运动系统疾病总结 - 图文

运动系统疾病总结

第五十八章 骨折概论

第一节 骨折的定义、成因、分类及移位 ※1、骨折：骨的完整性和连续性中断时称骨折。

2、骨折的成因：直接暴力、间接暴力、肌拉力、积累性劳损、骨骼疾病 3、分类

（一）根据骨折处是否与外界相通可分为

（1）闭合性骨折：皮肤、筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通

（2）开放性骨折：皮肤、筋膜或骨膜破裂，骨折端与外界相通。耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。 （二）根据骨折的程度及形态可分为 （1）不完全骨折

①裂缝骨折：骨质出现裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨

②青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。又是成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名

（2）完全骨折：按骨折线的方向及其形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（骨质碎裂成3块以上）、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离 （三）根据骨折的稳定程度分为

（1）稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折等 （2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等

※【骨折端移位的种类】①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有前、后、内、外成角

②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段有前、后、内、外的侧方移位 ③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短 ④分离移位：两骨折段在纵轴相互分离，形成间隙 ⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转

※【骨折段的移位因素】①外界直接暴力的作用方向是造成骨折端移位的主要因素

②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉可造成不同方向的移位 ③不恰当的搬运

第二节 骨折的临床表现及影像学检查 1、骨折的临床表现

（一）全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是失血，严重的开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导致休克

（2）体温：骨折后体温一般正常，如有发热一般不超过38℃，如出现高热，应考虑感染的可能

（二）局部表现（1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍 （2）骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感

2、骨折的X-ray检查

（1）X-ray 检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值

（2）骨折的X-ray检查一般应包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍特殊位置的X-ray 片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等

（3）有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于伤后2周拍片复查

3、骨折的CT/MRI检查：X线检查有一定局限性，有些部位的损伤普通X线难以确诊，需要CT/MRI的检查才能确诊。例如脊柱骨折通过MRI/CT检查可以明确脊髓损伤，骨块移位情况

第 1 页 共 27 页 第三节 骨折的并发症 1、早期并发症

（1）休克：由于骨折致大出血或重要脏器损伤所致

（2）脂肪栓塞综合症：6～8%在伤后48H内出现；以意识障碍、淤斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征。发生于成人，由于骨折处骨髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全。发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。 （3）重要内脏器官损伤：肝、脾脏破裂；肺损伤；膀胱和尿道损伤；直肠损伤 （4）重要周围组织损伤：重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤

（5）骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最多见于前臂掌侧和小腿 【骨筋膜室综合征】

A、病因：骨筋膜室容积骤减；骨筋膜室室内内容物体积骤增

B、病理： a、濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，恢复血供后不发生或仅少量肌坏死，不影响肢体功能

b、缺血性肌挛缩：严重的不完全缺血造成大量肌坏死。形成挛缩畸形严重影响患肢功能 c、坏疽：广泛，长时间完全缺血致大量肌坏疽，需截肢

C、临床表现 a、疼痛 被动牵拉（试验阳性）肌肉 b、指或趾呈屈曲状态、肌力减弱

c、患室表面皮肤略红、温度稍高、压痛 d、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常

e、加重可出现5P：无痛（Painless）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesias ）、动脉搏动消失（Pulselessness）、瘫痪（Paralysis）

D、治疗：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。

2、晚期并发症 ①坠积性肺炎（老年体弱患者多见） ②压疮（褥疮） ③下肢深静脉血栓形成（DVT）

④感染（可导致化脓性骨髓炎） ⑤损伤性骨化（骨化性肌炎） ⑥创伤性关节炎 ⑦关节僵硬（最为常见） ⑧急性骨萎缩（创伤致关节附近疼痛性骨质疏松） ⑨缺血性骨坏死（腕舟骨、股骨头坏死） ⑩缺血性肌挛缩（常继发于骨筋膜室综合症）

第四节 骨折愈合过程

1、血肿机化演进期：6～8小时血肿形成；肉芽组织形成；成纤维细胞合成胶原纤维转化成结缔组织，纤维连接2w 2、原始骨痂形成期：膜内成骨 内骨痂 外骨痂 连接骨痂 环状骨痂 髓腔内骨痂 桥梁骨痂 4～8w 3、骨痂改造塑形期：8～12w ※4、骨折临床愈合标准 ①局部无压痛及纵向叩击痛 ②局部无异常活动

③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊

拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续一分钟；下肢不扶拐能平地连续步行三分钟，并不少于30步；连续观察2周骨

折处不变形

第五节 影响骨折愈合的因素 （一）全身因素

1、年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，新生儿及儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间较长 2、健康状况：健康状况欠佳，特别是慢性消耗性患者，骨折愈合时间明显延长

（二）局部因素：骨折的类型和数量；骨折部的血液供应；软组织损伤程度；软组织嵌入；感染 （三）治疗方法的影响 ①反复多次的手法复位

②切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供

③开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片造成骨缺损，影响骨折愈合 ④骨折行持续牵引，牵引力过大造成骨折段分离 ⑤过早和不恰当的功能锻炼

第六节 骨折的急救

抢救生命、创口包扎、妥善固定、迅速转运

第 2 页 共 27 页 第七节 骨折的治疗原则

1、治疗骨折的原则：复位、固定、功能锻炼 2、骨折的复位 （一）复位标准

①解剖复位：恢复了解剖关系，对位对线完全良好

②功能复位：未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响 ③功能复位标准

A、骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正

B、短缩移位在成人下肢不超过1cm,儿童若无骨骺损伤，下肢短缩在2cm以内，可自行矫正

C、成角移位：下肢骨折与关节活动方向一致的轻微的向前或向后成角，可自行矫正；侧方成角不能自行矫正，必须完全复位；肱骨干稍有畸形对功能影响不大，前臂双折要求对位对线均好

D、长骨横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右 3、复位方法：骨折复位方法有两类，手法复位和切开复位

（一）手法复位：应用手法使骨折复位，复位步骤为解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引 （二）切开复位

※（1）指征①骨折端之间有软组织嵌入，手法失败

②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者 ③手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响肢体功能者 ④骨折并发主要血管、神经损伤，修复同时宜行切开复位内固定

⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位内固定 （2）切开复位的优缺点

1）优点：可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，还能方便护理，减少并发症 2）缺点：

①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部血液供应可能引起骨折延迟愈合或不愈合 ②增加局部软组织损伤程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染

③如选择内固定物不当，术中可能发生困难或影响固定效果；质量不佳时可因氧化和电离作用，发生无菌性炎症使骨折延迟愈合或不愈合；内固定器材的取出，大多需再一次手术 3、骨折的固定 （一）外固定 （1）小夹板固定

1）小夹板固定指征①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引 ②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者 ③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者

2）小夹板固定的优缺点

①优点：能有效的防止在发生成角、旋转和侧方移位，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点

②缺点：小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果 （2）石膏绷带固定

①指征 1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板者 2）某些小夹板难以固定的部位的骨折如脊柱骨折 3）某些骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定

4）畸形矫正后矫形位置的维持合骨关节术后的固定，如腕关节融合术后 5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定 ②石膏绷带固定的优缺点

1）优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间

2）缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般需超过临近骨折部位的上下关节，无法进行关节活动，以引起关节僵硬

第 3 页 共 27 页 ③石膏绷带固定的注意事项

1）应在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消肿

2）包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡 3）石膏绷带未凝结坚固前不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断 4）应再石膏上注明骨折情况和日期

5）观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动 6）肢体肿胀消退，引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换

7）石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动 （3）外展架固定

固定指征 1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后 2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤 3）臂从神经牵拉伤 4）肩胛骨骨折

5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核 （4）持续牵引：持续牵引可分为皮牵引和骨牵引

牵引指征 1）颈椎骨折脱位—枕颌布托或颅骨牵引 2）股骨骨折—大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引 3）胫骨开放性骨折 4）开放性骨折合并感染 5）复位困难的肱骨髁上骨折—尺骨鹰嘴骨牵引 （5）外固定器

①适应症 1）开放性骨折 2）闭合性骨折伴广泛软组织损伤 3）骨折合并感染和骨折不愈合 4）截骨矫形和关节融合术后 ②优点：固定可靠，易于处理伤口，不限关节活动，可早期进行功能锻炼

（二）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内针和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定

第八节 开放性骨折的处理

按软组织损伤的轻重分为

①第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。 ②第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。

③第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管损伤。 第九节 开放性关节损伤处理原则

1、开放性关节损伤：是指皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通

2、分度 ①第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼无损伤。

②第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。

③第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤等

3、治疗原则：其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能 （1）第一度损伤无需打开关节，清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定三周。可保留关节功能

（2）第二度损伤应在清创后充分显露关节，清除异物、血肿及小的碎骨片，大的骨片应复位，尽量保持关节面完整，适当的内固定，关节囊和韧带应尽量保留并予以修复。可恢复部分关节功能

（3）第三度损伤经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷3-5天后可行延期缝合；亦可清创后植皮或皮瓣来修复；关节功能无恢复可能者，可行一期关节融合术。

第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理

※1、骨折延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接称骨折延迟愈合。除病人全身营养不良等因素外，主要原因是骨折、复位后固定不确实或牵引过度所致骨端分离 针对原因处理，仍可达到愈合

※2、骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间，且再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，也称骨不连接。由软组织嵌夹、骨缺损、骨血循破坏所致。一般需切除硬化骨、打通髓腔，行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗 ※3、骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形；由复位不佳、固定不牢、不恰当负重所致。对功能影响不大的畸形可不予处理，影响功能者需矫正

第 4 页 共 27 页 第五十九章 上肢骨、关节损伤

第一节 锁骨骨折

1、解剖概要：锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经走行。 2、病因与分类

（1）病因：多发于儿童及青壮年，主要为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。 （2）儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折 （3）锁骨骨折分为3型

①Ⅰ型为中1/3骨折，约占62%，由于胸锁乳突击的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位

②Ⅱ型为外1/3骨折，约占34.9%，常因肩部的重力作用使骨折远端向下移位，近端向上移位。移位程度较大者应怀疑喙锁韧带损伤 ③Ⅲ型为内1/3骨折，仅占3.1%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤 ※3、临床表现和诊断 ①外伤史

②出现局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧 ③检查时扪及骨折端、压痛、骨檫感；注意检查患肢的神经功能及血供情况 ④辅助检查X-ray

※4、治疗

①儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3～6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者去除悬吊。 ②有移位的中段骨折采用手法复位，“8”字绷带固定

③ 切开复位内固定指征： a、病人不合作； b、复位失败； c、合并神经、血管损伤；

1、脱位机制

①直接暴力：肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。

②间接暴力：跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。 ※2、分类 Ⅰ型：肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。

Ⅱ型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。

3、临床表现 ①Ⅰ型：局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性

②Ⅱ型：局部轻度肿胀和压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位” ③Ⅲ型：局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍

4、治疗 ①Ⅰ型：不必特殊处理，三角巾悬吊2～3周。

②Ⅱ型 、Ⅲ型：可选择手术治疗，包括张力带固定、拉力螺钉固定、钩状钢板固定等。

第三节 肩关节脱位

1、解剖概要：通常将肱盂关节脱位称为肩关节脱位；肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/3~1/4；关节囊/韧带松弛；主要靠周围肌肉维持关节稳定；活动范围大，骨性稳定差 2、病因与分类

①常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，形成脱位。

②根据股骨头脱位方向可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，其中前脱位最常见，又分为锁骨下、喙突下和关节盂下脱位 ※3、临床表现和诊断 ①外伤史

②出现肩部肿痛、肩关节活动障碍，病人有痛苦表情、头偏向伤侧、健手托扶患侧前臂 ③方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定

④Dugas征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁 ⑤辅助X线检查

第 5 页 共 27 页 d 、开放性骨折； e、骨折不愈合； f、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

第二节 肩锁关节脱位

4、治疗 （1）复位：以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位

（2）固定：三角巾悬吊3周；大结节骨折延长1～2周；搭肩位胸肱绷带（ Dugas位）；注意桡神经压伤（腋窝处垫棉垫） （3）康复锻炼：固定期间→腕部、手指；解除固定后→主动肩关节活动；理疗→按摩

第四节 肱骨近端骨折 1、解剖概要

（1）肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要部位

（2）肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下2～3cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。 2、病因及分类

（1）多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是肱骨近端骨折的主要原因。

（2）临床较为常用的肱骨近端骨折分型为Neer分型。根据肱骨四个解剖部位，肱骨头、大结节、小结节和肱骨干，及相互之间移位程度分型（以移位＞1cm，或成角畸形＞45°为移位标准进行分型） 3、临床表现和诊断

①外伤史；②肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛；③X线片和CT检查 4、治疗

①保守治疗：Neer一型骨折包括大结节骨折、肱骨外科颈骨折，有轻度移位的二型骨折可用三角巾悬吊3～4周后，可逐步开始进行功能锻炼。

②手术治疗：多数二型以上骨折应及时切开复位内固定，部分复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。 第五节 肱骨干骨折

1、解剖概要：肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤；肱骨干下段骨折易发生骨不连 2、临床表现及诊断

（1）病史症状：外伤史、疼痛、活动受限

（2）体征：肿胀；畸形；功能障碍；压痛；异常动度；骨擦音；骨传导音减弱 （3）辅助检查：X线片

※（4）若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 3、治疗

（一）手法复位外固定

①麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 ②体位：在骨科牵引床上仰卧位。

③牵引：助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。 ④解剖复位或功能复位。

⑤外固定：复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。 （二）切开复位内固定

手术指征：(1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤 (4)陈旧骨折不愈合 (5)影响功能的畸形愈合 (6)同一肢体有多发性骨折 (7)8～12小时以内的污染不重的开放性骨折 （三）康复治疗

①术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。

②2～3周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。 ③6～8周后，作肩关节旋转活动。

④在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。

⑤骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。 ⑥配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。

第 6 页 共 27 页 第六节 肱骨髁上骨折 1、解剖概要

（1）肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

（2）在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。 2、伸直型肱骨髁上骨折

※（1）病因：间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地）；近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上；分为尺偏型和桡偏型 （2）临床表现和诊断

①外伤史 ②肘部肿痛、皮下瘀斑，肘后突出并处于半屈位 ③检查神经血管功能。 ④辅助检查：X-ray。 ⑤检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可触及骨折断端，肘后三角关正常。 （3）治疗

①手法复位外固定：用后侧石膏托固定，肘屈90°位。4～5周后，骨折临床愈合去托，练功。肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。

②手术治疗指征：手法复位失败；开放性骨折；有神经血管损伤。

③康复治疗：抬高患肢，注意血运，早期握拳，4～6周肘屈伸活 动（有内固定2周）。 ※（4）合并症：缺血性肌挛缩又称 Volkmann's contracture

①病因：伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。

②在24～48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指征。 ③治疗：脱水剂，扩张血管药。

④如果已出现5P征【无脉（Pulselessness）、无痛（Painlessness）、皮肤苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、肌肉麻痹（Paralysis）】，即使手术减压，难于避免缺血性挛缩 3、屈曲型肱骨髁上骨折

（1）病因：多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。 （2）临床表现和诊断：

①局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑。

②检查时可发现肘上方压痛，肘后可扪到骨折端。

③X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。

（3）治疗：治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。肘关节屈曲40度左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。 4、肘内、外翻畸形：儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在12～14岁可作肱骨下端截骨矫形术。 第七节 肘关节脱位 1、病因和分类

（1）脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移有正中神经与尺神经牵拉损伤。 （2）分类: 根据桡尺骨移位在肱骨下端的方向前、后、内、外脱位后脱位最常见 2、临床表现和诊断

①外伤病史；肘部肿痛，活动障碍

②检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪及凹陷；肘后三角关系发生改变 ③X线检查可明了脱位及合并骨折

④肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。 3、治疗：局麻下，手法复位。 ①一人复位法

②牵引复位法：两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。

③复位后，石膏托固定肘屈90°位，2～3周后去除，练习关节活动，理疗，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。 ④合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤、肘关节不稳或脱位趋势时应手术治疗。

第 7 页 共 27 页 第八节 桡骨头半脱位

1、概述：又称牵拉肘，见于5岁以下儿童。桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛；提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。

2、临床表现和诊断：上肢被牵拉病史；小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸；患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。X线检查阴性 第九节 前臂双骨折

1、解剖概要：前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可达170°左右。

2、临床表现和诊断 ①外伤史；疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。

②骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱或消失）。

③X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。 ④ 尺骨上1／3骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折 ⑤桡骨干下1／3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折

3、治疗原则：两骨骨折端对位、对线良好；矫正旋转移位；恢复两骨的生理长度 (一) 手法复位外固定

（1）麻醉后，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°位，沿前臂纵轴向远端牵引（远端牵引位置：桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位）。夹挤分骨，端提挤按，折顶回旋；夹板固定，用三角巾悬吊患肢；石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定；一般在8～12周达临床愈合 （2）注意事项：

①在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）

②不稳定型双骨骨折，发生在上1/3的骨折，应先复位尺骨；发生在下1/3的骨折，应先复位桡骨

③X线片上发现斜行骨折的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位 ④孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折；盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折 (二)切开复位内固定手术指征

(1)手法复位失败。(2) 开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。 (5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。 ※第十节 桡骨远端骨折

1、解剖概要：桡骨下端关节面上3cm以内的骨折—桡骨远端骨折；松质骨与密质骨的交界处；关节面掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)；桡骨茎凸尺侧与尺骨小头构成下尺桡关节 2、病因与分类

（1）多为间接暴力，跌倒，手部着地。

（2）分类：伸直型骨折（Colles)、屈曲型骨折（Smith)、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton)

※2、Colles骨折的临床表现（1）腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。

（2）如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。 （3）X线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折

3、Colles骨折的治疗：以手法复位外固定治疗为主

（一）手法复位外固定：局部麻醉，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位；矫正桡侧移位；矫正背侧移位及掌成角畸形 固定：夹板固定，中立位；石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，2周后，改为石膏管型固定；积极握拳活动，2周后，做肩，肘活动；一般4～6周达骨折临床愈合

（二）切开复位内固定：①粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏；②手法复位失败，或外固定无效；③开放性骨折 4、Colles骨折的并发症

①骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形和修补术。 ②如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍，可做尺骨短缩术。

5、Smith骨折的临床表现与诊断：腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。X线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反Colles骨折。 6、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton)

（1）这是桡骨远端骨折的一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端的背侧或掌侧，腕骨随之脱位。 （2）腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。 （3）腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。

第 8 页 共 27 页 第六十章 手外伤及断肢（指）再植

第一节 手外伤 ※1、应用解剖

（1）手的休息位：是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指其指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧。其临床意义在于当肌腱损伤后，手的休息位将发生改变

（2）手的功能位：是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致。其临床意义在于严重手外伤术后特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使伤手保持最大的功能 2、检查与诊断

（1）皮肤损伤检查：颜色、皮温；毛细血管回流试验；皮肤边缘出血情况

（2）肌腱损伤检查：利用手的休息位判断肌腱损伤，如拇长伸肌腱、拇短伸肌腱损伤的判断；屈指深\\浅肌腱损伤的判断；伸指肌腱损伤的判断（中央腱束损伤，鹅颈畸形；侧腱束和止点损伤，锤状指） （3）手部神经支配

①尺神经 a、小鱼际（三块）：小指展肌、小指短屈、小指对掌→小指外展 b、3、4 （环小指）蚓状肌→爪形手 c、骨间肌→指内收外展（背多分） d、骨间肌和拇内收肌→Froment征 ②正中神经： a、1、2（示中指）蚓状肌→猿手畸形

b、大鱼际（三块）：拇展肌、拇短屈、拇对掌→拇对掌 ※（4）血管损伤的检查：Allen试验(Allen Test)→尺桡动脉通畅？指动脉通畅？ 具体方法：①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；

②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；

③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。

若手掌颜色<10s迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性,可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺

血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阴性,这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗 （5）骨关节损伤的检查

※3、手外伤的现场急救：止血（局部加压包扎）、创口包扎、局部固定、迅速转运 ※4、手外伤的治疗原则：

（1）早期彻底清创：越早越好，感染少，疗效好。最好在止血带控制下进行清创。尽量保留健康皮肤 （2）组织修复： ①尽量争取一期（6～8小时）修复，至少保证骨骼和重要血管的修复。

②二期修复的指证：>12小时，污染重，条件差，技术低。

③延期：3周 二期：12周

（3）一期闭合创口：单纯缝合、直接缝合；整形缝合“Z”成形术

皮肤缺损的修复1)游离植皮 2)带蒂皮瓣：局部，交于其它部位。 3)血管蒂岛状皮瓣 逆行 顺行 4)吻合血管的游离皮瓣植皮 （4）术后处理 ①尽量功能位固定，保护位

②包扎方法（特点）：指间隔开。虎口展开，指尖外露。 ③术后全身抗炎+局部定期检创，换药、TAT(im)

④拆线时间（保护位）：骨折→4～6周；关节脱位和软组织损伤→3W；皮瓣断蒂→3～4W。 ⑤二期手术（修复）的开始时间。创愈后越早越好，一般1～2个月内

第二节 断肢（指）再植 ※1、定义

（1）完全性断肢（指）：外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连后虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除

（2）不完全断肢（指）：凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的 1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死

第 9 页 共 27 页 2、断肢（指）急救包括止血、包扎、固定、断肢（指）保存、迅速转运

※断肢（指）保存方法：断肢（指）断面应用清洁敷料包扎以减少污染。若受伤现场离医院较远，断肢（指）应采用干燥冷藏法保存，即将断肢（指）清洁或无药辅料包裹，置入塑料袋中密封，再放于加盖的容器内，外周放入冰块保护。切忌将断肢（指）浸泡于任何溶液中。到达医院后，检查断肢（指），用无菌敷料包裹，放于无菌盘中，置于4℃冰箱内 ※3、断肢（指）再植的适应症与禁忌症

（1）全身情况：复合伤，抢救生命为主 （2）肢体损伤程度 （3）离断平面与时限：6～8小时以内为佳 （4）年龄 （5）再植禁忌症：

①合并全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤，不能耐受长时间手术，有出血倾向者

②断肢（指）多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱，预计术后功能恢复差 ③断肢（指）经刺激性液体或其他消毒液长期浸泡者 ④高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者 ⑤合并精神异常，不愿合作，无再植要求者

4、肢体离断再植原则：彻底清创；重建骨骼支架；缝合肌肉、肌腱；重建血液循环；缝合神经；闭合创口 5、断肢再植术后护理：一般护理；密切观察全身反应；观察血循、处理血管危象；抗痉挛、抗凝；抗生素；康复

※【血管危象】

①动脉危象：若皮肤苍白，皮温降低，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹侧方切开不出血，则反映动脉供血中断

②静脉危象 ：若指腹由红润变成暗红色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，指腹切开即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍

第三节 显微外科技术

※1、显微外科：是研究利用光学放大设备（手术放大镜、手术显微镜）和特殊精细显微外科器材，对精细组织进行微小修复与重建手术的外科技术。

※2、显微血管吻合基本原则：显微血管吻合有端端吻合和端侧吻合

①严守无创技术 ②彻底清创血管 ③切除血管外膜 ④血管冲洗扩张 ⑤缝合血管

第六十一章 下肢骨、关节损伤

第一节 髋关节脱位

1、分类：髋关节后脱位（最多见）、髋关节前脱位、髋关节中心脱位 2、髋关节后脱位

（1）脱位机理：屈膝及髋关节屈曲内收股骨内旋

（2）Epstein分类法 ①单纯后脱位无骨折 ②髋臼后缘单块大骨折片 ③髋臼后缘粉碎性骨折 ④髋臼缘及壁亦骨折 ⑤合并股骨头骨折 （3）临床表现

①明显外伤史；明显的疼痛、髋关节不能主动活动 ②患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形 ③可在臀部触及脱出的股骨头，大转子上移明显

④可合并坐骨神经损伤：多表现为以腓总神经为主的体征，出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍 ⑤X线检查

（4）治疗A第1型的治疗 ①复位：Allis法 ②固定：皮牵引2～3W ③功能锻炼: 4W， 3M B第2～5型的治疗：手术

3、髋关节前脱位 （1）脱位机制：间接暴力；坠落

（2）分类：闭孔下、髂骨下、耻骨下

（3）临床表现与诊断：①外伤史；②典型畸形，髋关节屈曲、外展、外旋；③腹股沟处触及股骨头；④X-线

4、髋关节中心脱位 （1）脱位机制：侧方暴力

（2）分类①第1型 内侧壁骨折（耻骨部分） ②第2型 后壁骨折（坐骨部分） ③第3型 臼顶（髂骨部分） ④第4型 爆破型骨折 全髋臼

（3）临床表现与诊断 ①暴力外伤史 ②后腹膜间隙内出血可出现出血性休克 ③可合并腹部内脏损伤

④髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短

第 10 页 共 27 页

第二节 股骨近端骨折 1、股骨颈骨折

（1）解剖要点：髋臼、股骨头、关节囊、髂股韧带,较稳定。颈干角110°～140°，平均127°（大于者→髋外翻，小于者→髋内翻）。前倾角12°～15°。 （2）成人股骨头的血液供应

①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液供应 ②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头

③旋股内、外侧动脉的分支是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉的损伤是致股骨头缺血坏死的主要原因 ※（3）按骨折线部位分类 ①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，发生股骨头缺血坏死的机会很大。

②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，易发生股骨头坏死或骨折不愈合 ③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，骨折容易愈合。

（4）按X线表现分类①内收型骨折：Pauwells角大于50°，属于不稳定性骨折。 Pauwells角越大，越不稳定。 ②外展型骨折：Pauwells角小于30°，属于稳定性骨折。 （5）按骨折移位程度分类

①不完全骨折：骨完整性仅有部分中断。

②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。此类骨折又可分为：无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折。

【Garden 分型】 Garden Ⅰ不完全骨折，尚有部分骨质未折断 Garden Ⅱ完全骨折但无移位

Garden Ⅲ完全骨折部分移位 部分骨质嵌插 Garden IV完全骨折完全移位 关节囊和滑膜破坏严重

（6）临床表现与诊断：

①有摔倒受伤病史；嵌插型能行走要注意！

②伤肢足呈45°～60°，外旋畸形，患髋压痛，下肢不能活动。

③患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线。患肢轴向叩击痛。

④X-ray正侧位片：明确骨折类型。Pauwells角（Ⅰ型→<30°；Ⅱ型→30°～50°；Ⅲ型→>50°）越大，剪切应力越大，越不稳定。X-ray拍片检查，可明确骨折的部位和移位情况，是选择治疗方法的重要依据。 （7）非手术治疗

Α、适应症①无明显移位的骨折；②外展型和嵌插型的骨折；③年龄过大，全身情况差，或合并严重的心、肺、肾、肝功能障碍者。 Β、治疗方法：可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6~8周。一般在8周后可逐渐在床上坐起；3个月后骨折已基本愈合，可扶双拐下地，患肢不负重行走；6个月后骨折已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。 Γ、优缺点

①优点：对骨折端的血循未进一步损害，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术治疗低；

②缺点：长期卧床引发并发症，如肺感染、褥疮等，对全身状况差的高龄患者应以挽救生命治疗并发症为主，骨折可不做特殊治疗。 （8）手术治疗 Α、手术指征

①内收型和有移位的骨折，难以用手法或牵引等方法复位，应用手术切开复位，内固定治疗。

②65岁以上老年人的股骨头下型骨折，头的坏死发生率很高，病人全身情况又不允许长期卧床，应手术治疗。 ③青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应手术治疗。

④由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，或影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死等也应手术治疗。 Β、手术方法①闭合复位内固定

②切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年陈旧骨折、不愈合宜采用切开复位内固定。

③人工关节置换术：全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折，已合并骨关节炎和股骨头坏死者可行人工关节置换术。

2、股骨转子间骨折

（1）解剖概要：股骨上端外侧为大转子，下端内侧为小转子，大、小转子及转子之间为骨松质，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力的最大部位。股骨颈干连接的内后方有股骨矩。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。 （2）临床表现和诊断 ①外伤病史；转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑、下肢不能活动；

②检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显可达90°，有轴向叩击痛，下肢缩短；

③X-ray拍片可明确骨折的类型及移位情况。

第 11 页 共 27 页 第三节 股骨干骨折 1、临床诊断与表现：

①外伤史；剧疼、肿胀、皮下瘀斑、局部出现缩短、成角、旋转等畸形、肢体扭曲、髋膝活动不能。 ②检查局部压痛，假关节活动，骨擦音。

③下1/3骨折有可能损伤腘动、静脉，胫神经、腓总神经应仔细检查远端肢体的血循及感觉、运动功能。 ④正侧位X-ray片：明确骨折部位、类型、移位情况。 2、治疗：

（1）急救，暂时固定，及时处理休克。

（2）非手术治疗：对比较稳定的骨折，软组织条件差者可采用非手术治疗。在麻醉下进行骨牵引，辅以手法复位。X线证实对位对线良好时，大腿部用夹板固定，同时持续牵引。成人可采用Braun架、Thomas架牵引。3岁以内—垂直悬吊皮肤牵引，3～4周。 ※（3）手术治疗指征 ①非手术疗法失败 ②同一肢体或其他部位有多处骨折

③合并神经血管损伤 ④老年人的骨折，不宜长期卧床者 ⑤陈旧骨折不愈合，或有功能障碍的畸形愈合 ⑥无污染或污染很轻的开放骨折

第五节 髌骨骨折

1、临床表现：髌前肿胀、淤斑、膝关节不能活动。

2、治疗①无移位骨折、移位0.5cm以内的横行骨折非手术。②移位>0.5cm的分离骨折、骨折块小的骨折、粉碎骨折 手术治疗 第七节 膝关节半月板损伤

1、解剖概要：内“C”外“O”形

※半月板的功能：①填充间隙、稳定②吸收震荡③散布滑液、润滑关节④协同运动 2、临床表现

①部分急性损伤史，运动员及体力劳动者多见；膝关节剧痛、伸不直、积液、积血

②关节交锁：有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”一声。关节又可伸直，此种现象称为关节交锁

③慢性阶段的体征有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩

④特殊体征：a过伸、过屈试验 b半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验） c研磨试验（Apley试验) d蹲走试验 第九节 胫腓骨干骨折

1、解剖概要： ⑴胫骨承重5/6，腓骨承重1/6。

⑵两者由上、下胫腓关节联结和骨间膜合为一体。

⑶胫骨横截面为三棱形，中、下1/3交界处变成四方形，所以中、下1/3交界处易发生骨折。 ⑷胫骨前内侧位于皮下，骨折易开放。

(5)腘动脉分叉部为胫骨上后，上1/3骨折近段后移、压迫血管→肢体缺血坏死。

(6)中1/3骨折，严重挤压→骨肌筋膜室综合征。

(7)胫骨滋养血管从上中1/3交界处后方进入，所以中下1/3骨折易延迟愈合。 (8)腓骨颈有移位的骨折，易损伤腓总神经 2、分类：胫腓骨干双折、单纯胫骨干骨折、单纯腓骨骨折

3、治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面平行关系，恢复小腿长度。

第六十二章 脊柱、脊髓损伤

第一节 脊柱骨折 1、概述

①特征→脊柱骨折脱位（脊柱脊髓损伤－SCI）是骨科临床常见的损伤，发病率虽不高，但影响极大，后遗症严重，无论中西医治疗均不大满意

②男性，青壮年多见，强大暴力所致。胸腰段多见，颈椎骨折脱位合并脊髓损伤发生率达70% 2、脊髓与脊柱的对应关系：

①脊髓末端位于第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾。

②在颈椎，其平面等于颈椎数加1；在1～6胸脊髓，等于胸椎数加2；在7～11胸脊髓，等于胸椎数加3；整个腰脊髓相当于T10～12的上半部椎体；骶髓相当于T12下半部锥体及L1全部椎体。

③脊髓有2个膨大，颈膨大位于C3～7椎体之间，T10～L1椎体之间为腰膨大。

第 12 页 共 27 页 3、脊髓血液供应：脊髓前后动脉和节段性脊髓动脉。T4～T9脊髓节段血供代偿差，称为“乏血区” ※4、整个脊柱可分为前中后三个柱

①前柱：包含了椎体前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带 ②中柱：包含了椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带

③后柱：包含了后关节囊、黄韧带、脊柱的附件、关节突及棘上和棘间韧带

中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区损伤可累及神经系统，尤其是中柱。每个脊柱骨折病人必须了解有无中柱损伤 5、颈椎骨折的分类

（1）屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张的结果 1）前方半脱位：后柱韧带破裂的结果

2)双侧脊椎间关节脱位：过度屈曲后，中、后柱韧带断裂

3)单纯性楔形（压缩性）骨折按椎体前后缘高度比值分1度1/3，2度1/2，3度2/3 （2）垂直压缩所致损伤 1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折（Jefferson骨折）

2）爆破型骨折：为下颈椎(C3-7)椎体粉碎性骨折；四肢瘫率高 （3）过伸损伤 1）无骨折脱位过伸性损伤：挥鞭样损伤 2) 枢椎椎弓骨折：又名缢死者骨折 （4）不甚了解机制的骨折：如，

※【齿状突骨折分型】1型：齿状突尖端撕脱骨折

2型：齿状突基部，枢椎体上方横行骨折

3型：枢椎体上部骨折，累及单或双侧枢椎上关节突

6、临床诊断 ①头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。

②局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍,椎旁肌紧张。

③局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有无感觉运动障碍。 ④X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生理检查有无阳性。

7、搬运原则：手托、滚动、轴位翻身木板（平板）搬运 第二节 脊髓损伤 【临床表现】

1、脊髓震荡：损伤平面以下感觉，运动及反射完全或大部分消失。数小时至数天恢复，不留神经系统后遗症。2、不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能。 ①前脊髓综合征：颈前受压，四瘫。下肢重于上肢

②后脊髓综合征：受损平面下运动，痛温触觉存在，深感觉全或部分消失 ③脊髓中央管综合征：受损平面下四瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。

④脊髓半切综合征：受损平面下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧痛温觉消失。 3、完全性脊髓损伤：脊髓休克，痉挛瘫。

4、脊髓圆锥损伤：鞍区感觉缺失，括约肌性功能障碍 5、马尾神经损伤

【高位（颈）脊髓损伤提示有部分性损伤征象（可逆转程度）】

伤后24h出现下列征象：①屈趾肌主动活动②肛门周围感觉③肛门反射④球海绵体反射 【治疗原则】伤后6小时，关键时期。24小时内急性期，尽早治疗

①尽早解除压迫（减压），恢复脊髓功能 ②物理疗法促进神经功能恢复 ③功能练习：6～8周开始（骨愈合后） ④防治并发症

【手术指征】 ①截瘫平面不断上升提示有活动性出血者

②关节突交锁，不能闭合复位

③不全损伤进行性加重，复位不满意或仍不稳者

④脱位严重，不能闭合复位，影像证实有梗阻或 有明显骨片突入椎管（间盘）

【并发症】 1).呼吸衰竭与呼吸道感染 2).尿路感染和结石 3).褥疮 4).胃肠功能紊乱 5).体温失调

第 13 页 共 27 页 第六十三章 骨盆、髋臼骨折

第一节 骨盆骨折

1、分类（按骨折位置与数量分类）

（1）骨盆边缘撕脱性骨折，骨盆环不受影响，最常见的有：1）髂前上棘撕脱骨折；2）髂前下棘撕脱骨折；3）坐骨结节撕脱骨折。 （2）髂骨翼骨折

（3）骶尾骨骨折※A、骶骨骨折：可分成三个区①Ⅰ区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区为正中骶管区。

B、尾骨骨折

（4）骨盆环单处骨折：①髂骨骨折；②闭孔环处有1～3处出现骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离。 骨盆环双处骨折伴骨盆变形：1）双侧耻骨上、下支骨折；

2）一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离； 3）耻骨上、下骨折合并骶髂关节脱位； 4）耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折； 5）髂骨骨折合并骶髂关节脱位； 6）耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。

2、临床表现：大都有强大的暴力外伤史，严重多发伤，低血压和休克常见；检查可发现下列体征： ※①骨盆分离与挤压试验阳性： ②肢体长度(相对)不对称

③会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

④X线检查可显示骨折类型及移位情况，只要情况允许，都应作CT检查。

※3、并发症：①腹膜后血肿②腹腔内脏损伤③尿道或膀胱损伤④直肠损伤⑤神经损伤⑥脂肪与静脉栓塞 4、急救处理

①监测血压和脉搏 ②建立静脉补液途径，不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。 ③视病情情况及早完成X线和CT检查，判断有无合并损伤。 ④嘱病人排尿，判定有无泌尿系统损伤。 ⑤诊断性腹腔穿刺，判定有无腹部损伤，必要时可重复进行。⑥超声检查 5、治疗

①根据全身情况决定治疗步骤。

②重度骨盆骨折以挽救生命为主，病情稳定后再处理骨折。

③骨盆骨折的处理（1）骨盆边缘性骨折无移位，不必特殊处理，对移位明显者可以手术治疗。

（2）骶尾部骨折都采用非手术治疗，以卧床休息为主。有移位者肛诊复位。 （3）单纯耻骨联合分离且较轻，可骨盆悬吊固定。耻骨联合分离>2.5cm手术治疗。 （4）骨盆环双处骨折并骨盆环断裂者手术治疗。

第二节 髋臼骨折 【髋臼骨折的治疗】

1、非手术治疗适应症：无移位（或移位小于3毫米）、闭合复位且较稳定、严重骨质疏松者、局部或其他部位有感染、有手术禁忌症者、不能耐受手术者。

2、手术适应症：髋关节不稳及移位>3mm，尤双柱骨折错位者。

※3、急诊手术指征：髋关节脱位不能闭合复位、复位后难以维持、合并神经损伤且进行性加重、合并血管损伤、开放性髋臼骨折。 4、最佳手术时机在伤后4～7天。

第六十四章 周围神经损伤

第一节 概论 1、神经损伤的分类

第 14 页 共 27 页 ※2、临床表现与诊断

3、周围神经损伤的处理

※治疗原则：尽早恢复神经的连续性

（1）闭合性损伤：钝挫伤、牵拉伤。可自行恢复。观察3个月期间行药物和物理治疗。无恢复或停留在一定水平无进展则手术探查 （2）开放性损伤：根据伤情、程度和污染情况决定手术时机。一期修复，伤后6-8小时内手术；延期修复，伤后2-4周，伤口无感染者；二期修复，伤后2-4月，适宜感染或火器伤

※第二节 上肢神经损伤 ※1、正中神经损伤的临床表现

（1）腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失→猿手畸形

（2）肘上损伤时所支配的前臂肌麻痹，除腕部损伤表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍→传教士手畸形 ※2、尺神经损伤的临床表现 （1）腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失

（2）肘上损伤时除腕部损伤表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力 ※3、桡神经损伤的临床表现

（1）上臂中段损伤：表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍肌手背桡侧（虎口区）感觉异常。典型畸形是垂腕。 （2）桡神经深支损伤：伸腕功能正常，仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍。 ※第三节 下肢神经损伤 ※1、坐骨神经损伤的临床表现

（1）高位损伤：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉瘫痪，导致膝关节不能屈曲、踝关节和足趾运动功能丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失。

（2）股后中、下部损伤：腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保留仅表现踝、足趾功能障碍。 ※2、腓总神经损伤的临床表现

腓骨头、颈部损伤：小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形。伸拇、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。 第四节 周围神经卡压综合征

1、腕管综合征：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征 （1）病因：外源性压迫；管腔变小；管腔内容增多、体积增大；职业因素

（2）临床表现：桡侧三个手指麻木、疼痛，持物无力。拇、示、中指感觉过敏或迟钝，鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部Tinel征阳性，屈腕试验（Phalen征）阳性。 （3）鉴别诊断：颈椎病神经根型 （4）治疗：腕管减压神经松解术

第 15 页 共 27 页

2、肘管综合征：是指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征 （1）病因：肘外翻、尺神经半脱位、肱骨内上髁骨折、创伤性骨化

（2）临床表现：手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常，小指对掌无力及手指收、展不灵活。夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性，Froment征阳性。

（3）鉴别诊断：颈椎病神经根型、神经鞘膜瘤 （4）治疗：尺神经松解前置术

3、梨状肌综合征：是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征

（1）病因：臀部外伤出血、粘连、瘢痕；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼骨折块、骨痂压迫；坐骨神经异常穿行梨状肌 （2）临床表现：主要表现为坐骨神经痛，从臀部经大腿后方向小腿肌足部放射。有时臀部可触及条索或肿块。臀部压痛处Tinel征阳性。

（3）鉴别诊断：腰椎间盘突出症、神经鞘膜瘤 （4）治疗：非手术和手术治疗

第六十五章 运动系统慢性损伤

第二节 慢性软组织损伤 1、腰腿痛

（1）概念：是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状 （2）病因：损伤、炎症、退变、肿瘤及肿瘤样疾病、先天发育及姿势异常 （3）解剖生理概要

①脊柱腰段前凸，骶段后凸，矢状位成S型，直立时压力负荷集中。

②脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等连接。椎间盘(intervertebraldisc)由上、下软骨板，髓核及纤维环构成。 ③间盘测压：立位→100%；坐位→150%；站立前屈→210%；坐位后屈→270% ④脊髓在L1椎管水平形成马尾神经，而腰神经向下、后、外经神经根管出椎间孔。

⑤三柱理论 ◇前柱（前纵韧带，椎体及间盘前2/3） ◇中柱（后纵韧带，椎体及间盘后1/3）◇后柱（椎弓，黄韧带，棘间韧带） （4）临床表现

①疼痛性质 ◇局部疼痛（局部封闭） ◇牵涉痛或感应痛（定位模糊） ◇放射痛（神经根损害的特征性表现，定位体征）

②压痛点

2、颈肩痛 （1）概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧及两侧上肢痛，颈脊髓损害症状。

（2）病因：损伤（急、慢性；退变等）；炎症；肿瘤及肿瘤样疾病；先天性疾患 （3）临床表现：颈椎病

【颈椎病】 1、解剖生理概要

（1）脊柱颈段由7个颈椎，6个椎间盘构成。第一颈椎又称寰椎（前、后弓，侧块 ），第二颈椎又称枢椎（齿状突、寰齿关节）。颈椎1～7横突有横突孔，椎动脉通过。有8个神经根

第 16 页 共 27 页 （2）颈椎连接的特点

①椎体间有五个关节（椎间盘，两侧钩椎关节及两侧关节突关节）相连

②后纵韧带（OPLL）在颈段较宽，其中部厚而坚实，颈部后纵韧带退变肥厚骨化是导致椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因 ③颈椎的棘上韧带特别坚强，形成项韧带，有对抗颈椎前屈的作用。项韧带退变钙化也是造成颈痛的原因之一 （3）钩椎关节 （Luschka关节或弓体关节）：退变增生时，刺激侧后方椎动脉或压迫后方颈神经根 。 （4）颈椎的活动范围：寰枕——头屈伸 寰枢——头旋转 下颈段——颈部屈伸 （5）颈项部神经结构

①脊髓的三个生理性膨大中，以下颈段的颈膨大最为明显（左右>前后），使椎管变得相对狭窄，内部的神经结构更易受到压迫 ②颈丛由C1～4神经前支组成，支配颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉；C1～4神经后支形成颈后丛，以C2后支发出的枕大神经受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。

③C5～T1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤 C5→上肢外侧；C6→拇指；C7→示、中指；C8→环、小指及前臂内侧；T1→上臂内侧

2、概念：颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、 血管损害而表现的相应症状和体征 。 3、病因：颈椎间盘退行性变（最基本原因）、急慢性损伤、颈椎先天性疾病 4、好发部位：C5～6最常见，C4～5次之。

※5、分类：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病 ※6、临床表现及鉴别诊断

第六十六章 股骨头坏死

※1、股骨头缺血性坏死的病因

（1）创伤性因素：股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折

（2）非创伤性因素：肾上腺糖皮质激素（较多见）、乙醇中毒、减压病（氮气在血管内形成栓塞）、镰刀细胞性贫血（血液黏稠性增加，形成血栓）、特发性股骨头坏死 2、临床表现

（1）早期多为髋关节疼痛，少数为膝关节疼痛。间断发作并加重。双侧病变可呈交替性疼痛。严重者跛行，行走困难。

（2）典型体征：腹股沟区深压痛，可放射至臀或膝，“4”字实验（patrick's sign）阳性。体格检查可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动首先最明显。

第 17 页 共 27 页 3、X线平片（主要手段）

①Ⅰ期（软骨下溶解期）新月征 ②Ⅱ期（股骨头修复期）出现囊性变，病变周围硬化带 ③Ⅲ期（股骨头塌陷期）软骨下骨骨密度增高，塌陷 ④Ⅳ期（股骨头脱位期）关节间隙变窄，Shenton线不连续 ※4、股骨头缺血性坏死ARCO分期

（1）0 期：活检结果符合坏死，其余检查正常

（2）Ⅰ期：骨扫描或/和磁共振阳性 ①ⅠA 磁共振股骨头病变范围 <15% ②ⅠB 股骨头病变范围 15-30% ③ⅠC 股骨头病变范围 >30% （3）Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化

①ⅡA 磁共振股骨头病变范围 <15% ②ⅡB磁共振股骨头病变范围 15-30% ③ⅡC 磁共振股骨头病变范围 >30%

（4）Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征 ①ⅢA 新月征长度<15% 关节面或塌陷小于or <2-mm ②ⅢB 新月征长度-占关节面长度15-30% 或塌陷2-4mm

③ⅢC 新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm

（5）Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺 ※5、股骨头缺血性坏死潜在细胞因子治疗有哪些 A骨形态发生蛋白 B碱性成纤维细胞生长因子 C转化生长因子 D血管内皮生长因子 F血小板衍化生长因子 E肝细胞生长因子 ※6、目前临床应用的股骨头缺血坏死手术方法有哪些（举例3种以上）

（1）髓心减压术 （2）带血管蒂骨移植 （3）截骨术：经转子间旋转截骨术 （4）关节融合术 （5）关节置换术

第六十七章 椎间盘突出症

第一节 颈椎间盘突出症

1、概念：在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。 2、病因：颈椎间盘退变→纤维环部分损伤或断裂→颈椎过伸或过屈→纤维环 承受牵张力增大→完全断裂→髓核突入椎管→压迫脊髓和神经根 3、临床表现

（1）好发年龄：40-50岁。

（2）突出部位：C5-6最常见，C4-5次之。

（3）压迫神经根：颈肩痛或上肢放射痛，病程久者以麻木感为主。严重时可表现为突发不能抬举上肢或手部无力。

（4）体格检查：颈部僵硬，活动受限或处于强迫体位。相应神经支配区域可有感觉或运动障碍。肌力下降，腱反射减弱或消失。 （5）压迫脊髓：四肢不同程度的感觉、运动或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫，四肢瘫或脊髓半切综合征。 第三节 腰椎间盘突出症

1、概念：因腰椎间盘退行性变，外力作用下纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫窦椎神经、神经根或马尾神经引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合症

2、病因： 腰椎间盘退行性变（最根本）、损伤、妊娠、遗传因素 、发育异常（腰椎先天性疾病） ※3、椎间盘突出症产生腰腿痛机制：机械性压迫、炎症反应

※4、结合治疗方法进行分型：膨出型、突出型、脱出型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型（无神经症状）

第 18 页 共 27 页 ※5、临床表现

发病年龄20～50岁；男女发病比例4～6 : 1；有弯腰劳动或长期坐位工作史；有腰部扭伤史、骨折史、摔伤、负重史

（1）症状

①腰痛（窦椎神经）

②坐骨神经痛：从下腰部向大腿后外侧、小腿外侧至足部的放射痛。腹压增加而疼痛加剧。 好发部位：L4～L5最常见，L5～S1次之 原因：①化学物质或自身免疫致神经根炎症；②受压的神经根缺血。 高位：大腿前内侧、腹股沟

③马尾综合征 （中央型）：大小便障碍，鞍区感觉异常

（2）体征 ①腰椎侧突：肩上型（腰椎凸向患侧） 腋下型（腰椎凸向健侧） ②腰部活动受限 ③压痛及骶棘肌痉挛 ④直腿抬高试验及加强试验 ⑤神经系统表现（感觉、肌力，反射）

6、鉴别诊断

①腰肌劳损（无明显诱因的慢性疼痛。叩击压痛点疼痛反而减轻） ②第三腰椎横突综合征（腰痛，骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛）

③梨状肌综合征（臀部和下肢疼痛，臀肌萎缩，臀部深压痛，直腿抬高试验阳性） ④腰椎管狭窄（神经源性间歇性跛行，主诉症状多而阳性体征少）

⑤腰椎滑脱与椎弓根峡部不连（侧位片了解滑脱程度，斜位片有无峡部不连） ⑥腰椎结核（病史，结核中毒症状，寒性脓肿）

⑦脊柱肿瘤（腰痛进行性加重，辅助检查及影像学检查有助于诊断）

⑧椎管内肿瘤（麻木自下而上发展，感觉，运动，反射异常。影像学检查有助于定位） ⑨盆腔疾病（盆腔炎症早期可刺激腰骶神经根，影像学检查有助于诊断） ⑩下肢血管病变（肢体皮温，皮色，血管搏动等）

7、非手术治疗的适应症：①初次发作或病程较短者； ②休息后症状可自行缓解者； ③全身局部疾病不能手术； ④不同意 8、手术治疗的适应症： ①非手术治疗无效； ②马尾神经受压； ③明显的神经根受压； ④症状反复发作。

第 19 页 共 27 页 第六十八章 骨与关节化脓性感染

第一节 化脓性骨髓炎 【概述】

1、化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质、骨髓组织的炎症。 ※2、感染途径 （1）血源性骨髓炎：其他部位化脓性病灶 （2）创伤后骨髓炎：开放骨折，骨折术后

（3）邻近感染灶(外来性骨髓炎)：邻近软组织感染直接蔓延，如脓性指头炎，慢性小腿感染

3、分类： ①急性血源性骨髓炎 ②慢性血源性骨髓炎 ③局限性骨脓肿 ④硬化性骨髓炎 ⑤创伤后骨髓炎 ⑥化脓性脊椎炎 【各类型的临床表现、诊断及治疗】 病 ※急性血源性骨髓炎 ①金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。 ③其他的菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌 特①儿童长骨干骺端为好发部位 ②多有外伤史,机体抵抗力低 ③与生活条件及卫生状况有关 临床表 1、儿童多见；以胫骨上段、股骨下段多见；多有外伤史，但原发灶难发现。 2、全身症状：起病急，寒战，高热；有明显脓毒症症状；儿童常有烦躁不安，呕吐惊厥等，重者出现昏迷休克。 1、不活动期：无症状。骨骼失去正常形态，肢体增粗变形。窦道长期不愈，小块死骨排出。肌肉萎缩，关节挛缩，病理骨折。 2、活动期：急性发作时疼痛，皮肤红肿热放，排除脓液死骨后自行封闭。急性发作约数年，数月一次。体质不好，抵抗力下降为诱因 3、长期反复发作：骨骼扭曲畸形，增粗;皮肤色素沉着；肌挛缩致关节畸形；窦道口皮肤癌变；儿童影响骨骼发育 1、X线表现 ①虫蛀样骨质破坏与骨质疏松，逐渐出现硬化区 ②出现骨膜反应，多为层状，部分三角形，类似骨肿瘤。 ③新生骨逐渐变厚致密，影响死骨的显示。 ④死骨为完全孤立的骨片，无骨小梁，浓白致密，边缘不规则。 2、CT及窦道造影可显示小型死骨，脓腔 9※慢性血源性骨髓炎 ①细菌学主要为金黄色葡萄球菌 ②多数病例为多种菌混合感染：链球菌，铜绿假单胞菌，变形杆菌，大肠埃希菌 ③近年革兰氏阴性菌感染增多 ①急性感染未能彻底控制，反复发作的结果 ②症状限于局部，引流不畅时出现全身症状 ③病程迁延不愈，以死骨和新生骨形成为主 因 ②乙型溶血性链球菌占第二位 点 原因A儿童骺板附近血流缓慢，细菌易沉积。B儿童易受伤，机体抵抗力低。 现 3、局部表现 压痛，但肿胀不明显 ②骨膜下脓肿形成期：出现水肿，压痛明显 ③深部脓肿形成期：疼痛减轻，但局部症状明显，反应性关节积液；髓腔播散，肿痛严重，骨破坏，病理骨折 4、自然病程：急性过程3～4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，穿破皮肤后形成窦道，转入慢性阶段。 5、不典型病例，缺乏高热，中毒症状，体征较轻，诊断较难 临床检 1、白细胞计数增高：WBC﹥10x10/L；以中性粒细胞为主 2、血沉加快 3、血中C反应蛋白（CRP）水平在骨髓炎诊断中比血沉更有价值 次。并进行药敏试验 5、局部脓肿分层穿刺：选用带有内芯的穿刺针，在压痛明显的干骺端刺入，边抽吸边进入（顺序为软组织→骨膜下→干骺端薄层骨质），任何性质抽出物均应送检（涂片，培养，药敏） 6、X线检查：起病两周内无变化；抗炎后X线变化延迟至一个月；小于1cm的骨脓肿难以发现。X线表现 ①软组织肿胀影 ②骨质破坏：干骺端骨质疏松，破坏区扩大，周围骨增生，出现散在虫蚀样骨破坏 ③死骨形成小片或长条状高密度致密影，大部分骨干成为死骨，易病理性骨折 ④骨膜增生：脓肿刺激形成葱皮样，花边样，放射状骨膜新生骨围绕骨干 7、CT检查（早期发现骨膜下脓肿）、核素骨显像（发病48小时即可出现阳性；早期间接辅助诊断价值）、MRI检查（早期发现骨内炎性病灶程度，有无脓肿；早期诊断价值）

①骨内脓肿形成期：早期患区剧痛，肢体半屈曲，肌痉挛，抗拒运动；局部皮温高，痛，压痛。体温升高1～2度。闭合窦道开查 4、血培养可获致病菌：寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共三第 20 页 共 27 页

诊断 ※急性血源性骨髓炎 1、疾病诊断 ①全身中毒症状，高热寒战 ②干骺端剧痛，不愿活动 ⑤X线两周左右方有变化 ⑥MRI检查具有早期诊断价值 2、鉴别诊断 ①蜂窝织炎和深部脓肿 ②风湿病与化脓性关节炎 ③骨肉瘤和尤因肉瘤 ※慢性血源性骨髓炎 根据病史和临床表现，容易诊断 X线片可了解死骨，包壳情况 骨质浓白难以显示死骨时可作CT ③局部深压痛 ④白细胞计数↑，中性粒细胞↑ 有窦道排出死骨，更易确诊 治 1、目的：中止骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变；关键是早期诊断与治疗 治疗：以手术为主，实施病灶清除术 一种针对G+球菌，一种广谱）；根据培养结果调整抗生素，疗程≥3周 3、抗生素治疗后的四种结果 ①X线无改变，全身及局部症状消失。未形成脓肿 ②X线出现改变，全身及局部症状消失。脓肿已被控制，可能被吸收。 上述情况均不需要手术，但抗炎3～6周。 ③全身症状消退，但局部症状加剧。脓肿不能消灭，需手术引流。 ④全身症状及局部症状均不消退。耐药，骨脓肿形成，产生迁徙性脓肿，需要切开引流。 4、手术治疗 （1）目的：引流脓液，减少脓毒症症状；阻止转为慢性 延误手术将不能阻止急性向慢性转变 （3）方法：钻孔引流、开窗减压 （4）注意事项 ①有骨膜下脓肿，必然有骨内脓肿。 ②不宜过多剥离骨膜，以免影响血运。 ③不要探查，搔刮骨髓腔。 2、手术指征：死骨形成；无效腔及窦道流脓 3、手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时；大块死骨形成而包壳尚未充分生成 4、术前准备：细菌培养，术前2日开始抗炎 5、手术目的：清除病灶、消灭死腔、伤口闭合 慢性骨髓炎如何消灭死腔？ 1）小型死腔，可以采用碟形手术 2）大型死腔，可以采用肌瓣填塞方法 3）儿童可以采用闭式灌洗方法 5）缺损骨修复 疗 2、抗生素治疗：发病5天内可以控制炎症；联合应用（致病菌多为金葡菌，1、原则：清除死骨，炎性肉芽组织；消灭无效腔 （2）时机：尽早手术阻止转为慢性；抗炎48～72小时不能控制局部症状时；4）庆大霉素骨水泥串珠填塞和二期植骨 局限性骨脓肿(Brodie’s abscess) 硬化性骨髓炎 1、骨质广泛增生 反应 3、多个小脓肿，张力较高 病因： 1、开放性骨折术后感染 2、骨折切开复位或其他骨关节术后感染 创伤后骨髓炎 特点 1、致病菌毒力弱或病人抵抗力强 3、劳累或轻微外伤后局部红肿热痛，可反复发作。 4、抗炎后炎症表现迅速消退 2、无急性骨髓炎史，病程持续数年 2、低毒性感染，强烈的成骨部位 多见于胫骨，股骨与肱骨的干骺端 多发在胫骨等长管状骨骨干 临床1、初期为炎性液体 3、后期为感染性瘢痕组织 1、起病慢，局部疼痛，皮温高，少见红肿，穿破。 2、抗炎后症状缓解，反复发作后骨干增粗。 治疗 1、偶发病例使用抗生素，反复发作 需手术治疗。 2、手术时间为两次急性发作的间隔期，术前术后抗生素治疗 3、手术方法：病灶刮除，自体颗粒骨+抗生素植骨，也可分期植骨。 X线表现 1、干骺端囊性病变，周围硬化骨。 2、骨囊肿鉴别：骨囊肿只有薄层带状硬化骨

1、抗生素可缓解急性疼痛 X线表现 1、X线：多量骨密质增生；大片浓白阴影，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区。 2、CT与断层可见小透亮区 骨折端附近 1、急性期的髓腔内感染：高热寒战等脓毒症症状 2、骨折附近的皮肤肌肉坏死感染：骨折段失去血运，暴露空气中，干燥坏死，慢性期伴有感染性骨不连，骨缺损 表现 2、中期为炎性肉芽组织替代 1、急性期立即敞开引流 3、分次清创 4、管型石膏，外固定架固定，换药 5、骨外露，干燥坏死时，骨密质钻孔或骨刀切削至骨面渗血。 6、骨缺损需六个月内无复发时手术植骨，必须植自体骨 7、伴有皮肤缺损者须植皮 8、开放骨折取出大段坏死骨后必须用外固定架防止肢体短缩。 2、抗炎无效病例需手术治疗 2、全身抗生素 第 21 页 共 27 页 化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染 1、致病菌：金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌 2、途径：手术污染、血液播散（泌尿系） 1、手术感染病例 ①金葡菌病例起病急，寒战高热；腰背痛，神经根刺激征，不敢翻身，怕震；腰肌痉挛，压痛，活动障碍，直腿抬高不能离床，拒检。 ②白葡菌病例起病缓，症状轻。 2、血源性感染：多见于年轻成年人，腰椎高发。起病缓，发热，食欲不振，腰背痛，坐骨神经痛。局部压痛，腰肌痉挛，活动障碍。卧床、抗炎治疗可缓解。白细胞增高，血沉增快 X线表现：一个月左右出现；椎体内虫蚀样破坏；一半病例局限在椎间盘内；一半病例扩散至邻近椎体；后期出现骨桥，极为硬化，但骨性融合少。 1、非手术治疗：足量抗生素、全身支持疗法，可反复 2、手术适应症：①神经症状进行性加重 ②骨质破坏明显，脊柱畸形不稳 ③较大脓肿、④感染复发、⑤非手术治疗无效 特①致病菌：金黄色葡萄球菌 点 ②途径：血播散、邻近软组织侵犯、淋巴引流 临1、起病急，寒战高热，脓毒症症状 床2、腰背部、颈部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部表有叩击痛，股部可触及大型腰大肌脓肿 现 部位 1、腰椎＞胸椎＞颈椎 2、多局限于椎体 3、可形成椎旁脓肿，硬化骨，骨桥。 X 1、X线：一个月后出现虫蚀样破坏；进展迅速，邻椎2、CT，MRI 可提前发现 线 蔓延，形成椎旁脓肿，硬化骨，骨桥。 治足量有效抗生素（血培养） 疗 炎性脓肿或椎体破坏时必须手术 绝对卧床，石膏床 第二节 化脓性关节炎 【病因】※

1、致病菌：金黄色葡萄球菌（85%），白色葡萄球菌，淋病奈瑟菌，肺炎球菌，肠道杆菌等 ※2、感染途径：血源性、直接蔓延、开放损伤、医源性 【病理（三阶段）】※

1、浆液渗出期： ①滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出物

②无软骨破坏，病理过程可逆，无功能障碍。

2、浆液纤维素性渗出期 ①出现酶类物质，血管通透性增加，纤维蛋白增加

②纤维蛋白沉积，溶酶体破坏，软骨出现崩溃，断裂，塌陷。 ③不同程度的软骨损毁，部分病理变化不可逆，有功能障碍。

3、脓性渗出期 ①侵犯软骨下骨，滑膜软骨已破坏，蜂窝织炎。

②脓性渗出物，关节粘连，强直。 ③病理变化不可逆，重度功能障碍。

【临床表现】※ 1、全身症状：起病急，寒战高热，体温39度以上；出现谵妄，昏迷，惊厥 2、局部症状 ①关节疼痛，功能障碍

②浅表关节红肿热痛，半屈曲位，患者拒绝检查，关节腔积液，浮髌阳性 ③深部关节红肿热不明显，屈曲，外旋，外展位

④关节囊坚韧，穿透后形成严重的蜂窝织炎。穿破皮肤后形成瘘管，症状减轻，转入慢性。

【临床检查】

1、化验： ①白细胞↑，血沉↑，关节液：清→混→黄白

②镜检可见多量脓细胞，成堆G+球菌，血培养+

2、X线表现 ①软组织肿胀影，儿童关节间隙增宽

②骨质疏松，关节软骨破坏，间隙变窄

③软骨下骨破坏，虫蚀状骨破坏，病变周围骨质增生，浓白 ④后期出现关节挛缩，间隙狭窄，骨性强直

【诊断】

1、全身与局部症状和体征

2、X线出现较迟，不能作为诊断依据

第 22 页 共 27 页 3、关节穿刺和关节液检查可早期诊断：细胞计数，分类，涂片染色；细菌培养与药敏

【治疗】※

1、早期足量抗生素 2、关节内注射抗生素 3、关节镜灌洗 4、关节腔持续灌洗 5、关节切开引流

第六十九章 骨与关节结核

第一节 概论 【疾病特点概述】

1、骨与关节结核是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。

2、骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其中脊柱结核最多见，其次是膝关节结核和髋关节结核。 3、骨与关节结核的好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生损伤的部位。

4、发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾衰竭者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者 5、诱发因素包括机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累等

6、病原菌主要是人型分枝杆菌。结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。 【临床表现】

1、结核病史（自身或家族）

2、起病缓慢，症状隐匿。全身症状（午后低热，乏力，盗汗，消瘦，食欲差，贫血）

3、关节病变大多为单发性，对称性罕见。起病前往往有局部外伤史。病变部位起初隐痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。 4、浅表部位检查可见肿胀、积液（关节半屈曲，关节梭形肿胀）

5、全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液，结核性肉芽组织，死骨和干酪样坏死组织）,内瘘，外瘘。冷脓肿破溃引起混合性感染，出现慢性消耗，贫血，全身中毒症状。

6、脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓，产生肢体瘫痪、病理性脱位、病理性骨折

7、后遗症：关节腔粘连、纤维性强直；关节挛缩（屈曲挛缩、后凸畸形）；肢体长度不等（儿童）

【实验室检查】可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。脓液或关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标 【影像学检查】

1、X线诊断：在起病6-8周后有改变。其特征性表现是区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨破坏灶，周围可见软组织肿胀影。随病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应，可出现死骨和病理骨折 2、CT：病灶，死骨，寒性脓肿

3、MRI：炎性侵润期可见异常信号，脊髓是否受压 4、超声：寒性脓肿，定位穿刺 5、关节镜：诊断滑膜结核

第 23 页 共 27 页 【治疗】综合治疗，包括休息疗养，营养，化疗，手术，抗痨治疗为主导 （一）全身治疗

1、支持治疗：休息，营养，补充蛋白质维生素，纠正贫血 ※2、药物治疗原则：早期，联合，适量，规律，全程

抗结核药物治疗治愈标准：①全身情况良好：体温、食欲正常；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3次血沉正常；④影像表现：脓肿减小、消失、钙化，无死骨，病灶边缘清晰；⑤起床活动1年以上，上述指标无变化 （2）局部治疗

第二节 脊柱结核

1、约占骨与关节结核的50%，主要发生在椎体。整个脊柱中腰椎发病率最高（腰椎—胸椎—颈椎） ※2、临床表现

（1）全身中毒症状：起病缓慢。有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血。儿童夜啼，呆滞或急躁

（2）局部症状：主要有疼痛（最先出现，逐渐加重，棘突或棘突旁）、肌肉痉挛（疼痛及不稳）、神经功能障碍（病变节段支配区）

※3、鉴别诊断 ①强直性脊柱炎：无破坏死骨，HLA-B27 ②脓性脊柱炎：热，痛，血培养

③腰间盘突出：神经根症状，影像 ④脊柱肿瘤：椎体破坏，间隙正常 ⑤嗜酸性肉芽肿：<12岁,胸椎，线条状压缩，间隙正常。 ⑥退行性脊柱病变：增生，硬化，间隙窄，无骨破坏。

4、治疗

5、脊柱结核并截瘫：以胸椎结核发生最多见，其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。除全身症状及局部表现外，背部疼痛，病变节段束带感，瘫痪（运动障碍，感觉障碍，二便功能障碍） 第三节 髋关节结核

1、临床表现：起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲差、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期疼痛，休息可缓解。小儿夜啼，儿童膝部疼痛。跛行、寒性脓肿，窦道。病理性脱位，股四头肌/臀肌萎缩。髋关节屈曲内收内旋畸形，强直/不等长 2、下列各种检查试验有助于诊断：（1）4字试验（2）髋关节过伸试验（3）Thomas征阳性

第 24 页 共 27 页 3、鉴别诊断 ①一过性滑膜炎：8岁以下，髋膝痛，上感病史，休息牵引数周可愈

②儿童股骨头骨软骨病：股骨头致密扁平，间隙增宽，股骨头破碎坏死囊变，血沉正常 ③类风湿关节炎：多发对称，晨僵，血沉↑，骶髂关节破坏

④化脓性关节炎：发病急，高热，菌培养阳性，破坏增生强直。困难病例需活检。 ⑤强直性脊柱炎：多见男性青壮年，双侧骶髂关节疼痛，活动受限

第四节 膝关节结核

1、膝关节结核占骨结核的第二位。见于儿童和青少年，多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较骨结核常见

2、临床表现：结核全身症状，血沉增高；关节肿胀积液，浮髌试验（+）；关节穿刺液（清亮—浑浊—脓性）；膝部梭形肿胀，屈曲挛缩；寒性脓肿，窦道；韧带毁损，病理脱位；纤维强直，不等长

3、X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松；关节间隙变窄、边缘性骨侵蚀；关节间隙消失，胫骨后脱位；无混合感染时骨松，可骨硬化

第七十章 非化脓性关节炎

第一节 骨关节炎 【概述】

1、定义：骨关节炎（OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位 2、病因及分类

（1）原发性：无明确全身或局部诱因，与遗传和体质有关。多见于50岁以上中老年人。 （2）继发性：先天畸形，外伤，骨折、脱位等。 【临床表现】主要症状：疼痛、肿胀、畸形、活动受限等

主要症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感疼痛，稍

微活动后减轻，称之为“休息痛” 1、症状和体征

（1）关节疼痛及压痛（2）关节僵硬（3）关节肿大（4）骨擦音（感）（5）关节无力、活动障碍

2、实验室检查：有鉴别诊断价值，骨性关节炎患者通常血常规、血沉、CRP、类风湿因子、血尿酸、IL-6和PCT一般正常，异常时需考虑感染、痛风、免疫系统疾病。

3、X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻 【膝骨性关节炎临床及放射学诊断标准】

1、近一个月内大多数时间有膝关节疼痛 2、X线示关节边缘骨赘 3、关节液实验室检查白细胞增多 4、年龄≥40岁

5、晨僵<30分钟 6、膝关节活动时有摩擦声 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨性关节炎 【治疗】

1、非药物治疗 ①了解治疗目的：缓解疼痛，延缓发展

②避免长时间跑、跳、蹲，避免频繁爬楼梯、登山，避免负重剧烈活动 ③控制饮食，合理锻炼（慢走、游泳、骑自行车） ④物理治疗：热疗、水疗、超声波等 ⑤手杖、助行器

2、药物治疗：NSAIDs类药物；选择性COX-2抑制剂；氨基葡萄糖、鳄梨豆非皂化物（存在争议）；激素类药物

第七十一章 骨肿瘤

第一节 总论 【概述】

1、定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。

2、原发骨肿瘤中良性多于恶性。良性以骨软骨瘤和软骨瘤多见，恶性以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。骨肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干骺端 【临床表现】1. 疼痛和压痛2. 局部肿胀和肿块3. 功能障碍和压迫症状4. 病理性骨折

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【诊断】※骨肿瘤的诊断必须是：临床、影像、病理三结合，生化测定 一、影像学检查

⒈ X线：能反映骨与软组织的基本病变，呈溶骨性、成骨性和混合性。肿瘤骨即肿瘤细胞产生的类骨。 （1）良性：界线清楚、密度均匀。膨胀性病损或外生性生长，单或多房，硬化反应骨，常无骨膜反应。 （2）恶性：病灶多不规则，虫蚀样、密度不均、界线不清。

①Codman三角：指骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影。多见于骨肉瘤

②“葱皮样”现象：指骨膜的掀起为阶段性，可形成同心圆或板层排列的骨沉积，X线平片表现为“葱皮”现象，多见于尤因肉瘤 ③“日光射线”形态：指恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态

⒉ CT、MRI、ECT/PET-CT、DSA、超声、造影 二、病理检查：是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查 三、生化测定 ⒈常规化验

⒉血钙（溶骨）：广泛溶骨性病变，血钙升高

⒊血清AKP（成骨）：在成骨性肿瘤如骨肉瘤中血清碱性磷酸酶明显升高 ⒋酸性磷酸酶（前列腺）：男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌 ⒌尿本-周氏蛋白（骨髓瘤）：尿Bence-Jones蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在

【外科分期】按G（外科分级）、T（肿瘤解剖定位）、M（区域性或远处转移）所组成的外科分期系统，可以分出良、恶性骨肿瘤的不同程度，指导治疗。

1、外科分级（grade, G）：临床表现、影像学特点、组织学形态和化验检查。G0→良性；G1→低度恶性；G2→高度恶性 2、外科区域（territory, T）：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0→囊内；T1→囊外、间室内；T2→囊外、间室外 3、区域性或远处转移（metastasis,M）：M0→无转移；M1→转移 【治疗】

⒈良性骨肿瘤：刮除植骨术、刮除植骨内固定术、骨肿瘤切除术 ⒉恶性骨肿瘤—保肢治疗

①适应症： （1）肢体已发育成熟； （2）ⅡA期或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤；（3）血管神经束未受累，肿瘤能完整切除；

（4）术后局部复发率和转移率不高于截肢；术后肢体功能优于义肢；（5）病人要求保肢。

②禁忌症：

（1）肿瘤周围主要神经、血管受侵犯

（2）在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞突破间室屏障，随血肿广泛污染邻近正常组织 （3）肿瘤周围软组织条件不好，如主要动力肌群被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤软组织有感染者 （4）不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化，弹性差，血运不好 ③保肢术后的重建方法：瘤骨骨壳灭活再植术；异体骨半关节移植术；人工假体置换术。 第二节 良性骨肿瘤 概述 骨样骨瘤 是一种孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤。常发生于儿童和少年，好发部位以下肢长骨为主 表现 主要症状是疼痛，有夜间痛，单发性骨软骨瘤也叫外生骨疣，多发性骨软骨瘤也叫骨软进行性加重，多数可服用阿司匹林止痛 治疗 手术治疗 手术治疗指征：肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动功能者；影响邻骨或发生关节畸形者；压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折时；肿瘤表面滑囊反复感染者；或病变活跃有恶变可能者

第 26 页 共 27 页 手术治疗为主 骨瘤病，多见于长骨干骺端。可长期无症状 以无痛性肿胀和畸形为主，也可有病理性骨折 骨软骨瘤 是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨随机体发育而增大，当骨骺线闭合后，其生长也停止 软骨瘤 是一种松质骨的、透明软骨组织好发于手和足的管状骨。 性突起物，顶面有软骨帽，中间有髓腔。多发生于青少年，构成的、软骨源性的良性肿瘤，第三节 骨巨细胞瘤

1、定义：骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤。可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。骨巨细胞瘤好发于20～40岁，女性略多，好发部位为长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端 2、病理分级

I级：基质细胞少，大量多核巨细胞。 II级：基质细胞多，多核巨细胞少。 III级：基质细胞为主，多核巨细胞锐减。

3、临床表现：主要症状为疼痛和肿胀。典型的X线特征为（长骨）骨端偏心存在，膨胀性溶骨破坏，其内可有间隔，少见骨膜反应；如骨皮质破坏，可见软组织肿块，呈肥皂泡样改变 4、治疗：G0T0M0～1者以手术治疗为主，容易复发。 第四节 原发性恶性骨肿瘤——骨肉瘤

1、骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤产生骨样基质。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。常形成梭形瘤体，可累及骨膜、骨皮质及髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色

2、临床表现：主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重。可伴有局部肿块，附近关节活动受限。局部表面皮温升高，静脉怒张。可以伴有全身恶病质表现

3、X线表现：长骨干骺端溶骨性或/和成骨性骨破坏，溶骨明显可致病理性骨折。可见Codman三角、日光放射现象、骨膜反应、软组织肿块等。

4、治疗：属G2T1～2M0者采取以手术为主的综合治疗。 第五节 转移性骨肿瘤

1、转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。常见于中老年病人，40～60岁的年龄段居多。儿童则多来自成神经细胞肿瘤。好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤依次是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等

2、主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最为常见 3、血钙（溶骨）：广泛溶骨性病变，血钙升高

4、血清AKP（成骨）：在成骨性肿瘤如骨肉瘤中血清碱性磷酸酶明显升高 5、酸性磷酸酶（前列腺）：男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌

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