呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

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．肺功能与机械通气专栏．

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

席寅黎毅敏

呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是最常见的ＩＣＵ获得性感染，发病率为６％一５２％¨Ｊ。ＶＡＰ导致病死率增加、住院时间延长及住院费用增高。近年来，有关ＶＡＰ的研究取得了一定进展，尤其是相关的临床指南推出后‘２１，全球范围内发病率呈逐年下降趋势，但我国ＶＡＰ的高发病率和高病死率形势仍然严峻。笔者拟结合近年的研究进展，对呼吸机相关性肺炎的发病机制和处理对策介绍如下。

一、高危因素

尽管任何留置人工气道的患者都有可能发生ＶＡＰ，但目前比较明确的高危因素包括慢性的肺部基础疾病、年龄超过７０岁、意识改变、误吸、胃ｐＨ值升高和近期的抗生素暴露‘３。。

二、致病菌

ＶＡＰ的致病菌可分内源性和外源性，内源性致病菌主要来自口咽部或胃肠道的定植菌。外源性致病菌可通过医务人员、医疗器械或环境传播。根据发病时间不同，ＶＡＰ的致病菌有很大差异，早发ＶＡＰ（机械通气时间＜５ｄ）最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，而晚发ＶＡＰ（机械通气时间Ｉ＞５ｄ）致病菌主要为多药耐药的铜绿假单孢菌、不动杆菌、肠杆菌等革兰阴性菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）。

晚发ＶＡＰ的致病菌一般为多药耐药菌，包括产Ｂ．内酰胺酶的耐药菌和耐甲氧西林的金葡菌等。Ｂ一内酰胺酶的产生是革兰阴性杆菌对该类抗菌药物耐药的主要机制之一，１３．内酰胺酶主要包括超广谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＬ）、ＡｍｐＣ酶和金属Ｂ一内酰胺酶（ＭＢＬ）。３－内酰胺酶的传播机制可能是通过转座子或插入序列等工具使质粒携带的耐药基因在质粒间和质粒与染色体间转移而实现的。

三、发病机制

不论何种类型的肺炎，是否发病取决于宿主的防御能力、致病微生物的种类、毒力和数量。人体呼吸道正常的防御机制主要包括：上气道的过滤和加温湿化作用、完整的咳嗽反射、唾液中有抗菌作用的活性酶、黏膜纤毛的清除功能，以及肺内吞噬细胞的激活和体内细胞及体液免疫系统。重症患者受到各种基础疾病、合并症、营养状态、镇静及人工气

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作者单位：５１０１２０呼吸疾病国家重点实验室（广州医科大学附属第一医院）呼吸疾病国家ｌ临床研究中心广州呼吸疾病研究所

通信作者：黎毅敏，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｉｍｉｎｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｒｎ

万方数据

道等因素影响，正常的呼吸道防御机制受到破坏，一旦病原体侵入肺实质，很容易产生侵袭性感染。

１．口咽部或胃肠道定植菌的吸人：ＩＣＵ患者口咽部菌群与正常人明显不同，一般以肠源性的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主。口咽部细菌的定植是气管支气管细菌定植的独立危险因素。一项针对１００例因外伤行机械通气的ＩＣＵ患者的研究结果表明，口腔内培养出的菌群先后和气管内分泌物、ＢＡＬＦ培养到的细菌一致，通过脉冲场凝胶电泳的方法证实，同一患者口腔、气管和肺内的细菌来源一致，提示机械通气患者肺内病原体是经口侵入下气道的；不仅如此，对于不同患者间培养到的相同细菌，只有约５０％的铜绿假单胞菌存在相似的遗传信息，而其他肠杆菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌则具有各自不同的ＤＮＡ，提示铜绿假单胞菌容易在患者与患者之间传播，而其他常见的ＶＡＰ病原菌多为内源性感染ＨＪ。机械通气患者因为黏膜完整性受到破坏、ＩｇＡ的减少、气道ｐＨ值的增高和气道表面致病微生物结合受体的增加，这些因素促使细菌更容易侵入肺内而引起ＶＡＰ。

胃肠道ｐＨ值的升高会导致细菌定植，正常人胃内ｐＨ值＜２，基本处于无菌状态，当接受肠内营养、预防应激性溃疡（应用质子泵抑制剂、Ｈ：受体拮抗剂等药物）、胃酸缺乏时，胃内ｐＨ值常＞４，容易引起细菌的定植，而留置胃管常加重胃肠道反流误吸，可能引起ＶＡＰ。尽管如此，最近的一项多中心、随机、对照研究发现，针对机械通气患者不常规监测胃潴留与每６小时监测胃潴留相比，虽然不常规监测胃潴留组的呕吐发生率高于对照组，但两组在ＶＡＰ发病率、病死率上均无统计学差异∞ｏ，也间接说明胃肠道一肺途径在ＶＡＰ发病中所起的作用有限。

２．外源性致病微生物：外源性的致病微生物在ＶＡＰ发病中也起一定作用，患者可通过吸入含有致病微生物的雾化空气、接触受污染的医疗器械（如湿化器、吸痰管、呼吸回路、支气管镜等）和医护人员的接触传播引起病原微生物侵入人体引起发病。

３．其他原因：胃肠道细菌移位（细菌从胃肠道由淋巴系统移行到肺）、远处感染病灶的血行传播在少见情况下也可引起ＶＡＰ。

四、处理对策

１．ＶＡＰ的预防：主要包括与器械相关的预防、与操作相关的预防、药物预防和集束化方案预防。到目前为止，大多数临床上的预防措施都是以减少下气道病原体的定植为目标。

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

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患者体位和ＶＡＰ的关系一直是ＶＡＰ研究的热点问题，既往的研究结果多表明抬高床头可降低ＶＡＰ发病率，因此目前的ＶＡＰ指南多推荐机械通气患者采用半坐卧位。但近期的动物实验结果表明，保持气管插管在水平线以下１０。的体位相比半坐卧位（气管插管在水平线以上４５。），ＶＡＰ发病率明显降低。其机制可能是由于重力作用，通过减少气管插管套囊上方的分泌物进入下气道从而降低ＶＡＰ的发生∽Ｊ。插管通气的婴儿侧卧位（气管插管在水平线以下）相比仰卧位，通气５ｄ后气管分泌物的细菌培养阳性率更低＂Ｊ。而关于成人的侧卧位与仰卧位对ＶＡＰ发病率影响的多中心随机对照研究目前也正在进行中。

除此以外，现有的资料表明声门下分泌物引流、动力床治疗的应用、经鼻肠营养途径、监测和控制气管内导管的套囊压、加强手卫生、口腔护理、治疗呼吸机相关性气管支气管炎均可降低ＶＡＰ的发生风险。使用插管表面含银离子的气管插管预防生物膜的形成也可降低ＶＡＰ发病风险并推迟ＶＡＰ的发生¨ｏ。

集束化策略是将一些非常明确且易执行的单独干预方法设置为一个整体，要求严格执行以达到更好的干预效果的方法。目前广泛应用的呼吸机相关ｂｕｎｄｌｅ为美国健康促进研究所（ＩＨＩ）所提出，主要包括抬高床头、每日唤醒和评估是否拔管、口腔护理、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓，前３项措施可减少ＶＡＰ的发生，后２项是基于改善机械通气患者的总体预后提出的干预方法。随着研究的深入，有学者把其他一些干预措施如手卫生、戴手套、翻身等也加人到ｂｕｎｄｌｅ中并取得了一定效果。因此具体的集束化策略还是应遵循循证医学原则，根据各自单位的条件和具体情况，制定有效、安全并易于实施的集束化策略。

２．ＶＡＰ的治疗：ＶＡＰ的治疗主要指抗菌药物治疗，原则是早期经验性选择恰当的抗菌药物，但到目前为止，由于ＶＡＰ的诊断困难，因此当临床高度怀疑ＶＡＰ时，应立即开始经验性抗菌药物治疗。初始经验性感抗感染治疗的抗菌药物选择主要参考以下３点：ＶＡＰ发生时间（是否／＞５ｄ）、本地区细菌流行病学监测资料及患者是否存在多重耐药病原菌感染高危因素。对于早发ＶＡＰ、无多重耐药菌感染高危因素的患者，病原菌一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，无需选择广谱抗菌药物。相反，对于晚发ＶＡＰ、存在多重耐药菌感染高危因素的患者，应选用广谱抗菌药物确保疗效并减少诱发耐药菌产生的机会。

理论上经气道局部使用抗菌药物可提高肺组织药物浓度增加疗效，同时减少全身用药的相关副作用。但现有的研究表明，与单纯静脉给药相比，联合雾化吸人抗菌药物可提高ＶＡＰ的治愈率，但并不降低病死率。且雾化治疗的安全性以及导致多重耐药菌发生的风险增高问题都不容忽视。因此，雾化吸入抗菌药物不应作为ＶＡＰ的常规治疗，而对于全身用药效果不佳的多种耐药非发酵菌感染者，可作为辅助

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治疗措施。

根据临床肺部感染评分和降钙素原的动态变化可用于指导抗菌药物的调整，并可作为确定抗感染疗程的依据之一。

五、呼吸机相关性事件（ＶＡＥ）的监控

为了提高医院对机械通气患者发生并发症的监控能力，最近美国疾病预防与控制中心针对机械通气患者提出了一个全新的概念取代以前的ＶＡＰ，即呼吸机相关性事件（ＶＡＥ）。由于ＶＡＰ的诊断主观性强，许多研究者迫于医院的压力，通常在统计ＶＡＰ发病率时倾向于更严格的诊断标准，从而可能人为地降低了ＶＡＰ发病率。对于机械通气事件／＞３ｄ的患者，在病情稳定和治疗有效后，突然出现氧合功能恶化，可认为其处于呼吸机相关性条件（ＶＡＣ）状态；若患者进一步出现体温＞３８ｏＣ或＜３６ｏＣ，白细胞计数≥１２

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斗ｌ或≤４０００／山等感染证据，则提示患者已出现感染性呼吸机相关性并发症（ＩＶＡＣ）；在此基础上，若发现有病原学依据，则可能已发展为ＶＡＰ。根据以上流程，使医护人员从仅关注感染，拓宽至关注所有呼吸机相关的并发症，有助于医护人员清晰、准确地实施ＶＡＥ各项监控；从而可在早期采取各项措施阻止其最终发展为ＶＡＰ‘９１。

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（收稿Ｅｌ期：２０１４－０７．１４）

（本文编辑：吕小东）

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作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

席寅， 黎毅敏

510120,呼吸疾病国家重点实验室(广州医科大学附属第一医院)呼吸疾病国家临床研究中心广州呼吸疾病研究所

中华结核和呼吸杂志

Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases2014,37(10)

本文链接：/Periodical_zhjhhhx201410026.aspx

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/v5p4.html