GF-CBO四川省项目管理方案2

中国全球基金艾滋病项目社区组织参与项目

四川省项目管理方案

四川GF-CBO项目管理办公室

二O一二年八月

使用说明

四川省2012年中国全球基金艾滋病项目社区组织项目工作计划和预算已经于2012年8月2日得到国家GF-CBO项目办的批准。为了保证我省项目执行机构能够严格按照全球基金项目管理要求开展项目工作，以便更好地实施GF-CBO项目，四川省性病艾滋病防治协会作为专门负责四川省社区组织项目的省级执行机构(CBO-SSR)，成立了CBO-SSR项目办,根据《中国全球基金艾滋病项目社区组织项目管理手册》（以下简称《项目管理手册》），结合四川的实际，制定了本项目管理方案。

国家《项目管理手册》共分项目简介、组织管理、项目活动内容、财务管理、审计管理、数据收集报告和督导、信息管理、档案管理九个部分，对全球基金项目管理所涉及的各个方面进行了详细的介绍和要求，需要各项目实施机构认真学习、理解并执行。为避免重复,四川项目管理方案不列入《项目管理手册》中的所有条项，只就某些条项结合四川的情况作些强调和说明。

本方案适用于四川省参与全球基金社区组织项目活动的各项目实施机构。

诚挚地希望各项目实施机构的工作人员能够对本方案的完善提出建议，以便改进和完善。

本方案解释权归四川省CBO-SSR项目管理办公室

项目管理方案

缩 略 语 表 .............................................................................................................................. 5 第一章：项目简介 .................................................................................................................... 6 第二章：项目组织管理 ............................................................................................................ 6 第三章：项目活动内容 ............................................................................................................ 7 第四章：项目财务管理 ............................................................................................................ 8 第五章：项目审计管理 .......................................................................................................... 10 第六章：项目数据收集报告和督导 ...................................................................................... 10 第七章：项目信息管理 .......................................................................................................... 23 第八章：项目档案管理 .......................................................................................................... 24 附件4-1 高危人群/PLWH数据收集工具索引（CBO填写） .............................................. 32 附件4-2A1获得全球基金项目支持并得到机构能力建设的CBO数量 .............................. 33 附件4-2A2 来自CBO接受能力建设的人数......................................................................... 33 附件4-2B1 社区组织参与能力建设活动一览表 .................................................................. 34 附件4-2B2 社区组织项目省（市、自治区）会议/培训班签到表 .................................... 35 附件4-2B3 社区组织项目会议/培训班日程表 .................................................................... 36 附件4-2B4 会议记录表 ......................................................................................................... 37 附件4-2B5 会议评价表 ......................................................................................................... 38 附件4-2D1 社区组织项目能力建设活动报表 ..................................................................... 39 附件4-2D2 社区组织项目能力建设活动报表 ..................................................................... 40 附件4-3A1 通过社区组织开展活动提供艾滋病防治干预服务覆盖的暗娼人数 .............. 41 附件4-3A2 在社区组织干预服务覆盖的暗娼中完成HIV检测的比例 .............................. 42 附件4-3B1 暗娼干预活动现场计划表 .................................................................................. 43 附件4-3B2 CSW外展/同伴教育记录表 ................................................................................. 44 附件4-3C1 暗娼干预活动汇总表 .......................................................................................... 45 附件4-3D1 社区组织项目暗娼行为干预活动报表 ............................................................. 46 附件4-4A1 通过社区组织开展活动提供艾滋病防治干预服务覆盖的注射吸毒者人数 .. 47 附件4-4A2 在社区组织干预服务覆盖的注射吸毒者中完成HIV检测的比例 .................. 48 附件4-4B1 IDU干预现场活动计划表 .................................................................................... 49 附件4-4B2 IDU外展/同伴教育记录表 .................................................................................. 50 附件4-4C1 IDU干预活动汇总表......................................................................................... 51 附件4-4D1 社区组织项目IDU行为干预活动报表 ............................................................. 52 附件4-5A1 通过社区组织开展活动提供艾滋病防治干预服务覆盖的男男性行为者人数53 附件4-5A2 在社区组织干预服务覆盖的男男性行为者中完成HIV检测的比例 .............. 54 附件4-5B1 MSM干预现场活动计划表 ................................................................................. 55 附件4-5B2MSM外展/同伴教育记录表 ................................................................................ 56 附件4-5B4 互联网干预活动记录表 ...................................................................................... 57 附件4-5C1 MSM干预活动汇总表 ......................................................................................... 58 附件4-5D1 社区组织项目MSM行为干预活动报表 ........................................................... 59

附件4-6A1 通过社区组织开展活动提供关怀与支持服务覆盖的艾滋病病毒感染者及病人人数 .................................................................................................................................................. 60 附件4-6A2 通过社区组织开展活动提供关怀与支持服务覆盖的艾滋病病人人数 .......... 61 附件4-6A3 在社区组织干预服务覆盖的感染者/病人中完成CD4检测的比例 ............... 62

附件4-6B1PLWH关怀与支持活动计划表 ............................................................................. 63 附件4-6B2 PLWH关怀服务记录表 ........................................................................................ 64 附件4-6B3PLWH服药依从性教育记录表 ............................................................................. 65 附件4-6B4 PLWH健康教育和咨询记录表 ............................................................................ 66 附件4-6B5 PLWH现场活动记录表 ........................................................................................ 66 附件4-6C1 PLWH关怀与支持活动汇总表 ....................................................................... - 68 - 附件4-6D1 社区组织项目关怀与支持活动报表 ................................................................. 69 附件4-7 干预人员登记表 .......................................................................................................... 附件4-8现场活动表签到表 ................................................................................................... 71 附件4-9 现场物资发放登记表 .............................................................................................. 72 附件4-10 补助发放登记表 .................................................................................................... 73 附件4-11 HIV抗体检测转介表 ........................................................................................... 77 附件4-12 PLWH转介和检测记录表 .............................................................................. - 78 - 附件4-13 反歧视和性别策略活动记录表 ....................................................................... - 79 - 附件4-14 社区组织项目督导指标CBO-SR/SSR执行机构季度表 ................................. - 80 - 附件4-15 进展报告（CBO填写） ................................................................................... - 81 - 附件4-16进展报告（CBO-SR/CBO-SSR填写） ............................................................... - 83 - 附件4-17 项目管理核查表 ............................................................................................... - 91 - 附件4-18 项目工作指标核查表 ....................................................................................... - 92 - 附件4-19 各级被督导机构项目实施核查表 ........................................................................ 93 附件4-20 各级被督导机构项目实施核查表 ........................................................................ 94 附件4-21 财务管理核查表 .................................................................................................... 95

缩 略 语 表

GF PR RCC SR CBO-SR CBO-SSR CBO CCM LFA

全球抗击艾滋病、结核和疟疾基金，简称全球基金中国全球基金项目中央执行机构 中国全球基金艾滋病项目 次级执行机构

社区组织项目国家级执行机构 社区组织项目省级执行机构 社区组织

中国全球基金国家协调机制 全球基金地方代理机构

对照项目预算核实项目支出，以及开展多种形式的督导等。社区组织项目通过使用标准化的模板来收集和上报进展/督导数据，可以在保证在不同地区和不同时期的项目执行数据可比性的前提下，确保项目工作的绩效，并使项目执行机构在实施过程中积累经验，不断改进社区组织参与艾滋病防治的工作机制和计划。

一、数据收集报告和督导工作体系 （一）目标

总目标：为CBO承担的艾滋病防治工作提供指导，使项目活动按照项目工作计划顺利开展并提高CBO能力。

具体目标：

1) 及时收集与报送项目信息，以便及时了解项目进展和项目经费使用情况； 2) 通过支持性督导活动，促进项目活动按照计划保质保量地实施。 （二）组织结构

社区组织项目的督导工作是在中国全球基金艾滋病项目的整体督导框架下结合社区组织项目工作计划开展。通过与项目地区各级疾控中心建立工作机制，将高危人群干预和感染者关怀的工作指标纳入国家艾滋病综合防治数据信息系统。四川CBO-SSR项目管理办公室指定工作人员作为督导官员负责数据收集报告和现场督导工作。基于上述工作体系，国家-省-社区组织三级相互协作，完成项目数据收集报告、整理、分析和利用以及督导（组织结构见图2）工作。

图2 社区组织项目数据报告与督导组织管理结构图

四川CBO-SSR项目办和项目实施机构都在项目督导工作中承担着相应的职责，具体见下表：

相关机构在督导工作中的职责

组织名称 CBO-SSR - 人员安排 项目主管、副主管及督- - - - 数据收集和报送 收集、汇总、分析和上报辖区内CBO报表 协调本省内疾控中心和CBO开展数据核实和反馈 撰写省级进展报告和报表 数据质量核查、结果分析与利用、问题反馈与追踪 - - - - 督导 组织制定省级项目督导工作计划和方案 协调组织省级督导活动 协调组织项目督导的技术支持 接受CBO-SR组织的督导工作并根据督导结果改进项目工作 导官员负责督导计划的制定、督导活动的协调与安排 - 项目官员按照分片管理策略，分别承担项目地区的具体督导工作 CBO - 项目负责人或者主要项目成员负责督导工作 - - - - - - 根据活动开展的实际情况填写原始活动记录表 向辖区疾控中心提交报表，获得确认后报送CBO-SSR 撰写项目进展报告并上报CBO-SSR 及时解决报表分析过程中发现的问题 - - 负责所实施活动的督导工作，以保证项目活动按照计划进行 接受CBO-SSR组织的督导工作并根据督导结果改进活动实施 利用日常工作收集的目标人群信息计划、适时调整干预 活动 数据质量控制的职责 核实CBO所提交的数据并及时反馈 将核实通过的数据及时录入国家艾滋病综合防治数据信息系统，避免与疾控中心开展的干预活动重复报告 - - 为辖区的CBO/CBO-SSR和社区组织提供督导的技术支持 发现的问题及时与CBO/CBO-SSR沟通并提出解决建议 疾控中心* 数据核实职责 - - *疾控中心职责由PR统一发文，此处列出参考

二、四川省项目数据信息报送及督导工作计划

社区组织项目的数据收集报告和督导，侧重于建立适合于社区组织参与艾滋病防治活动的数据信息收集、报送以及分析利用机制。

一、数据收集报告工作 （一）目的

及时了解项目进展和项目经费使用情况，分析经验及存在的问题，提出改进建议及下一步工作重点。

（二）数据收集和报告提交

社区组织项目的数据收集是一个自下而上的过程。数据的载体包括项目实施产生的原始记录以及各级报表。具体见表1。

1 . 数据收集的要求

承担项目实施工作的CBO需如实填写原始活动记录和相应的报表。社区组织项目对于数据收集的质量有如下要求：

1）项目负责人对原始记录信息的真实性负责。

2）原始记录应在现场完成并取得工作对象的签字确认。 3）原始记录的编号清楚，不重复，能和报表链接。

4）CBO提交的报表和原始记录必须得到所属地区疾控中心的核实，确保不能与该机构已经获得其他来源经费支持的活动重复。

2. 数据收集的工具

社区组织项目数据收集系统由原始记录和报表组成。依据活动内容，项目设定了有针对性的数据收集工具，下文分级别简述。

1）CBO层面

按照项目工作计划，CBO主要承担能力建设、高危人群干预、感染者关怀与支持，反歧视和性别策略等领域的工作。CBO执行活动应符合当地艾滋病防治的需求，并按照项目实施方案开展活动。CBO层面的数据收集主要涉及项目活动计划/方案，现场记录以及相应的报表。

i. 高危人群干预

社区组织项目支持针对暗娼、静脉吸毒人员和男男性行为人群开展干预（外展）活动包括如下工作内容：（1）健康教育和咨询；（2）分发健康教育资料；（3）分发安全套；（4）提供服务或转介（VCT门诊、STD门诊、针具交换和MMT门诊）；（5）HIV抗体检测(艾滋病检测转介)。

社区组织项目设定的高危人群数据收集内容包括干预计划，干预人员记录，同伴教育/外展和现场活动，检测转介表。高危人群干预报表由上述原始记录汇总生成，表格索引见附件4-1。 ii.

感染者/病人关怀与支持

支持针对艾滋病病毒感染者和病人开展关怀与支持包括如下工作内容：（1）提供服药依从性教育；（2）同伴心理支持和危机干预；（3）高危行为干预服务；（4）动员阳性者配偶和子女进行HIV抗体检测；（5）提供医疗服务信息、生活救助和关怀；（6）提供支持转介服务；（7）促进70%被关怀与支持的感染者病人按照国家要求完成CD4检测，促进服药病人完成病毒载量检测。

社区组织项目设定的感染者/病人关怀与支持数据收集内容包括关怀与支持，关怀服务记录，健康教育和咨询，服药依从性教育，检测转介表。感染者/病人关怀与支持报表由上述原始记录汇总生成，表格索引见附件4-1。 iii.

反歧视和性别策略

反歧视和性别策略活动的原始记录包括：活动地点,活动名称，活动目的，目标群体，主要方法和工具，主要过程，主要产出，服务对象问题及解答情况（详见附件4-12）。

2）CBO-SSR层面

四川省CBO-SSR项目办每季度须汇总所辖CBO执行的高危人群干预/PLWH关怀与支持活动指标（详见附件4-14），同时对于各级执行机构本身开展的会议/培训，需要收集的资料包括培训材料，签到表、日程安排、培训/会议记录以及评价表（详见附件4-2B2到B5，能力建设活动报表见附件4-2D1和D2）。

四川省CBO-SSR项目办开展的培训活动按照CBO的能力建设活动进行记录。CBO-SSR每季度须汇总所辖CBO的活动指标，详见附件4-14。

3. 项目总结报告

1）CBO层面

项目实施机构（CBO）于每季度回顾总结（见附件4-15）项目完成情况，概述执行期内项目和督导主要活动，指标和经费完成情况，分析经验及存在的问题。

2）CBO-SSR层面

四川省CBO-SSR项目办于每季度/半年/年度回顾总结（见附件4-16）项目完成情况，概述执行期内项目和督导主要活动，指标和经费完成情况，分析经验及存在的问题，提出改进建议及下一步工作重点。

4. 项目信息/数据上报

四川省CBO-SSR项目办根据各项目实施机构分布，划分为6个片区，成都片区；北边片区（德阳、绵阳、广元和巴中）；东边片区（遂宁、达州和南充）；川南片区（内江、泸州、自贡和宜宾）；西南片区（凉山和攀枝花）；西边片区（雅安、乐山和眉山）。四川省CBO-SSR项目办官员分片区收集、汇总、分析和上报辖区内CBO报表。当地疾控中心核实CBO所提交的数据并及时反馈；将核实通过的数据及时录入国家艾滋病综合防治数据信息系统，避免与疾控中心开展的干预活动重复报告。项目实施机构根据活动开展的实际情况填写原始活动记录表，向辖区疾控中心提交报表，获得确认后报送四川省CBO-SSR项目办。数据信息报送流程和时间要求见图1。

1）频率和时间点

1. 季度总结报告：各项目实施机构在每季度结束后10日内将季度总结报告上报

四川省CBO-SSR项目办，四川省CBO-SSR项目办于每季度结束后15日内上报CBO-SR。

2. 半年/年总结报告：各项目实施机构在半年/年度结束10日内将半年/年总结报

告上报CBO-SSR，四川省CBO-SSR项目办于半年/年度结束20日内将半年/年总结报告上报CBO-SR。四川省CBO-SSR项目办在收到下一级项目管理/实施机构报告后，根据进展情况进行有针对性的反馈或并结合督导活动进行现场考察，以解决报告中提到的问题。

2）疾控中心数据认证

CDC在项目启动前和执行过程中协调CBO干预人群指标与其他项目避免重复，并提供相关信息。

社区组织项目现场工作开始前，CBO应和所属地区CDC协调数据审核和报送事宜，四川省CBO- SSR项目办对此项工作进行必要的协调。

CBO每月按照商定的时间点向活动开展地区疾控中心和省CBO-SSR项目办报送当

月开展活动的报表及其附件，疾控中心根据PR/RCC的要求进行数据核实和签字确认，并将核实通过的相关数据通过国家艾滋病综合防治数据信息系统上报，并抄送省CBO-SSR办。

对于在数据的核实确认过程中发现问题，疾控中心应及时反馈到CBO和四川省CBO-SSR项目办。

图 1 数据信息报送流程和时间要求

二、督导工作 （一）目的

监督项目执行和支持、帮扶项目管理/机构完成项目工作，提高社区组织参与艾滋病防治工作的相关能力，使项目执行机构在实施过程中积累经验，不断改进社区组织参与艾滋病防治的工作机制和计划。

1.了解项目执行进度与实施方案是否一致； 2.查看避免指标重复的具体措施，确保项目质量；

3.了解项目经费支出与活动是否匹配，是否符合相关的财务要求； 4.发现实施过程中的问题和困难，并提出解决建议。

（二）督导材料准备

被督导机构（及其财务托管机构）在接受督导前，要准备好如下资料： a) 项目工作人员名录、岗位职责及工资标准等。

b) 项目管理的内控制度，包括：财务报销审批制度、项目管理制度等。 c) 经上一级批准执行的本级项目工作计划和实施方案和经费预算。 d) 项目活动的档案资料，包括：活动原始记录表、能力建设相关记录。 e) 经当地疾控中心核实的项目工作指标统计报表。 f) 财务账簿、凭证、财务报表。 g) 银行对账单。 h) 其他相关的资料。 （三）督导计划和方法内容

四川省CBO-SSR项目办根据项目实施机构情况，采用现场督导与非现场督导相结合的方式，对辖区内所有项目实施机构开展至少1次现场督导，计划对15万以上的项目两个月一次督导、8万以上的项目至少一季度一次；同时，根据督导的具体情况，增加存在问题较多项目的督导次数。具体见督导计划表和进度表。

1. 现场督导

由四川省CBO-SSR项目办成员、当地卫生行政部门领导、当地疾控部门、社区组织资深人士、以及专家组成员等3-5人组成督导小组，到达项目现场进行现场督导。 （1）方法和内容

现场督导工作的开展，督导组首先听取被督导机构对项目实施情况的总体汇报、采用查阅资料和档案、审查账目、个人访谈、现场调查等定性/定量方法，现场核查在项目管理、财务管理、项目实施3个领域等佐证材料，按照督导提纲逐条记录督导结果，最后，督导组对现场发现的问题及时反馈，并提出改进意见和建议。

各领域具体督导方法和内容如下： 1）项目管理督导

a) 组织结构和人员管理

核查项目工作人员名录、聘用合同、工资标准和岗位职责，查看各类项目管理规章制度，以及已签订的所有工作委托协议。 b) 工作计划的一致性

- CBO工作计划与实施的一致性验证：核查CBO正在执行的项目工作计划和预算（包括：目标、领域、活动、活动内容以及经费预算）。 c) 和疾控中心的合作机制

通过对社区小组所属疾控中心相关人员进行访谈，了解社区组织和疾控中心

的合作机制的建立和运行情况以及工作中面临的问题。 项目管理督导表格见附件4-17。

2）项目实施督导

对各级被督导机构负责的每一项目活动实施情况进行核查，包括以下内容： a) 是否按照工作计划开展了该项目活动；

b) 如果该项目活动已经开展，需现场核查项目档案/痕迹资料，包括会议/培训、总结、活动照片、活动签到表等能够佐证该项目活动已开展的资料； c) 开展该项目活动所使用的经费；

d) 与本项目活动预算相比，核算每一项活动的经费执行率； e) 对于经费使用情况进行说明，比如经费执行过低或过高的原因； f) 对于经费使用情况进行评价；

g) 对于已经开展项目活动的进度、经费和质量进行总体评价。 项目实施督导工具见附件4-18，19，20

3）数据质量核查

数据质量核查是保证项目质量的重要步骤，社区组织项目将开展项目内部数据质量核查，并接受全球基金开展的外部数据质量核查。 数据质量核查的逻辑框架见图3。

数据质量核查开始前，应根据各项目地区已经确定的高危人群、PLWH接受关怀与支持服务等工作指标，核查各项指标完成数量及完成率。在此基础上，核查与工作指标“实际完成数”相关的报表和原始档案资料的真实性。核查的具体方法，是按相应的比例或例数抽取报表，直至原始档案资料进行核对。核查内容主要包括指标数据来源的真实性，报表间以及报表和原始记录之间的链接逻辑，有必要的情况下应联系活动受益者询问相关情况。 4）财务管理督导 a)

会议及培训

任意抽查一笔会议及培训报销凭证，核查如下内容：

- 会议及培训是否属于项目预算内的活动、报销金额是否准确，支付费用是否超标准及于活动的相关性。

- 会议及培训的宾馆选择是否符合项目财务规定。

- 佐证资料是否齐全，包括：会议或培训通知、预算、决算、签到册、发票开具方提供并加盖印章的结算清单（或明细单）总结，签批手续是否完备。

- 必要时，通过电话或现场访谈签到册中2名签到人员，核实其是否真实参会。 - 必要时，通过电话或现场访谈2名领取专家咨询费的专家，核实其领取专家费或劳务费的合理性及真实性。

- 现场核实1－2家提供会议或培训服务的宾馆或酒店，核查活动内容的真实性以及报销金额的准确性。

- 检查是否存在项目人员既在项目中领取工资，又领取专家咨询、讲课、劳务等人员报酬的情况。

b) 差旅费

任意抽查一笔差旅费报销凭证，检查如下内容：

- 检查差旅费报销是否有会议（培训）通知或领导的批示及总结。

- 检查赴外省进行考察交流活动是否有项目活动预算、活动通知及考察报告。 - 是否符合差旅补助和乘坐交通工具的标准。 c) 工资及补助

随机抽取两个月的人员工资发放凭证，检查如下内容：

- 检查工资单上领取工资的人员是否为项目人员名录中专职人员，检查领取的工资是否符合项目预算标准；检查领取工资人员是否再领取其他参与活动的专家费、补助等；检查领取工资的人员是否为疾控中心兼职人员。

- 检查领取专职工资的人员是否签订合同。

- 工作人员是否有书面的工作职责，查看其工作职责是否为全球基金工作。 - 抽取项目人员名录中1-2名全职聘用工作人员，对领取固定工资的情况进行访谈。

d) 干预补助、医生和病人补助及激励费

抽查一笔支出干预补助、病人补助费凭证，检查如下内容： - 发放的标准是否符合项目标准和预算。

- 检查干预补助、病人补助费发放记录的原始活动资料，与补助发放明细表进行核对。检查补助中是否有卫生行政部门和疾控中心在职人员领取。

- 通过电话或现场访谈2名领取补助的人员，检查其领取干预补助、病人补助费的真实性。

2. 非现场督导

四川省CBO-SSR项目办通过电话沟通、项目管理信、电子邮件（组）/QQ群以及工

作例会等形式对各项目按计划开展工作情况、经费使用情况等进行督导。 （1）电话沟通

为了通报和解决项目实施中突然出现的一些共性问题，以及对项目实施机构提出的一些新的要求等，可以通过与项目实施机构不定期的电话沟通来进行。 （2）电子邮件（组）/QQ群

与项目实施机构人员建立一个电子邮件组/QQ群，随时通知、通报及了解项目有关事宜。同时，各级被督导机构通过这一电子邮件组/QQ群提出项目实施中面临的问题。

（四）督导反馈和追踪

督导反馈有两种形式：一是在督导过程中，发现问题即时反馈，就发现的问题与项目工作人员沟通后，即时提出意见或建议；二是现场督导活动完成时，通过督导反馈会就本次督导的发现、意见和建议对被督导方作初步反馈。

现场督导结束后1周内形成督导报告并反馈到实施机构。被督导单位接到督导报告2周内开始整改工作，并在整改开始后两周内将整改结果反馈四川省CBO-SSR项目办。

2012年四川省GF-CBO项目督导计划表

序号 1 2 5 6 7 8 9 10 11 日期 督导地区 督导类型 现场督导 现场督导 非现场督导 现场督导 现场督导 现场督导 非现场督导 现场督导 非现场督导 2012年8月—2012成都同乐重大项目（王晓冬MSM项目、林小杰感染年12月（每月一次） 者项目） 2012年9月 2012年9月 2012年10月 2012年10月 2012年11月 2012年11月 2012年12月 2012年12月 成都、绵阳、德阳、达州、南充、遂宁、泸州、宜宾、凉山、攀枝花 乐山、眉山、雅安、巴中、广元、自贡、内江 根据9月督导情况确定重点督导点增加督导频率 乐山、眉山、雅安、巴中、广元、自贡、内江 成都、绵阳、泸州、达州、宜宾、凉山、遂宁、德阳、南充 乐山、眉山、雅安、巴中、广元、自贡、内江 成都、绵阳、泸州、达州、宜宾（根据项目实施情况确定增加督导频率的督导点） 其他项目地区

附件4-3D1 社区组织项目暗娼行为干预活动报表

编号 项目名称 填报单位 覆盖周期 填报日期 外展/同伴教育编号* 检测转介表编号* 汇总表编号* 疾控中心意见** 指标编号 年 月 日 ―― 年 月 日 年 月 日 备注 本月/季本月/季本月/季度实际完度计划数 度新增数 成数 截至本月/季度末累计数 实际与计划差异原因 项目负责人签字 项目编号 CBO填报人 CBO审核人 督导指标 通过社区组织开展活动提供艾滋3 病防治干预服务覆盖的暗娼人数 在社区组织干预服务覆盖的暗娼中完成HIV检测4 的比例（包括HIV检测转介人数） *请注意核对报表和原始记录表之间的链接关系 ****CBO需要将报表和汇总表每月按照约定的时间，同时提供给CBO-SSR和活动开展的所属地区疾控中心，妥善保存相关档案并接受核查

附件4-4A1 通过社区组织开展活动提供艾滋病防治干预服务覆盖的注射吸毒者人数

指标名称 定义 目的 类型 测量工具 通过社区组织开展活动提供艾滋病防治干预服务覆盖的注射吸毒者人数 社区组织项目干预服务的静脉吸毒者人数 评估针对静脉吸毒者实施艾滋病预防干预措施的进展情况 产出指标 测量工具：外展/同伴教育登记表，现场活动签到表，干预汇总表 参考工具：检测转介表，干预活动现场计划表，外展人员登记表其他相关记录（表格索引参见附件4-1） 资料来源 测量方法 项目实施机构项目档案 把同伴教育记录/外展干预记录及其现场签到表中接受干预（干预的定义见“质量要求”部分）服务且不重复的人数直接累加 测量频率 负责人和机构 质量要求 每季度一次 省级执行机构项目管理办公室，项目实施机构和所属疾控中心 1、艾滋病预防措施包括：高危行为干预教育和咨询；分发健康教育资料；分发安全套；提供服务或转介（VCT门诊、针具交换和MMT门诊）；HIV抗体检测（动员检测）。 2、干预服务的定义为：干预对象在一次活动中接受包含“高危行为干预教育和咨询；分发健康教育资料；分发安全套”的服务内容，同时对有需要的干预对象开展转介服务，并完成相应的干预现场记录填写。因此对于无转介需求的干预对象，在一次干预活动中完成“高危行为干预教育和咨询；分发健康教育资料；分发安全套”三项干预内容则记为干预1人；对于有转介需求的对象除完成上述干预内容外，还需要完成转介动员工作，并对同意转介的对象开具相关转介单据后，记为干预1人。 3、开展活动的频度为平均每人每季度一次。 4、如在项目执行周期中，同一干预对象重复接受干预，记为1人。不能将干预人次数用于干预工作量的统计。各执行机构有责任通过适宜的身份识别方式避免出现重复计算的情况。 6、干预工作记录和对应的报表需得到干预活动开展地所属疾控中心认可，确保不与该机构已经获得其他来源经费支持的工作重复。

附件4-4A2 在社区组织干预服务覆盖的注射吸毒者中完成HIV检测的比例

指标名称 定义 在社区组织干预服务覆盖的注射吸毒者中完成HIV检测的比例 社区组织项目中，接受社区组织干预服务且完成HIV抗体检测的注射吸毒者人数占实际接受社区组织干预服务的注射吸毒者的比例 目的 类型 测量工具 评估针对注射吸毒者的HIV检测覆盖情况 产出指标 测量工具：检测转介表，干预汇总表 参考工具：外展/同伴教育登记表，现场活动签到表，外展人员登记表，干预活动现场计划表及其他相关记录（表格索引参见附件4-1） 资料来源 测量方法 项目实施机构项目档案 用接受社区组织干预服务且完成HIV抗体检测的注射吸毒者人数除以所有接受社区组织干预服务的注射吸毒者人数 测量频率 负责人和机构 质量要求 每季度一次 省级执行机构项目管理办公室，项目实施机构和所属疾控中心 1、HIV抗体检测指由具备HIV检测资质的机构开展的HIV检测 2、需得到所属地区疾控中心的认可 3、促进50%以上的干预覆盖的IDU接受HIV检测

附件4-4B1 IDU干预现场活动计划表

表格编号 现场编号 执行机构：社区组织 地区/地理区域 地址 电话 电子邮件 项目管理人 该区域中所标绘的IDU数 本季度计划覆盖IDU数 所提供服务 外展 免费发放安全套 基于MMT门诊的服务 针具交换 降低危害 咨询和检测 社会心理支持 网络干预/咨询热线 其他（请注明） 填表人签字 □是 □是 □是 □是 □是 □现场 □现场 □是 □否 □否 □否 □否 □否 □转介 □转介 □否 □无 □无 最后一次标绘的日期 本季度计划促进HIV检测人数 此表由承担IDU人群干预项目的社区组织填写。不得有空项。

附件4-4B2 IDU外展/同伴教育记录表

表格编号 时间 地点 类型 准备概述 工作目的 工作人员签字 项目开始以来，第____________次到此处开展外展活动 资料准备 过程概述 健康教育咨询 健康教育材料 安全套发放 减低危害 针具交换 心理支持 HIV检测转介人数 其他 结果概述 覆盖人数 □目标人群疑问 □艾滋病 □美沙酮 □安全套 □减低危害 □其他____________________________ 种类 数量 种类 发出数量 1 2 3 其中项目期间内首次覆盖人数 回收数量 对应转介卡编号 数量 备注 外展所在地业主/负责人/证明人签字 年 月 日 “一对一”同伴教育对象签字 年 月 日 1、此表由外展/同伴教育工作人员填写，主要用于外展等活动。 2、此表不能缺项，没有填“无”或“0” 3、此表和现场活动签到表配合使用

附件4-2B3 社区组织项目会议/培训班日程表

项目活动名称：

时间 内容 发言人 主持人

附件4-2B4 会议/培训记录表

表格编号：

会议/培训名称 会议/培训组织单位 会议/培训地点 会议/培训时间 年 月 日 时—— 时 参与者组成和数量 发放材料和物品清单 主要内容 活动总结和产出 组织者签名 年 月 日 记录人签名 年 月 日

附件4-2B5 会议/培训评价表

为了帮助我们进一步提高会议/培训的质量，请您就对本次会议/培训提出您宝贵的意见，感谢您的支持与合作！

1、您对本次会议/培训的总体感觉是否满意？ 1.1、您对教学日程安排是否满意？ 1.2、您对教师的言语和态度是否满意？ 1.3、您对小组讨论是否满意？ 2、您对本次会议/培训内容整体是否满意？ 2.1、您对××内容是否满意？ 2.2、您对××内容是否满意？ 2.3、您对××内容是否满意？ 3、您对本次培训/会议组织安排是否满意？ 3.1、您对本次培训/会议场所是否满意？ 3.2、您对本次培训/会议食宿是否满意？ 3.3、您对本次培训/会议的会务是否满意? 4、您通过本次培训/会议的主要收获是那些？ 5、您认为本次培训/会议有待改进的方面在哪里？ ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 ①满意②比较满意③不满意 再次感谢您的大力支持！

附件4-2D1 社区组织项目能力建设活动报表

编号 项目名称 组织/机构名称 填报单位 执行周期 填报日期 年 月 日 ―― 年 月 日 年 月 日 CBO填报人 CBO审核人 培训/实习 记录表编号 本季度计划数 本季度完成数 截至本季度末累计数 实际与计划差异原因 指标编号 督导指标 来自CBO接受2 能力建设的人数 *实施机构填写此表

附件4-2D2 社区组织项目能力建设活动报表

编号 CBO-SR/CBO-SSR 填报单位 覆盖周期 填报日期 社区组织参与能力建设活动一览表编号 年 月 日 ―― 年 月 日 年 月 日 填报人 审核人 培训记录表编号 指标编号 督导指标 本季度计划数 本季度完成数 截至本季度末累计数 实际与计划差异原因 获得全球基金项目支持并得到机1 构能力建设的CBO数量 来自CBO接受能2 力建设的人数 *CBO-SR和CBO-SSR填写此表

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