2013年大苗l老师笔记消化系统笔记

消化系统

胃食管返流病（GERD）

1.发病机制：

1)抗反流防御机制：1.抗反流屏障：组成“三食两隔”;2.引起GRED最根本最重要的—TLESR; 3.机制—“松（TLESR）降（清酸作用下降）空（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）” 2)攻击作用 2.临床表现：

典型“烧心反酸——剑突后或者胸骨后灼烧感反酸”（餐后1H）

如果胃食管反流病产生食管外症状是因为食管上段括约肌压力升高！降压首选钙离子阻滞剂

3.检查：确诊金标准：胃镜

判断GRED“有无酸反流”的金标准：24h PH监测(确诊是“银标准”） 4.诊断：临床症状、确诊、一个实验→PPI实验

5.并发症：Barrett食管（食管的鳞状上皮细胞被下端的胃柱状上皮细胞取代 也是癌前病变）需及时治疗、定期复查 6.治疗：1.一般治疗：咖啡、浓茶、高脂肪都禁用

2.药物治疗：首选抑酸：质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”; 促胃肠动力--吗丁啉

食管癌

1.病理分类：最容易发生于：胸中段; “胸最长、腹最短”

食管肌肉构成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌；中间混合— “苹”

2.病理分型：1)髓质型：最常见 ; 2)缩窄型：易发生梗阻 ; 3)蕈伞型：愈后好

4)溃疡型：不易发生梗阻 最容易出现气管、食管瘘; 5)腔内型：发生率最低

3.组织分型：最常见类型：鳞癌; 最常见转移：淋巴 4.临床表现：早 期：进食哽咽感;

中晚期：进行性吞咽困难（进行性肝肿大→肝癌、进行

性黄疸→胆管癌或胰头癌、进行性排尿困难→前列腺增生） 5.实验室检查：1)吞钡X线：早期:局限性管壁僵硬; 中晚期:食管充盈缺损 狭窄梗阻

2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌高发人群的普查; 3)确诊(首)：内镜

6.鉴断：X线：漏斗状、鸟嘴状——贲门失弛缓征; 蚯蚓样虫蚀样——食管静脉曲张（胃底静脉曲张——菊花状）; 有“半月状”切迹——食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）绝对禁忌粘膜活检→易恶变; 临床：吞咽有“咕噜”声——食管憩室

7.治疗：首选：手术—如果耐受性差或者年龄大则首选放疗; “食管胃在颈部吻合术”

放疗禁忌症：中性粒＜1.5、血小板＜80、白细胞<3

胃十二指肠解剖

1.两门、两弯、三部：幽门、贲门；胃大弯、小弯；胃体、胃底、幽门部

2.胃淋巴引流：

小（胃小弯）沈（上）阳很肤浅（腹腔）; 小侠（小弯下部）女很友

善（幽门上）

罗大佑（胃大弯右侧）是游侠（幽门下）; 骑了一匹（胰脾淋巴结群）马来到大上（胃大弯上部）海

急性胃炎

1.发病原因：(1)最主要的原因药物：非甾体抗炎药（最重要）:抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）;(2) 应激：“急性胃炎最特异的发病机制”（只有急性有！）;(3)喝酒：破坏胃黏膜屏障;“急性与幽门螺杆菌没有关系” 2.临床表现：一定不会出现黄疸、

3.诊断：确诊：急诊胃镜（出血后24H-48H内）;“腐蚀性胃炎”——不能做胃镜

4.治疗：奥美拉唑; PS：题中如果有胃酸多少就选胃酸分析;“腹部绞痛→胆道出血”

慢性胃炎

1.分类：A型自身免疫性 B型多灶萎缩性胃炎;2.病因：HP（最主要）致病力：鞭毛

3.病理改变：炎症、萎缩、肠化生;化生:不典型增生—癌前病变→好发于胃小凹上皮;炎症：静息时: 邻（淋巴细胞）家（浆细胞）小妹真文静（静息时）

活动时：中性粒细胞为主; 胃炎最常发生部位：胃小弯胃角处 4.临床表现：

A型---爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）、

B型----别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“M” 幽门螺杆菌感染）

5.实验室检查：内镜胃炎特点：1)浅表性：粘膜红白相间或花斑状以红为主未见腺体萎缩; 2)萎缩性：粘膜皱襞变细平坦 以白为主 颗粒状;血清HP测定：没有特异性

诊断HP感染金标准：活组织HP培养; PCA(壁细胞抗体)：A型胃炎

6.治疗：根治HP：三联疗法：PPI（提高抗生素对HP的疗效）或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）; 其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林或者甲硝唑根治率最高

我国是一周、外国是一至两周; 抗HP：铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP）

消化性溃疡

1.什么是溃疡：粘膜缺损超过“肌层”

2.发病机制：HP感染（最重要）和服用NSAID 决定因素：胃酸的存在

3.引起胃酸增多因素：

壁C增多（乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体）、对酸分泌的抑制减弱

几(G)位爷（胃泌素） 舍（摄银细胞）生（生长抑素）阻（主细胞）挡（蛋白酶原）

G细胞-胃泌素 摄银细胞--生长抑素 主细胞-蛋白酶原 壁C—盐酸

4.病理改变：1)发病部位：十二指肠：球部 前壁较常见; 胃：窦小弯处 胃角

2)胃溃疡底部动脉血栓机化主要机制：溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙

3)良恶溃疡：粘膜皱襞向其集中---良性溃疡；粘膜皱襞断裂或中断---恶性溃疡

5.临床表现：“一个病人上腹痛用年计算”—诊断消化溃疡！周期性、慢性、节律性

“杜十（DU 十二指肠）娘饿（饥饿痛）了、仍然很迷(迷走N阻断术)人” 6.并发症：

1)出血：最常见并发症（另：上消化道出血最常见原因--消化性溃疡）若黑便则达到50—100 若达到800—1000则休克（或半小时内达到500ml） 好发于“后壁”（算账往后躲）

2)穿孔：DU穿孔最常见—多发于球部前壁（孔方兄- “钱”）

GU部位——胃窦部、小弯侧、胃角; 体位：左侧卧位

最特异的表现：肝浊音区缩小或者消失; 溃疡确诊：X线—膈下游离气体;

治疗：最好的是胃大部切除术（穿孔8H内 如果超过8H或者污染严重——修补术）;

4.肝内系统：1)Glissom系统（格里森系统）：门静脉、肝动脉、肝胆管— “母鸡（MJ-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管）”; 2)肝静脉系统

5.侧支循环：最主要-胃食管静脉曲张 6.最危险的并发症：胃食管静脉曲张破裂出血 7.治疗：目的：预防控制止血

手术：分流术（易诱发肝性脑病）---脾肾静脉分流术,诱发率较低：若有大量腹水或者脾静脉口径小者禁用分流术

贲门周围血管离断术(首选);门周围血管→“该当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-胃后静脉Z-左膈下静脉）”

肝性脑病

1.发病机制：1)“氨中毒”：铵根离子（无毒）+碱=游离铵（有毒—干扰大脑细胞能量代谢）;肝性脑病：喜酸 怕碱; 诱发肝脑：(1)低钾（碱中毒） (2)上消化道出血 (3)摄入含氮食物（禁蛋白）禁镇静药！（两“禁”）

2)“神经递质学说”：假性神经递质：β-羟酪胺、苯乙醇胺（与神经递质结构相

似 功能不同）

3)氨基酸代谢不平衡学说：芳香族多，支链少 2.临床表现：“昏睡能唤醒，昏迷不能唤醒”

1)最早出现：性格改变 行为异常;2)最特异表现：扑翼样震颤（昏迷的病人没有震颤）

3.辅助检查：“脑电图”：每秒4-7次的δ波 4.诊断：典型体征+典型脑电图

5.治疗：1)消除诱因;2)减少肠内有毒物质的吸收:禁蛋白/禁镇定 3)灌肠或者导泻：不能用碱灌肠 首选用乳果糖(口服); 4)抗生素一定要口服！！！

5)降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的）、谷氨酸钠（用于血钠低的）、精氨酸（用于血PH值高的）

细菌性肝脓肿

1.最主要原因：胆道系统感染 2.致病菌：大肠杆菌、金葡菌 3.临表:肝痛肿大+寒战高热 发病急 脓有臭味;4.辅助检查：首选：B超 确诊：穿刺

5.鉴别：阿米巴肝脓肿：起病慢、无臭味、棕褐色脓液 镜检可找到阿米巴滋养体

6.治疗：1)抗感染---早期、大量、疗程长

2)手术：单个 较大的脓肿---经皮肝穿刺脓肿置管引流术：<2cm可以拔管 肝癌

1.病理分型:最常见的是结节型;2.起源:看我国最常见的是肝细胞癌 3.大小：小2小5 ps：小肝癌2到5; 微小小于2 大肝癌大于5、巨大肝癌＞10

4.最常见的转移方式 血行转移 ；最常见的转移部位 肝内；最常见的肝外转移肺，其次是骨和脑

5.临床表现：最早出现-肝区疼痛;出现剧痛---癌破裂.如果有腹膜炎：肝癌破裂

特异-进行性肝肿大 6.辅助检查：

1)首选：AFP（＞400持续1个月 ＞200持续2个月）;胆管型肝Ca(AFP)不高

2)确诊：穿刺活检; 3)普查：B超(检查:AFP>B>CT) 7.鉴别诊断：“胆管细胞癌→AFP不高”

活动性肝病：AFP高而ALT低——肝癌;AFP高ALT也高——活动性肝病 8.治疗：

1)首选、最有效：手术：根治性肝切除- “2小2大单 多发小于3（局限在一段或者一叶内）”

2)化疗：“肝癌原则上不做全身化疗”; 3)放疗：肝硬化 黄疸 腹水禁忌

黄疸

血红素→①胆红素+葡萄糖（肝内）=葡萄糖醛酸（结合胆红素）：水溶性高：

②游离胆红素（血管内）：水溶性低、脂溶性高（比如A型血的人 输B型血）

1)梗阻性黄疸（堵了）→结合胆红素为主、尿胆原 (—)、尿胆红素(+)（肝→肾没堵）

2)肝细胞性黄疸→有结合有游离 尿胆红素(+)尿胆原(+)（都没堵） 3)溶血性黄疸（发生在血管）→没跟G结合→尿胆红素(—)

胆道疾病

解剖：“所有胆道疾病首选检查方法一定是：超声!”; 胆囊管+肝总管=胆总管

胆总管：十二指肠上段、后段、和胰腺段、壁段（“一笔善后款”） 胆囊三角：胆囊管+肝总管+肝脏下缘;Vater壶腹开口于：十二指肠大乳头

胆囊结石

1.诱因：进食油腻食物——不是胆囊炎（+墨菲氏征阳性）就是胆囊结石

2.嵌顿：胆囊壶腹部

3.典型临床表现：胆绞痛——腹痛向右肩放射→不是胆结石就是胆囊炎

腹痛向左肩放射→心绞痛或者冠心病 腹痛向腰背部放射→胰腺炎

4.首选检查方法：B超

5.治疗首选：胆囊切除术:适应证：

2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群 2种质地：（1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊

3个数值：（1）结石≥3cm （2）位有囊腔息肉＞1cm （3）发现结石大于10年以上 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍

胆囊切除术:适应证::儿童在野外、黄猴直呲牙、山腰腰里哭、有糖开心笑

胆囊炎

1.最严重并发症：坏疽穿孔;体格检查：Murphy征阳性

3.实验室检查：“高”4.首选检查：B超5.治疗：单纯——保守;反复发作——手术

肝外胆管结石

1.夏克三联征（Charcot）：“飞虎队FHD” 腹痛F、寒战高热H、黄疸D 顺序必须！

2.“尿胆原(---)、尿胆红素(+)”、腹痛：闷胀痛

3.首选检查方法 B超 4.治疗：手术：胆总管切开取石加T管引流术

5.飞虎队+休克+昏迷——雷诺5联征→AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）

6.AOSC治疗：首选：减压切开、引流（T管至少14天）

胆管癌：进行性黄疸 无其他特异表现

胰头癌：进行性黄疸 粪便陶土色 库瓦济埃征（可摸到 肿大可以推移的胆囊）

壶腹周围癌：波动性黄疸 胆道蛔虫（钻顶样疼痛！）

胰腺炎

1.原因：我国最主要的—胆道疾病; 国外——饮酒 另外：高血脂、高血钙；药物（留神秦始皇--硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺）

2.病理：首先激活：胰蛋白酶原; 急性胰腺炎能引起细胞坏死→磷脂酶A

能引起胰腺出血、血栓形成的是→弹力蛋白酶

引起水肿和休克、可引起血管扩张和血管壁通透性增加→激肽（释放）酶

后天性：原因：压力大、强度降

2.病理类型：易复性→内容物：小肠;难复性→内容物：大网膜 滑动性疝：盲肠（右）、乙状结肠（左）; 嵌顿性→Richter疝：肠壁

Littre疝：小肠Meckel憩室：小肠的突出的腔 如果嵌顿了就是L疝 “红细胞（RBC）很浪漫（LM）”：（如果内容物是CB 则是R、如果是M 则是L） 绞窄性→有血运障碍;

3.特点（与直疝区别）：梨形斜疝青年见;下降阴囊较常见;手按内环块不见; 嵌顿多多疝囊前（疝囊永远在精索前面）; 囊颈总在腹下外（疝囊颈永远在外是斜）

二、直疝：半球直疝老人见;基底较宽按不住;不进阴囊突外面;嵌顿少少疝囊后

三、治疗：1.一岁以下不手术;

2.术式：1)疝囊高位结扎术(单纯)：各类手术的基础手术;适应症;① 一岁以上婴幼儿;②严重感染、绞窄坏死的;2)疝修补术：①加强前（Front）壁：F法; ②加强后（Back）壁：B法; ③修补后壁、加强腹横筋膜：S法（谐音：Shouldice）

④M法：大（大的斜疝）屁股（股疝——最容易嵌顿）妹妹 3)疝成形术：3.病人血压在160/100以下 无需降压药

腹部损伤

一、概论

1.实质脏器：肝、脾、胰腺;以内出血为主 空腔脏器：胃肠道; 以强烈的腹膜刺激征为主

2.保守治疗：生命体征：15-30分/次;腹部体征检查：30分/次;查血细胞：30-60m次

3.所有腹部损伤中引起腹膜刺激征最轻的：肠系膜 ;对腹膜刺激最小的物质：血液

4.诊断金标准：腹腔穿刺;银标准：实质脏器：B超;空腔脏器：X线 二、脾破裂 1.腹部损伤最常见

2.临表：左季肋部一定是脾破裂;内出血（不凝血---腹膜的去纤维化作用)

3.诊断：腹腔穿刺→B超;4.治疗：成人：脾切除为主

三、肝破裂 1.哪一型容易发展为继发性肝脓肿：中央型 2.临表：外伤后内出血+腹膜刺激征 右横隔抬高 四、胰腺破裂

1.只要看到“方向盘”一定是胰腺破裂; 2.最容易漏诊 若X线看到“腹膜后集气”则发生在——十二指肠水平部

3.临表：腹膜炎出现晚、症状轻;若：腹膜炎出现晚、症状重→结肠破裂

4.手术探查：一定要同时探查：胆总管！ 五、肠破裂

1.小肠破裂：1）是最常见的肠破裂;最早出现腹膜炎;2）治疗：手术 2.结肠破裂1）腹膜炎出现晚、症状重，容易漏诊2）治疗：以“结肠造口术”为主 3-4周后关闭瘘口 3.直肠破裂

1）直肠指检：有出血、可摸到直肠破裂口 2）治疗首选：乙状结肠造口术，2-3个月关闭瘘口

酪样肉芽肿）

结核杆菌：红色略带弯曲的细长杆菌; 5.治疗：抗结核

结直肠息肉

1.绒毛状腺瘤性息肉：最容易癌变;2.腺瘤息肉大于2CM：50%癌变 3.临表：便后鲜血、血便不混合4.炎性息肉无需手术

阑尾炎

1.方位：最常见：回肠前位; 最易误诊：盲肠后位（疼痛在右侧腰部） 2.可以引起：门静脉炎（此时出现黄疸）和肝脓肿 3.切除成人阑尾：不影响免疫功能;是淋巴器官 4.阑尾根部有嗜银细胞：是发生阑尾类癌的组织学基础

5.病因-最常见：阑尾腔阻塞; 阑尾阻塞最主原因：淋巴滤泡增生；其次是粪石的阻塞

6.临表：最典型：转移性右下腹痛; 最早出现：脐周痛（牵涉痛）;无明显诱因！

最常见的并发症：阑尾周围脓肿

7检查：只要出现“结肠充气、闭孔内肌、腰大肌试验”就是阑尾炎 “腰大肌伸右腿、闭孔屈髋屈右腿”

8.治疗：阑尾切除术; 阑尾周围脓肿：一经诊断 需切开引流 3个月后择期手术

术后并发症：最常见：切口感染(红肿热痛)

出现“下坠感、里急后重感”一定是盆腔脓肿（无论什么病）

9.特殊类型阑尾炎：临床症状一定不明显！！！

直肠肛管疾病 1.直肠：12-15，肛管：3-4

2.齿状线：直肠肛管的分界; “齿状线以上都往内脏走、齿状线以下往下面，外面走”

1）神经：上→粘膜→无疼痛：自主神经支配; 下→皮肤→有疼痛：体神经支配

2）血管：上：直肠上下动脉; 下：肛管动脉 3）静脉回流：上→门静脉; 下→腔静脉

4）淋巴回流：上→腹主动脉或髂内淋巴结; 下→腹股沟或髂外淋巴结

3.检查方法：

1）直肠指检：75%可以确诊（已看病）;误诊中未检查的占85%（未检查）

2）体位：检查直肠肛管最常用的体位：胸膝位; 检查内痔、脱肛、直肠息肉的：蹲位;用来直肠指诊、结肠镜：左侧卧位 肛裂不能直肠指检

肛裂

1.好发：肛管的后正中位！

2.临床表现：排便疼痛、便后鲜血 有间歇期;

“三联征”：“前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（乳头肥大）” 3.首选检查方法：绝对禁忌直肠指诊！！; 首选：肛门视诊

4.在截石位最好发：6、12点位 直肠肛管周围脓肿

1.最常见的类型：肛门周围脓肿：波动感→切开引流→最易并发肛瘘 肛瘘

1.诊断：肛门周围有口、口中有分泌物排出 2.确诊：瘘管造影发现有瘘道！ 3.治疗：挂线疗法

痔

1.内痔：无痛性、便后出血！;好发于：截石位：3、7、11点位 2.外痔：痛

直肠息肉（家族性直肠息肉 恶变性极高，一旦发现立即手术治疗） 直肠癌

1.临表：最常见的症状：便血（85%）; 最主要的表现：大便变细、变形（题中出现 直接确诊） 2.确诊：直肠镜

3.治疗：根治性手术是治疗直肠癌的主要方法;术式：奇脉（<7cm 麦式），是的（>10cm D式），气死了（7-10cm 拉下式）; 如果年老体弱等不能耐受手术则选择：Hartmann手术 4.化疗：氟尿嘧啶为基础！

消化道出血（只考上消化道出血）

1.定义：屈氏韧带以上的消化道

2.上下消化道出血的区分：尿素氮！（只有上消化道出血出现尿素氮

↑）

3.诊断：黑便：50-100; 大便隐血阳性：5; 呕血：250-300;休克：800-1000

4.治疗：食管静脉曲张引起：急诊胃镜止血→药物：生长抑素或者血管加压素（高血压 冠心病禁用加压素）→三腔两囊管（最有效）; 消化性溃疡引起：PPI（首选）

腹膜炎(腹膜没腺体)

1.腹膜：由间皮细胞组成、1.7-2平方米 是双向性半透膜——透析 2.腹膜腔：只有水（75-100ml）没有气

3.腹膜组成：壁层腹膜→体神经→痛觉敏感（手打墙壁上疼;脏层腹膜→迷走

神经→牵拉敏感

4.分类：原发性：致病菌：两个球--肺炎球菌、溶血性链球菌 （肝硬化腹水属于原发）

继发性：致病菌：大肠杆菌

最常见继发于——阑尾穿孔; 毒性之强是因为：混合感染！ 5.临床表现：腹膜刺激征;出现脉率增快、体温下降、腹胀——病情加重

6.治疗：一般取半卧位：可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状

绝大多数的继发性腹膜炎：需要手术治疗 7.局限性腹膜炎：

盆腔脓肿：里急后重、下坠感！（一定）:首选检查：直肠指诊; 首选药物：氯林可霉素:

膈下脓肿：腹膜炎或曾经做过腹部手术史，现在出现发热、上腹部疼痛一定是膈下脓肿！首选治疗：穿刺引流;首选检查：X线

结核性腹膜炎

1.感染途径：肠结核：口;结核性腹膜炎：直接蔓延; 最常见的并发症--肠梗阻！

2.分型：1)粘连：最常见→易发肠梗阻; 2)渗出; 腹水至少1000ml才可以移动性浊音+

3)干酪：最严重,并发症最多;少见

3.临表：体征：只要出现腹壁柔韧（揉面）感！一定是该病; 腹水渗出型

4.治疗：抗结核“喝点酒 眼花屁股痛一周”

腹外疝

1.原因：腹壁强度低、腹内压力高

2.腹股沟解剖：长：4-5CM;通过：男性：精索;女性：子宫圆韧带 两口：内口：腹股沟斜疝患者还钠后，压迫部位是中点上方“1.5-2cm” 四壁：(前）头皮（皮肤、皮下组织）屑（腹外斜肌、腹内斜肌）、耳膜（谐音，2膜：腹膜、腹横筋膜）后；;上腹部那些（腹内斜肌）横肉（腹横机）

像（下）富二代（谐音，腹2带：腹股沟韧带、陷窝韧带） 3.直疝三角：外壁下（外：腹壁下动脉）、内直肌（内：腹直肌外缘）、底股沟（底：腹股沟韧带）;（海氏三角） 腹股沟疝

一、斜疝（90%）：1.分类：先天性：最主要原因：腹膜鞘突未闭锁

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