ADCS-ADL日常生活活动量表

日常生活活动量表 (ADCS-ADL)

ADCS-ADL采用包含19项逐一确认有效性的亚组（ADCS－ADLsev），总分54分，评分较高表明完成较好，评分较低表明完成较差。

1. 关于吃饭：

下列哪一项是{P}过去4周内通常情况下的最好描述： 3 吃饭时不需体力协助，能使用筷子；

2 使用勺吃饭，但不能使用筷子；

1 用手指抓饭吃；

0 {P}通常或总是需要别人喂。

2. 关于走路（或坐轮椅在附近活动），下列哪一项是对他/她过去4周内的最佳状况

的最好描述：

3 不需体力协助可以外出到家附近活动；

2 不需体力协助可以从一个房间到另一个房间；

1 没有帮助的情况下可以从床上移动到椅子上；

0 行走或移动时需要体力协助

3. 关于上厕所大小便的能力，下列哪一项是对他/她过去4周内的通常情况下的状态

的最好描述：

3 无需监督和帮助；

2 需要监督，但无需体力协助；

1 需要体力协助，通常能控制大小便；

0 需要体力协助，通常不能控制大小便。

4. 关于洗澡：下列哪一项是他/她过去4周内通常情况下的最好描述：

3 洗澡不需要提醒或体力协助；

2 不需要体力协助，但需要在监督/提示下完成洗澡过程；

1 在较少的体力协助（如洗头）下完成洗澡过程；

0 完全需要别人帮助完成洗澡过程。

5. 关于个人卫生修饰，下列哪一项是对他/她过去4周内的最佳状况的描述：

3 清洁指甲和剪指甲不需体力帮助；

2 梳理头发不需体力帮助；

1 保持面部及双手清洁不需体力帮助；

0 需人帮助梳头、洗脸、洗手和剪指甲。

6. 关于穿衣过程，下列哪一项是对他/她过去4周内的通常状况的最好描述： 4 不需监督和帮助完成穿衣过程；

3 需要监督，但不需帮助完成穿衣过程；

2 只有在系扣、或系鞋带时需要体力协助； 1 穿不需系扣或拉紧的衣服不需要帮助； 0 不管什么类型衣服，总是需要帮助。

7. 在过去4周内，{P}使用过电话吗？

0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述： 5 能自己翻看电话号薄查找号码然后打电话，或拨打查号台询问号码； 4 只能拨打熟悉的电话号码，但不需要查看通讯录和电话号码清单； 3 只能拨打熟悉的电话号码，且需要查看通讯录和电话号码清单；

2 能接听电话，但不会打电话；

1 不会接听电话，但接通后可以和对方说话。

8. 在过去4周内，{P}看电视吗？

0 否

0 不知道

如果是，询问以下所有问题

A) {P}通常选择或要求看不同的电视节目或他/她喜欢的电视剧吗？

1 是

0 否

B) {P}在看电视时通常谈论节目的内容吗？ 1 是

0 否

C) {P}在看完电视后24小时内还能谈论节目的内容吗？

1 是

0 否

9. 在过去4周内，{P}是否有过看上去十分专注地与人交谈或闲聊，时间超过5分

钟？

注：不一定是{P}自己发起的谈话。

0 否 0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她通常的参与程度的最好描述：

3 通常说的事情与主题相关； 2 通常说与主题无关的事情；

1 很少或从不说话。

10. {P}在饭后将餐桌上的盘子清理干净拿走吗？

0 否 0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她通常状况的最好描述：

3 不需监督或帮助；

2 需要监督；

1 需要体力协助。

11. 在过去4周内，{P}通常在家中寻找他/她的个人物品吗？ 0 否 0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的通常状况的最好描述：

3 不需监督或帮助；

2 需要监督；

1 需要体力帮助。

12. 在过去4周内，{P}为自己做过冷饮（从冰箱内取冷饮）或泡茶吗？

（冷饮可以包括一杯水，热饮可以包括一杯热水） 0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述： 3 自己泡茶，通常不需体力帮助；

2 自己泡茶，通常需要别人把水烧开；

1 自己做冷饮（从冰箱内取冷饮），通常不需要体力帮助。

13. 在过去4周内，{P}在家中会将垃圾或杂物放在适宜的地方或容器中吗？

0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她通常状况的最好描述： 3 不需监督或帮助；

2 需要监督；

1 需要体力协助。

14. 在过去4周内，{P}外出到家附近活动吗？

0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述： 4 能独自外出到离家至少3里远的地方；

3 能独自外出到离家3里以内的地方；

2 在有人陪同或监督下才能外出，无论路程如何；

1 在有体力协助下才能外出，无论路程如何。

注意：1.如果{P}已经住进了护理机构，第15问题不必问，但请在此标记

2.如果需要被送到日间护理机构或有人在家陪同，则不属于“独处”。

15. 在过去4周内，{P}曾经有过独处的经历吗？

0 否

0 不知道

如果是，询问下面所有的问题：

A) 在白天独自离开家超过15分钟或更长

1 是

0 否

B) 白天独自在家时间超过1小时或更长；

1 是

0 否

C) 白天独自在家时间不超过1小时。

1 是 0 否

16. 在过去4周内,{P}通常在不需要帮助下能自己拧开水龙头洗手或洗脸吗?

1 是

0 否

17. 在过去4周内,清洗完毕后,{P}通常在不需要帮助下能自己关水龙头吗?

1 是

0 否

18. 在过去4周内, 当进入较黑暗的房间或地方,{P}通常在不需要帮助下能自己开灯吗? 1 是

0 否

19. 在过去4周内, 当离开房间或要睡觉时,{P}通常在不需要帮助下能自己关灯吗? 1 是

0 否

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