第1节 现代安全管理的基本理论（2017年9月第3版）教材（文字已经校对完成）

第一节 现代安全管理的基本理论

（2017年9页第3版）

（文字已经校对完成）

一、事故频发倾向论

1919年，英国的格林伍德和伍玆把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析，发现：

（1）泊松分布。当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。

（2）偏倚分布。一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。

（3）非均等分布。当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。

在此研究基础上，1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

事故频发倾向理论是早期的事故致因理论，显然不符合现代事故致因理论的理念。

二、事故因果

1. 海因里希事故因果连锁理论（别称： 多米诺骨牌理论 ）

1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论，事故因果连锁理论是其中的重要组成部分。

海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故的各种原因因素间及与伤害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

（1）伤害事故连锁构成。海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：

①人员伤亡的发生是事故的结果。

②事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态。 ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

④人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

（2）事故连锁过程影响因素。海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：

①遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。

②人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因。

③人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

④事故。事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，意料之外的、失去控制的事件。

⑤伤害。由于事故直接产生的人身伤害。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁理论与他关于在生产安全问题中人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题一起，曾被称为“工业安全公理”，受到世界上许多国家安全工作学者的赞同。但是海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。

2.现代因果连锁理论的提出

博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代因果连锁理论主要观点包括以下五个方面：

（1）控制不足——管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理技能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种技能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

（2）基本原因——起源论。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽、通风、噪声、照明、周围的状况等环境因素。所谓起源论，强调找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。

（3）直接原因——征兆。不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

（4）事故——接触。越来越多的学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。

（5）受伤——损坏——损失。博德的模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

此外，亚当斯也提出了与博德事故因果连锁理论类似的理论，他事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。该理论的核心在于对现

场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人的决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。

能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，为人们设计及采取安全技术措施提供了理论依据。

三、能量意外释放理论 1.能量意外释放理论概述

（1）能量意外释放理论的提出。1961年吉布森提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。

在吉布森的研究基础上，1966年美国运输部安全局局长哈登完善了能量意外释放理论，认为“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或者全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或者全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

（2）事故致因和表现

①事故致因。能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必须控制能量。

如果失去控制的、意外释放的能量达及人体，并且能量的作用超过了人们的承受能力，人体必将受到伤害。根据能量意外释放理论，伤害事故原因是：

a. 接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量。 b. 有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。 因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能量，或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。

②能量转移造成事故的表现。机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能和生物能等形式的能量，都可能导致人员伤害。其中前四种形式的能量引起的伤害最为常见。

意外释放的机械能是造成工业伤害事故的主要能量形式。处于高处的人员或物体具有较高的势能，当人员具有的势能意外释放时，发生坠落或跌落事故。动能是另一种形式的机械能，各种运输车辆和各种机械设备的运动部分都具有较大的动能，人们一旦与之接触，将发生车辆伤害或机械伤害事故。

现代化工业生产中广泛利用电能，当人们意外地接近或接触带电体时，可能发生触电事故而受到伤害。

工业生产中广泛利用热能，生产中利用的电能、机械能或化学能可以转变为热能，可燃烧物燃烧时释放出大量的热能，人体在热能的作用下，可能遭受到烧灼或发生烫伤。

有毒有害的化学物质使人员中毒，是化学能引起的典型伤害事故。

2.事故防范对策

从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。

哈登认为，预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统。约束限制能量，防止人体与能量接触的措施称为屏蔽，这是一种广义的屏蔽。同时，他指出，屏蔽设置得越早，效果越好。按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有下列11种：（1）用安全的能源代替不安全的能源。 （2）限制能量。 （3）防止能量蓄积。 （4）控制能量释放。 （5）延缓释放能量。

（6）开辟释放能量的渠道。 （7）设置屏蔽设施。

（8）在人、物与能量之间设置屏蔽，在时间或空间上把能量与人隔离。 （9）提高防护标准。 （10）改变工艺流程。 （11）修复或急救。

四、轨迹交叉理论

1. 轨迹交叉理论的提出

轨迹交叉理论主要观点：在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

2.轨迹交叉理论作用原理

轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。

1）生理、先天身心缺陷；

2）社会环境、企业管理上的缺陷； 3）后天的心理缺陷；

4）视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； 5）行为失误。

（2）物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态。

①设计上的缺陷；

②制造、工艺流程上的缺陷；

③维修保养上的缺陷，降低了可靠性； ④使用上的缺陷；

⑤作业场所环境上的缺陷。

在生产过程中，人的因素运动轨迹按1）→2）→3）→4）→5）的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按①→②→③→④→⑤的方向进行，人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故的“时空”，也就导致了事故的发生。

轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成l）→5）系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住①→⑤系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。

一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”。实际上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，这样就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。

五、系统安全理论

系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：

（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

（2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫做危险。危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来衡量。

（3）不可能根除一切危险源，可以减少来自现有危险源的危险性，应减少总的危险性而不是只消除几种选定的风险。

（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，万一发生事故，把伤害和损失控制在较轻的程度上。

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