税政(含关税)调查研究的职能以及税法起草和税法执行过程中的一般性解释工作，交给国家税务总局、海关总署承担；国有企业所得税征管的职能，交给国家税务总局承担。

13-答案：(1) ①的会计处理不正确。 暂无解析

14-答案：A,B,C,D

【答案解析】根据深圳证券交易所的有关规定，会员应当在集合资产管理计划成立后5个工作日内向深圳证券交易所提交以下书面材料：中国证监会出具的集合资产管理计划批准文件或无异议函，集合资产管理计划说明书，集合资产管理合同范本，集合资产管理计划托管协议，集合资产管理计划推广、设立情况，集合资产管理计划验资报告（复印件加盖会员公章）。

15-答案：D

[解析] D项，根据中标规则不同，可分为荷兰式招标(单一价格中标)和美式招

标(多种价格中标)。

16-答案：A, B, C, D

根据《首次公开发行股票并上市管理办法》规定，发行人的财务独立内容有：发行人应当建立独立的财务核算体系，能够独立作出财务决策，具有规范的财务会计制度和对分公司、子公司的财务管理制度；发行人不得与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业共用银行账户。

17-答案：A,C,D

[解析] 证券交易所的会员只能是具有法人资格并且取得证券交易所会籍的证券公司，会员依法可从事证券交易及相关业务。B项证券公司要经过证券交易所理事会批准才能成为会员。

18-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

19-答案：A,B,C,D

[解析] 除这四项外，我国的《证券交易所管理办法》规定的证券交易所的职能还有：①提供证券交易的场所和设施；②组织、监督证券交易；③对会员进行监管；④管理和公布市场信息；⑤中国证监会许可的其他职能。

20-答案：①乙有限责任公司依法变更为甲股份有限公司时发起人人数符合规定。根据《公司法》的规定，设立股份有限公司，应有2人以上200人以下的发起人，本题中发起人人数为5人，符合规定。 暂无解析

21-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

22-答案：B

证券的开盘价为当日该证券的第一笔成交价格。上海证券交易所证券的收盘价为当日该证券最后一笔交易前一分钟所有交易的成交量加权平均价。当日无成交的，以前收盘价为当日收盘价。故本题选B。

23-答案：A

[解析] 熟悉上市公司股东大会的召集、提案与通知、聘请律师出具法律意见、股东大会特别职权、累积投票制度、董事的特别义务、独立董事、董事会秘书、关联董事表决权的限制、董事会特别职权、董事会专门委员会的职权、经理工作细则、监事的特别义务和监事会特别职权的特别规定。

24-答案：A,B,C

[解析] 公司转投资的对象

25-答案：A

[解析] 事业单位经营活动取得的收入征收企业所得税；依法收取并纳入财政管理的行政事业性收费、政府性基金，属于不征税收入；对企业减免返还的流转税，国务院、财政部、国家税务总局规定有指定用途的不征收企业所得税；企业将自产货物用于企业内部的非生产机构、在建工程、管理部门，属于内部处置资产，不视同销售计征企业所得税。

26-答案：C

[解析] 在商业银行，个人贷款业务是以主体特征为标准进行贷款分类的一种结果，即借贷合同关系的一方主体是银行，另一方主体是个人，这也是与公司贷款业务相区别的重要特征。

27-答案：A,B,C,D 暂无解析

28-答案：B, C, D

本题主要考查了信息管理部门的工作任务。各项信息管理任务的工作流程，如：(1)信息管理手册编制和修订的工作流程;(2)为形成各类报表和报告，收集信息、录入信息、审核信息、加工信息、信息传输和发布的工作流程;(3)工程档案管理的工作流程等。综上所述，本题正确答案为BCD项。考点 项目信息管理的任务

29-答案：A, D 暂无解析

30-答案：C

如果商业银行倒逼央行增加贷款，则货币供应量将会增加。

本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 99×10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频 率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。 ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占 6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 ⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 [6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： ⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 ①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 ②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 ③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 ④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

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