检验科安全管理制度 - 图文

ISO15189质量管理体系范本文件（第十一册）

安全管理制度

文件编号：WFRY-3-AQ-2012

第C版

编制：薛 峰 郭文臣 审核：王洪刚 批准：李世荣

生效日期：2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 目录 文件编号：WFRY-3-AQ-00 版本/修订号：C/0 第2页共130页 目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 实验室安全管理制度 实验室安全准则 风险评估及控制程序 实验室人员准入制度 实验室安全保卫制度 实验室防火管理制度 实验室安全防护制度 电器安全管理制度 实验室生物安全管理规定 生物安全风险评估及控制 实验室分区的规定 微生物实验室分区的规定 生物安全实验室安全自查制度 生物安全实验室人员培训、考核制度 生物安全实验室资料档案管理制度 实验室配备安全设备和个人防护用品使用规定 工作人员职业防护管理制度 化学危险品管理制度与程序 易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度 锐器安全使用制度 病原微生物的采集、运输、储存的规定 微生物菌种毒株的管理规定与程序 高致病细菌、病毒报告制度 检验科消毒隔离制度 细菌室消毒隔离制度 感染性材料管理制度 主题内容 代号 WFRY-3-AQ-01 WFRY-3-AQ-02 WFRY-3-AQ-03 WFRY-3-AQ-04 WFRY-3-AQ-05 WFRY-3-AQ-06 WFRY-3-AQ-07 WFRY-3-AQ-08 WFRY-3-AQ-09 WFRY-3-AQ-10 WFRY-3-AQ-11 WFRY-3-AQ-12 WFRY-3-AQ-13 WFRY-3-AQ-14 WFRY-3-AQ-15 WFRY-3-AQ-16 WFRY-3-AQ-17 WFRY-3-AQ-18 WFRY-3-AQ-19 WFRY-3-AQ-20 WFRY-3-AQ-21 WFRY-3-AQ-22 WFRY-3-AQ-23 WFRY-3-AQ-24 WFRY-3-AQ-25 WFRY-3-AQ-26 页号 6-7 8-12 13-14 15 16-17 18 19-20 21 22-23 24-29 30 31-32 33 34 35 36 37 38 39-40 41 42 43-44 45 46 47 48 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 消毒及废弃物处理制度 实验室废物处置管理制度 感染性废物消毒处理方法 实验室消毒技术规范 手卫生管理制度 污染防治责任制度 标本溢洒处理程序 医疗废物泄露事故报告制度 医疗废物卫生安全防护制度 医务人员职业暴露处理制度 预防和控制职业暴露工作制度 医院感染事件报告制度 预防院内感染工作制度 检验科医院感染管理制度 高致病菌及相应感染物消毒处理规定 意外事件处理及报告制度 健康医疗监护制度 检验科废水消毒处理规定 细菌耐药监测与预警管理制度及流程 实验室生物安全事件应急预案 实验室污染及安全事故处置应急预案 职工职业暴露防护应急预案 意外事故处理应急预案 微生物室菌（毒）种管理应急预案 病原微生物实验室环境污染应急预案 检验科突发传染病应急预案 实验室化学危险品溢出与暴露应急预案 多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度 检验科压力容器安全管理制度 审核人 王洪刚 目录 文件编号：WFRY-3-AQ-00 版本/修订号：C/0 第3页共130页 WFRY-3-AQ-27 WFRY-3-AQ-28 WFRY-3-AQ-29 WFRY-3-AQ-30 WFRY-3-AQ-31 WFRY-3-AQ-32 WFRY-3-AQ-33 WFRY-3-AQ-34 WFRY-3-AQ-35 WFRY-3-AQ-36 WFRY-3-AQ-37 WFRY-3-AQ-38 WFRY-3-AQ-39 WFRY-3-AQ-40 WFRY-3-AQ-41 WFRY-3-AQ-42 WFRY-3-AQ-43 WFRY-3-AQ-44 WFRY-3-AQ-45 WFRY-3-AQ-46 WFRY-3-AQ-47 WFRY-3-AQ-48 WFRY-3-AQ-49 WFRY-3-AQ-50 WFRY-3-AQ-51 WFRY-3-AQ-52 WFRY-3-AQ-53 WFRY-3-AQ-54 WFRY-3-AQ-55 批准人 李世荣 49-50 51-54 55 56-59 60 61 62 63 64 65 66-68 69 70 71 72 73-75 76-77 78 79-80 81-90 91-93 94-95 96-99 100-102 103-106 107-108 109-110 111-112 113 编写人 薛峰郭文臣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 山东省医院感染暴发报告处置流程 临床实验室生物危害性评估 目录 文件编号：WFRY-3-AQ-00 版本/修订号：C/0 第4页共130页 WFRY-3-AQ-56 WFRY-3-AQ-57 WFRY-3-AQ-58 WFRY-3-AQ-59 WFRY-3-AQ-60 WFRY-3-AQ-61 WFRY-3-AQ-62 WFRY-3-AQ-63 WFRY-3-AQ-64 WFRY-3-AQ-65 WFRY-3-AQ-66 114 115-117 118 119-121 122-124 125 126 127 128 129 130 检验科血液和液体皮肤粘膜暴露防护标准操作规程 检验科艾滋病实验室检验人员生物安全个人防护要求 检验科PCR实验室检验人员生物安全个人防护要求 检验科免疫室生物安全个人防护要求 检验科生化室生物安全个人防护要求 检验科微生物室生物安全个人防护要求 检验科急诊化验室生物安全个人防护要求 检验科临检组生物安全个人防护要求 检验科高压灭菌器使用管理制度 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 修订页 文件编号：WFRY-3-AQ-00 版本/修订号：C/0 第5页共130页 修订页

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 文件编号 页码 需更改的内容

更改内容 批准人 批准日期 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-01 版本/修订号：C/0 第6页共130页 实验室安全管理制度

1. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。 2. 禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品。未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资

料。

3. 实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对

外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。

4. 实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要

求的仪器必须按规定接地。

5. 各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设

备应由专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆、放射性等危险物品必须分类、分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。 6. 每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离去。

节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。 7. 电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。

8. 实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的

使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。定期检查消防器材是否合格。 9. 贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。

10. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。

11. 实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为培训的内容之一，新进实验室的人员（包括外协

人员）必须先经过安全教育培训，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，具有危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。

12. 实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和（或）科主任。造成

轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫科等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。 13. 对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者、发现重大事故隐患、积极

采取措施补救，排除险情，转危为安者、发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 附：潍坊市人民医院检验科安全管理小组 组长：李世荣（安全责任人） 副组长：王洪刚、王育慧

实验室安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-01 版本/修订号：C/0 第7页共130页 成员：郭文臣、苏芬、高颖、毛有彦、潘祥坡、周立忠、孙西峰、董泮亮、赵建强、薛峰 医院感染管理员：郭文臣、魏成军 菌（毒）种管理员：苏芬 化学危险品管理员：孙西峰 消防安全人员：郭文臣、毛有彦

各组室安全员：郭文臣负责微生物室、潘祥坡负责急诊化验室、孙西峰负责生化实验室、蒋福国负责临

检实验室、王振明负责免疫实验室及PCR实验室。郭文臣负责病房检验科消防安全、毛有彦负责门诊检验科消防安全。苏芬负责检验科菌（毒）种管理工作。孙西峰负责化学试剂及化学危险品、易燃、易爆物品管理工作。

职责：负责检验科日常安全管理工作，对工作人员进行安全教育。组织人员进行安全防护知识和防护设

备、防护用品的正常使用培训，包括病原微生物样本的采集、运输、储存，实验室废物的处理和院内感染的预防和控制，消防安全知识，化学危险品及易燃、易爆物品使用培训等。对新进职工进行安全教育。学习各种法律法规和有关个人生物安全防护的内容。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室安全准则 文件编号：WFRY-3-AQ-02 版本/修订号：C/0 第8页共130页 实验室安全准则

1工作人员和实验室安全的一般要求 1.1吸烟

实验室工作区内绝对禁止吸烟。 *点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；

*香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。 1.2食物、饮料及其它

实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手－口”接触可能的其它物质。

实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。专用存放食物的冰箱应放置在允许进食、喝水的休息区内。 1.3化妆品

实验工作区内禁止使用化妆品进行化妆，但允许并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。 1.4眼睛和面部的防护

处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜、面罩或其它保护眼睛和面部的防护用品。 工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。

使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。 1.5服装和个人防护装备

除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。

采血员和其他需要接触病员的工作人员，在接触病员时需穿实验服或工作服。

个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。 1.6鞋

在工作区内，应穿舒适、防滑、并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体，所以最好穿皮革或其它防渗漏的合成材料的鞋。 1.7头发和饰物

留长发的工作人员应将头发盘在脑后，以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落入工作区。头发不得垂肩，应与离心机等正在运转的器械保持一定距离。可用一次性发套保护头发。不得佩戴有可能

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 被卷入机器或可垂入传染性物质的饰物。 1.8胡须

实验室安全准则 文件编号：WFRY-3-AQ-02 版本/修订号：C/0 第9页共130页 蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项（1.7）的规定。 1.9洗手

实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。 1.10眼睛冲洗

任何使用酸、苛性碱或腐蚀剂的地方应设有冲洗眼睛的设施。冲洗设施可以是一种固定装置或是一种较简单的通过软管与水源相接的喷啉型装置。每周都应对这些装置进行功能检查，以排出管内的存水。也可用便携式眼睛冲洗设备。这些设备应合理设计和严格检测，以确保内容物品的生物学和化学上的纯净。 1.11急救淋浴

在使用苛性碱及腐蚀性化学品的地方，应设有急救淋浴装置，并定期做性能检查。急救淋浴设备的数量可根据实验室的复杂程度和规模来确定。要尽可能提供舒适的水温。如地面排水管离急救淋浴较近，应保持排水管的泄水弯管经常充满水，在很少使用的排水管里可加入少量矿物油，并应对这些装置定期冲洗。 1.12呼吸防护

在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，应向工作人员提供合适的呼吸防护器具，以防止吸入被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。这些防护器具包括：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器。提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。

需要使用呼吸防护器具的工作岗位，必须建立书面的呼吸系统保护规定。该规定应包括危险标准的评定方法；呼吸器具的选择、使用、维修和保管；并向使用者提供训练和指导以及医学评定和监护。

只有佩戴呼吸器具后仍能正常呼吸的人员，才能使用与他们接受指导和训练一致的、合格的呼吸器具。未受培训及体质上不适合使用呼吸器的人员，不能在需要呼吸保护的岗位上工作。在需要呼吸保护的工作岗位上的工作人员不应蓄有胡须。

下列情况应使用正压、自给式呼吸器： *有害气体的性质不明； *氧气含量低于19.5％； *存在有不易察觉的有害气体；

*吸入的污染气体会立即对生命和健康造成威胁； *紧急处理危险物质的事故时。 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 1.13用口移液

实验室安全准则 文件编号：WFRY-3-AQ-02 版本/修订号：C/0 第10页共130页 在有可能需要做复苏治疗的地方，应准备一次性口对口式复苏包或其它相关的通气装置。

所有实验室操作禁止用口液移，应使用助吸器具。 1.14锐利物品

谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。使用后的针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或用手重装在针管上。一次性注射器上的针头用后不要取下。锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。 1.15隔离措施

接触患者时，实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。 1.16工作环境

1.16.1“清洁”区和“非清洁”区

根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“非清洁”工作区，在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”。被指定为“清洁”的区域，则应努力保持清洁，如采取预防措施，防止电话、视频显示器终端、键盘、门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染，要求工作人员在触摸设备（如计算机键盘及电话的保护罩等）前取下手套，制定仪器设备和工作面的常规消毒和清洁制度和对严重污染的紧急处理措施办法。

被指定为“非清洁”的区域，允许戴手套接触所有物品（如电话、门柄、计算机终端和其它物品），所有这些物品的表面都认为是不清洁的。未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备，应该戴上手套，或在使用后立即彻底洗手。为避免使用电话时的“手—脸”接触，最好采用扬声器电话。

“清洁”和“非清洁”区都应保持整洁。实验台至少应每天清洁一次，如有必要可以多次清洗，用新鲜配制的1:10的次氯酸钠稀释液或合适的含氯消毒剂清洗。在处理溅溢的样品或严重污染的工作面时，应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清洁剂清除所有的溅溢物。 1.16.2设备

冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒（时间由实验室主任来决定），在发生严重污染后应立即进行清洗和消毒。进行清洗、消毒时要戴上手套，穿上工作服或其它合适的防护服。 1.16.3外衣

外衣（实验服、工作服、和围裙）应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、以及有明火的地方，不要挂在压缩气瓶或灭火器上，也不要挂在门的玻璃隔板上，妨碍视线。“清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。 1.16.4垃圾处理

每天至少清理垃圾一次。 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 1.16.5装饰

实验室安全准则 文件编号：WFRY-3-AQ-02 版本/修订号：C/0 第11页共130页 不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰，更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树等有引起火灾危险的装饰品。 1.16.6个人物品

实验工作区不得存放个人物品，如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动服、预包装的食品和药品等。 1.16.7用后的废弃物品

实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。具危险性的液体如酸或碱性液体应放在视平线下。较大的废弃物容器应靠近地面存放，在用喷洒消防设备的地方，与天花板的距离应保持90厘米以上，在不用喷洒的地方应与天花板保持50厘米以上的间距。 1.16.8出口通路

实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置、或设备。安全门必须保持畅通，不得堵塞。防火门前不能堆物，以确保失火时能够自动关闭。

注意：无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。 1.17玻璃器具

操作玻璃器具时应遵循下述安全规则： *不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

*不要用猛力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的试管可用刀切开分离。 *接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先行消毒。

*破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门标记的、单独的、不易刺破的容器里。 *高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。

*每次换班前，用1:10的次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。 *破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理。 1.18离心机 1.18.1气溶胶

离心过程中应控制气溶胶的产生在最低水平。 1.18.2操作

离心机只有在盖好盖板后，才能启动。 1.18.3污染

装标本（血、尿、痰）或易燃液体的离心管，只能在管塞密封后方可离心。 1.18.4传染性物品

所有能够产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 1.18.5清洗

实验室安全准则 文件编号：WFRY-3-AQ-02 版本/修订号：C/0 第12页共130页 用1:10次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒液常规清洗离心机。 1.18.6平衡

离心时应保持合适的平衡，以保证离心的顺利进行。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 风险评估及控制程序 文件编号：WFRY-3-AQ-03 版本/修订号：C/0 第13页共130页 风险评估及控制程序

1.实验室应建立并维持风险评估和风险控制程序，以持续进行危险识别、风险评估和实施必要地控制措施。实验室需要考虑的内容包括：

1.1当实验室活动涉及致病性生物因子时，实验室应进行生物风险评估。风险评估应考虑（但不限于）下列内容：

1.1.1生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效应

1.1.2使用时，实验室本身或相关实验室已发生的事故分析

1.1.3实验室常规活动和非常规活动重大风险（不限于生物因素），包括所有进入工作场所的人员和可能涉及的人员的活动

1.1.4设施、设备等相关风险

1.1.5人员相关风险，如身体状况、能力、可能影响工作的压力等 1.1.6意外事件、事故带来的风险 1.1.7被无用和恶意适用的风险 1.1.8风险度范围、性质和时限性 1.1.9危险发生的概率评估 1.1.10可能产生的危害及后果分析 1.1.11确定可接受的风险

1.1.12适用时，消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，及采取措施后残余风险或新带来风险的评估

1.1.13适用时，运行经验和所采取的风险控制措施的适应程度评估 1.1.14适用时，应急措施及预期效果评估

1.1.15适用时，为确定设施设备要求、识别培训需求、开展运行控制提供的输入信息 1.1.16适用时降低风险和控制危害锁需资料、资源（包括外部资源）的评估 1.1.17对风险、需求、资源、可行性、适用性等的综合评估

1.2应事先对所有拟从事活动的风险进行评估，包括对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害等的风险进行评估

1.3风险评估应有具有经验的专业人员（不限于本机构内部的人员）进行

1.4应记录风险评估过程，风险评估报告应注明评估时间、审编人员和所依据的法规、标准、研究报告、权威资料、数据等。

1.5应定期进行风险评估或对风险评估报告复审，评估的周期应根据实验室活动和风险特征而确定。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 等），应事先或重新进行风险评估。

风险评估及控制程序 文件编号：WFRY-3-AQ-03 版本/修订号：C/0 第14页共130页 1.6开展新的实验室活动或欲改变经评估过的实验室活动（包括相关设施、设备、人员、活动范围、管理

1.7操作超常规量或从事特殊活动时，实验室应进行风险评估，以确定其生物安全防护要求，适用时，应经过相关主管部门批准。

1.8当发生事件、事故等时应重新进行风险评估。

1.9当相关政策、法规、标准等发生改变时应重新进行风险评估。

1.10采取风险控制措施是宜首先考虑消除危险源（如果可行），然后再考虑降低风险（降低潜在伤害发生的可能性或严重程度），最后考虑采用个体防护装备。

1.11危险识别、风险评估和风险控制的过程不仅适用于实验室、设施设备的常规运行，而且适用于对实验室、设施设备进行清洁、维护或关停期间。

1.12除考虑实验室自身活动的风险外，还应考虑外部人员活动，使用外部提供的物品或服务所带来的风险。

1.13实验室应有机制监控其所要求的活动，以确保相关要求及时并有效地得以实施。

2.实验室风险评估和风险控制活动的复杂程度决定于实验室所存在的危险地特性，适用时，实验室不一定需要复杂的风险评估和风险控制活动。

3.风险评估报告应是实验室采取风险控制措施、建立安全管理体系和直径安全操作规程的依据。 4.风险评估所依据的数据及拟采取的风险控制措施、安全操作规程等应以国家主管部门和世界卫生组织、世界动物卫生组织、国际标准化组织等机构或行业权威机构发布的指南、标准等为依据；任何新技术在使用前应充分验证，适用时，应得到相关主管部门的批准。

目前，我检验科共设置：生化室、临检室、细菌室、免疫室、PCR实验室等5个实验室，均为二级生物安全实验室。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室人员准入制度 文件编号：WFRY-3-AQ-04 版本/修订号：C/0 第15页共130页 实验室人员准入制度

1目的

明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。 2、范围

适用于进入检验科实验室所有工作人员。 3、职责

3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。 3.2进入检验科实验室所有人员必须以本规定规范自己的工作。 4、制度要求

4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。

4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。

4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

4.6实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意： 4.6.1身体出现开放性损伤； 4.6.2患发热性疾病；

4.6.3呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； 4.6.4正在使用免疫抑制剂或免疫耐受； 4.6.5妊娠；

4.7实验活动辅助人员；（废弃物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

4.8外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医疗部备案。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室安全保卫制度 文件编号：WFRY-3-AQ-05 版本/修订号：C/0 第16页共130页 实验室安全保卫制度

1. 目的

为加强检验科安全保卫管理，保证实验室的人员和财产的安全，保证实验室安全的运行。 2. 适用范围

适用检验科的实验室工作人员和实验财物。 3. 职责

各相关岗位的工作人员有保证相关岗位仪器运行安全和安全保管维护的责任，科主任有管理全科实验室安全和保卫责任，检验科主任为科室安全责任人。 4. 安全保卫管理

4.1 4.2 4.3

非本室工作人员未经允许不得随意进入实验室。

未经管理人员许可，任何人不得随意动用实验室内的仪器设备。

严格按照操作规范使用、管理好试剂，对易燃、易爆、有毒药品谨慎操作，应遵循《检验科易燃易爆剧毒化学危险品使用保管制度》，做好防范措施，未用完的试剂应严格按其性质注明标签存放，加锁严格保存。 4.4 4.5

实验室内严禁吸烟、饮食、打闹。废弃物要按生物安全规定处理。

实验室工作人员必须遵守大型仪器操作规程，污染物必须按规定进行处理，各大型仪器要指派专人负责与管理。 4.6

实验室负责人负责安全工作，要定期检查实验室的安全工作，消除事故隐患，配备必要的消防器材，并要放在明显和便于取用的位置，其管理和工作人员均应参加过安全消防培训。如遇火灾，应及时切断电源，使用灭火器灭火，同时拨打“119”电话向消防部门报警。如遇水灾，应及时关闭总水阀，并向科主任和上级报告。 4.7

下班或节假日，未开展实验的各室要进行安全检查，切断电源、火源、关窗、锁门。值班或加班的人员必须注意实验室的安全，如遇异常情况，应及时上报。 4.8

防盗是全科人员的责任和义务，人人必须提高警惕性，如遇到陌生人和可疑的人员，应对其进行询问，以免其误入工作和办公区域。 4.9

凡持有实验室钥匙的人员，均不得随意将钥匙转借他人。

4.10 做好保密工作。实验室所进行的实验记录、技术资料、实验数据、科学研究课题等，未经负责

人同意均不得向实验室或课题组外的个人和单位透露和提供。如有患者查找原始结果应在本室工作人员的监督下进行，如科研需要借阅资料、实验材料、实验标本等活动，需有带有单位的报告书和得到本实验室科主任的同意后方可进行。

4.11 如有违反上述规定，发生责任事故，造成伤亡和重大经济、科研损失，应追究当事人和有关人编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 员的责任，并严肃处理。

实验室安全保卫制度 文件编号：WFRY-3-AQ-05 版本/修订号：C/0 第17页共130页 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室防火管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-06 版本/修订号：C/0 第18页共130页 实验室防火管理制度

1. 目的

规范实验室防火的管理，预防火灾的发生。 2. 范围

适用于实验室防火、灭火管理。 3. 操作程序

3.1 防火

3.1.1 对易燃、易爆等危险化学试剂要单独存放。存放柜顶部要通风，置于阴凉通风位置。实验

室内严禁存放大于20L的瓶装易燃液体。

3.1.2 使用易挥发易燃液体试剂（如乙醚、丙酮、石油醚等）时，要保持室内通风良好。绝不可

在明火附近倾倒、转移这类试剂。

3.1.3 进行加热、灼烧、蒸馏等操作时，必须严格遵守操作规程。加热易燃溶剂，必须用水浴或

封闭电炉，严禁用灯焰或电炉直接加热。

3.1.4 点燃煤气灯时，应先关闭风门，后点火，再调节风量；停用时要先闭风门，再关煤气，要

防止煤气灯内燃。

3.1.5 使用酒精灯时，灯内燃料最多不得超过灯体溶剂的2/3。不足1/4时应先灭灯后再添酒精。

点火时要用火柴或打火机点，绝不可用另一燃着的酒精灯去点。灭灯时要用灯帽盖灭，绝不可用嘴去吹，以免引起灯里酒精内燃。

3.1.6 易燃液体废液，要用专用容器收集后统一处理，绝不可直接倒入下水道，以免引发爆炸事

故。

3.1.7 电炉不可直接放在木制实验台上长时间使用，加热设备周围严禁放置可燃、易燃物及挥发

性易燃液体。

3.1.8 要定期检查电器设备、电源线路是否正常。严格遵守安全用电规程，防止因电火花、短路、

超负荷引起火灾。

3.2 灭火

3.2.1 实验室内必须配制灭火器材。灭火器材应固定放置于便于取用的地点，并要定期检查器材

的性能。

3.2.2 实验室工作人员都要掌握灭火的基本知识，学会正确选择、使用灭火器材。若局部起火，

要立即切断电源、扑灭着火源，移走可燃物。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室安全防护制度 文件编号：WFRY-3-AQ-07 版本/修订号：C/0 第19页共130页 实验室安全防护制度

实验室贮存有贵重的仪器和部分化学危险品。为防止损失和产生事故，必须做好防盗、防火、防水、防毒和安全用电等工作。 一、防盗

1、加强防卫，经常检查，堵塞漏洞。

2、非工作人员不得进入实验室，室内无人时随即关好门窗。 3、实验室内不会客，不住宿，未经领导同意，谢绝参观。 4、办公室内不得存放现金过夜，不得存放私人贵重物品。 5、发生盗窃案件时，保护好现场，及时向领导、治安部门报告。 二、防火、防爆

1、实验室内备有防火设备：灭火机、砂箱等。严禁在实验室内生火取暖。

2、易燃、易爆的化学试剂要妥善分开保管，应按试剂的性能，分别做好贮藏工作，注意安全。 3、做化学实验时要严格按照操作规程进行，谨防失火、爆炸等事故发生。 三、防水

1、实验室的上、下水道必须保持通畅，实验室要有自来水总闸，各实验组设置分闸，总闸由科室负责人负责启闭，分闸由有关实验组组长负责启闭。

2、冬季做好水管的保暖和放空工作，要防止水管受冻爆裂酿成水患，具体工作由医院供暖相关部门负责。 四、防毒

1、实验室藏有有毒物质，实验中会产生毒气、毒液，因此必须做好防毒工作。有毒物质应妥善保管和贮藏，实验后的有毒残液要妥善处理。

2、建立危险品专用仓库，凡易燃、有毒氧化剂、腐蚀剂等危险性药品要设专柜单独存放。

3、化学危险品在入库前要验收登记，入库后要定期检查，严格管理，做到\五双管理\即双人管理、双人收发、双人领料、双人记帐、双从把锁。

4、实验中严格遵守操作规程，制作有毒气体要在生物安全柜内进行，实验室要有通风口，保持实验室内通风良好。

5、各实验室要备有废液瓶，化学实验台上备有废液缸，实验室附近有废液处理池，防止有毒物质蔓延。 五、安全用电

1、实验室供电线路安装布局要合理、科学、方便，实验室应设置电源总闸，各实验组设分闸，并备有触电保安器。

2、总闸由科室主任控制，分闸由各实验组长控制，每天上下班检查启闭情况。

3、实验室电路及用电设备要定期检修，保证安全，决不\带病\工作。如有电器失火，应立即切断电源，

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室安全防护制度 文件编号：WFRY-3-AQ-07 版本/修订号：C/0 第20页共130页 用沙子或灭火器扑灭。在未切断电源前，切忌用水或泡沫灭火机灭火。

5、如发生人身触电事故，应立即切断电源，及时进行人工呼吸，送急诊室救治。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 检验科消毒隔离制度 文件编号：WFRY-3-AQ-24 版本/修订号：C/0 第46页共130页 检验科消毒隔离制度

1. 工作台、地面湿扫，每日消毒一次，发生污染时要及时消毒，无菌室应保持清洁，应设有空气消毒

灭菌设备。

2. 使用灭菌的采血针，一次性注射器消毒后毁之，应严格执行无菌操作，实行一人、一针、一管、一

带、一巾，使用后应与洗涤污水分别煮沸20分钟或药物浸泡适时后再洗涤。抽血后病人使用的止血棉等不随地乱扔，设污物蒌。

3. 使用后的玻璃器材、试管、吸管等器具必须全部浸泡在消毒液中消毒。然后再用清水洗净烘干备用。

盛尿的试管必须煮沸20分钟或消毒药物浸泡后再洗净。

4. 剩余标本如血液、脓、痰、尿等应消毒后倒去，粪便标本必须灭菌无害化处理、焚毁。甲、乙肝阳

性标本应用高效消毒剂灭菌处理后弃去。

5. 除门（急）诊必须当即发出的化验单外，其它均应消毒后发出。

6. 肝功能、乙肝检测应有专用台或室，工作人员在操作时应穿隔离衣或专用衣（应有明确标记），并放

在固定地点。金属仪器设备每天用毕均应消毒处理。

7. 化验室的每一个部门应设有洗手设备和消毒液。甲、乙肝检测部门严格使用高效消毒剂。 8. 肝炎或疑似肝炎病人，应与一般病人抽血严格分开。 9. 一次性医疗器具，用后必须消毒毁型并焚烧。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 细菌室消毒隔离制度 文件编号：WFRY-3-AQ-25 版本/修订号：C/0 第47页共130页 细菌室消毒隔离制度

1、每天工作前用消毒液消毒工作台，上班前、下班后开紫外灯（最少半小时）进行空气消毒。 2、非必要品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。 3、使用后的载玻片、盖片、平皿、试管等用消毒液浸泡，经煮沸后清洗或丢弃。

4、试验后的血液标本用消毒液浸泡后煮沸消毒，所有用于试验的反应板、吸头等用消毒液浸泡（至少24小时以上）后清洗或丢弃。

5、所有微生物培养物（细菌、支原体、真菌等培养物），不管标本阳性或阴性均用消毒液浸泡后，经煮沸消毒，才能清洗或丢弃。

6、取材、最好采用一次性工具，不能采用一次性工具者，每次取材前均应彻底消毒。 7、用于浸泡各种器械如刮菌刀、持物钳、镊子等的消毒液要定期更换。

8、不慎发生临床标本或培养物污染工作台，不要立即用水冲洗，应先用纸巾、布等敷料加上消毒液（如5%石炭酸、3%来苏儿等）消毒30分钟以上，然后再清洗。如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。 9、实验时手部污染，应立即用肥皂洗手并冲洗干净，再外用消毒药水，如误入口内，应立即吐出，并用1:1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，必要时根据实际情况服用有关药物。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 感染性材料管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-26 版本/修订号：C/0 第48页共130页 感染性材料管理制度

为有效防止实验室感染性材料在收集、运输等过程中发生泄露或扩散，引起相关人员的感染或环境的污染，特制订管理制度。

1、收集标本的容器为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄露，在容器外部不应有残留物。

2、设有接受标本的房间或空间。

3、接受标本的工作人员应了解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离。标本的内层要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂。

4、废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾收集人员收集后集中处置。

5、损伤性垃圾（如针头）放入锐气盒内。

6、在实验过程中，必须严格执行无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须及时采取有效消毒措施，消除污染。每一阶段工作结束后，清洁消毒工作区。

7、感染性材料由科主任指定专人负责管理；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流。

8、建立感染性材料登记册，详细填写感染性材料名称、编号来源、使用、污染、销毁等情况。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 消毒及废弃物处理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-27 版本/修订号：C/0 第49页共130页 消毒及废弃物处理制度

1、医务人员要求：（1）工作人员应穿戴整洁，工作服一般每周更换2次；（2）试验室接触标本均为可疑污染物，操作前均应戴好乳胶手套，手套破损要及时更换，工作后脱手套用手消毒液消毒双手，用流动水洗净；（3）做血常规检查的操作者必须做到一人一消毒，消毒液为0.5%醋酸洗必泰酒精；（4）离开实验室的工作人员必须脱掉手套；不能穿工作服到院外活动。

2、病人手指消毒：（1）做血常规检查应选取病人无红肿，破损，伤痕的手指部位；（2）用75%酒精消毒针刺部位，干后针刺取血，做到一人一针一消毒一吸管；（3）推片不得直接接触创口皮肤取血。 3、废弃物的消毒及处理：（1）医用垃圾与生活垃圾严格分开，黑色垃圾袋装生活垃圾，黄色垃圾袋装医用垃圾；（2）装盛垃圾的垃圾桶应用脚踏式，或加盖儿；（3）固体医疗垃圾套双层垃圾袋，防止泄露，定时或在装满3/4时及时清理，运送到指定地点，集中焚烧，转运时应有防止锋利物刺破垃圾袋遗洒的防护措施。（4）液体垃圾如病人尿液、胸腹水、呕吐物按8片/L健之素消毒片投放，有效氯浓度为2000mg/l,作用30分钟，到入医用下水道；（5）锐利物应及时投入专用锐器盒，在装满前或48小时之内及时更换；（6）一般的化学废弃物可直接排入下水道；血球分析仪废液，应放入84消毒液或其它含氯消毒剂，30分钟后到入下水道。

4、重复使用检验器材处理：（1）重复使用的器材用后应浸入含有效氯2000mg/l消毒液4小时，再清洗干净；（2）浸入重络酸钾（50克溶于100毫升水）浓硫酸（1000毫升）溶液，24小时；（3）取出，蒸馏水冲洗10遍以上；（4）烘干，备用。

5、各种物面及地面消毒：（1）各种物表及台面每日用300-500mg/l含氯消毒剂擦拭；用紫外线消毒时，灯管离台面不宜超过1米，消毒有效区域为灯管周围1.5-2.0米，每次时间不少于30分钟；（2）地面用浸有500-1000mg/l有效氯消毒液或0.1-0.2％过氧乙酸的拖把拖地。

6、空气消毒：（1）实验室应开窗通风，保证持空气流通、清新；（2）空气消毒用紫外线灯照射，每次时间均应大于30分钟，每天不少于1小时；（3）有条件的实验室可采用静电吸附式空气净化器持续消毒。 7、化验单消毒：（1）要保持化验单干净，避免被检验材料污染；（2）不等取的化验报告单，在每日工作结束时，用微波炉中火消毒2分钟后发出；（3）门急诊未被污染的化验单，可随时发出。凡有可能被污染的化验单，均须经消毒后方可发出。

8、消毒液配制及监测：（1）正在使用的消毒液应有标识；（2）四环牌清洗消毒剂含有效氯5%，配比：1：19有效氯≧2000mg/l;1:99有效氯≧500mg/l;1:199有效氯≧250mg/l;（3）健之素消毒片含有效氯250mg/片（4）消毒液浓度监测用G-1型试纸。

9、紫外线强度监测：（1）开启紫外线灯管5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1米处，有图案的一面朝上，照射1分钟，图案中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，将其与标准色块比较，读出照射强度，使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2为合格；每季度检测一次；（2）做好紫外线消毒记

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度

消毒及废弃物处理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-27 版本/修订号：C/0 第50页共130页 录，每季度检测一次紫外线强度，检测结果贴于记录本上，灯照强度<70μW/cm2应及时更换灯管。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 电器安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-08 版本/修订号：C/0 第21页共130页 电器安全管理制度

1. 对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代

替，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。电源插座要合理使用，电源插座和电源线不可太多。 2. 定期对医疗仪器进行测试，将年度安全检查及其记录作为仪器维护的重要部分。对大型贵重仪器应根

据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。

3. 所有电器设备的维修和维护必须符合危险能源控制标准。严禁对仪器带电维修，禁止工作人员私自对

电力系统进行维修。

4. 工作人员下班时要对电器设备的安全性进行检查。

5. 各种仪器应有使用说明及保养人，操作者必须按操作规程使用，精密仪器必须注意防湿、防尘、恒温

并设置档案。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室生物安全管理规定 文件编号：WFRY-3-AQ-09 版本/修订号：C/0 第22页共130页 实验室生物安全管理规定

一.实验室的设计与建造

1.实验室带锁、有门禁装置，可自动关闭。

2.每个实验室均设置洗手池，设置在靠近出口处，使用感应或脚踏式水龙头。 3.实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。 4.实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。 5.实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。 6.应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。 7.应有专门放置生物废弃物的容器。 8.应设置洗眼装置，自动冲淋装置。 9.实验室出口应有发光指示标志。

10.实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

11.实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

12.安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

二.实验室安全设备及个体防护

1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。 3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、餐厅)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。 4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。

5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。 三.实验室安全制度建设和操作

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 特殊要求及离开实验室的程序。

实验室生物安全管理规定 文件编号：WFRY-3-AQ-09 版本/修订号：C/0 第23页共130页 1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的

2.禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。 3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。 5.以移液器吸取液体，禁止口吸。 6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。

7.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。 8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)。

11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。

12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。 14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。 15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 生物安全风险评估及控制 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第24页共130页 生物安全风险评估及控制

一、检验职业感染的现状

经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国是HBV感染的高发区,约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%;自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%。目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示,针头和玻璃碎片是主要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23倍。多种传染病是通过血液传染的,而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作和标本采集过程中,意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传播方式之一。因此,检验人员面临着严峻的职业暴露危险。 1.传播途径

检验人员感染疾病的一般传染途径有:

（1）皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体的感染。

（2）穿刺:由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后,HIV感染的可能性在0--0.9%之间,平均为0.4%。而对于HBV,这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。有学者进行了相应的统计推算,每1000个艾滋病病人,每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。

（3）粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅,带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触,也可以造成感染。

（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。此外,能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。 2.危害因素

（1）血源性危害:调查研究发现,检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大的职业传染病有以下3种： 1）乙型肝炎:HBV是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,HBV在血液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径是经血液的传播,病毒携带者血液中HBV的浓度很高,针刺伤时,只需0.004ml，带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 生物安全风险评估及控制 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第25页共130页 2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102-103/ml左右,主要经血液传播,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙型肝炎大多数患者的症状不明显,往往不容易被发现,可表现为流感样症状,有时会造成比HBV更严重的后果。

3）艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检验人员造成了日益严峻的职业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器刺伤而感染的比率为0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到2000年底美国医护人员中已有57人被确诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。 （2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素

病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。 3．防护措施

（1）增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、HCV、HIV等相关的知识,了解各种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重视,定期加强教育,让检验工作人员都意识到自我防护的重要性,自觉地养成良好的习惯。

（2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作,要戴口罩和手套。防止各种液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。

（3）避免锐器损伤,熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽,避免刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并准确记录上报,确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者,以使受伤者及时得到监测和治疗。

（4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口的血量,从而降低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。

（5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立即以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或仪器等锐器

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 生物安全风险评估及控制 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第26页共130页 刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂和流水清洗伤口,用70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立即进行伤口局部处理,并立即报告预防保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施,减少职业感染率的发生。 二、实验室风险评估目的

风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。

评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。 评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。 可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。

危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。 当发生实验室意外，或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。 紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范： 1.防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害 2.意外暴露的处理和污染清除

3.意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离

4.人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查。 三、风险评估内容 （一）生物因子危害评估

生物因子（biologicalagents）概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。

（1）危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量－效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。

（2）制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。

依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。

表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录 编号 编写人 薛峰郭文臣 病原微生物 审核人 王洪刚 分类 批准人 李世荣 所需生物安全实验室级别 大量活菌操作 样本检测 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 生物安全风险评估及控制 第二类 第二类 第二类 第二类 第二类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第三类 第二类 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第27页共130页 BSL-3 BSL-3 BSL-3 BSL-2 BSL-3 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-3 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 BSL-2 炭疽芽孢杆菌 布鲁氏菌属 核分枝杆菌 霍乱弧菌f 鼠疫耶尔森菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 沙门菌属 志贺菌属 肠杆菌属 奇异变形菌、普通变形菌、普罗威登斯菌 小肠结肠炎耶尔森菌 .铜绿假单胞菌 不动杆菌属 黄杆菌属 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓链球菌 肠球菌属 嗜水气单胞菌 蜡样芽胞杆菌 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 单核细胞增生李斯特菌 星状诺卡菌 丹毒丝菌属 非分枝杆菌 肺炎支原体 沙眼衣原体 梅毒密螺旋体 酵母菌 丝状真菌 乙型肝炎病毒 36 艾滋病病毒 （二）实验室工作岗位风险评估 1.采血岗位

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 风险因素 针头意外损伤 直接与病人面对面交谈 容器破裂、标本泼撒 容器表面污染 强酸腐蚀或损伤 2.标本运送岗位 风险因素 容器破裂、标本泼撒 预测等级 中 预测等级 中 中 中 中 中 生物安全风险评估及控制 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第28页共130页 残余风险 低 低 低 低 低 预防措施 1.工作人员应了解标本对身体的接受预防措施的培训;在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室; 2.应使用密闭工具箱运送标本。 3.尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻璃容器; 4.做好个人防护:口罩、防护服、手套等； 5.工作结束后，摘除手套立即洗手； 6.定期对采血台面和采血室空气进行消毒。 预防措施 1.工作人员应了解标本对身体的接受预防措施的培训;在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室; 2.应使用密闭工具箱运送标本。 残余风险 低 容器表面污染 中 3.尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻璃容器; 4.做好个人防护:口罩、防护服、手套等； 低 强酸腐蚀或损伤 3.检测岗位 风险因素 中 5.工作结束后，摘除手套立即洗手； 6.定期对运送标本的工具箱进行消毒。 低 预测等级 预防措施 1.工作人员应了解标本对身体的接受预防措施的培残余风险 容器破裂、标本泼撒 中 训;在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室; 2.尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻璃容器;被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 3.按SOP文件操作，离心机停稳后30秒开盖； 低 标本污染台面 中 4.做好个人防护:口罩、防护服、手套、帽子、防护眼镜等，并保证防护用品质量； 5.可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身低 血液、体液飞溅到医务人员的面部 体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围中 裙。 6.定期检测生物安全柜性能（负压、过滤膜） 低 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 开盖时产生气溶胶粒子污染 生物安全风险评估及控制 文件编号：WFRY-3-AQ-10 版本/修订号：C/0 第29页共130页 7.工作结束后，用酒精消毒安全柜，并用紫外线消毒中 1小时； 5.工作结束后，摘除手套立即洗手； 6.当皮肤暴露时，用肥皂和流动水冲洗皮肤，挤压伤口旁端，将伤口血液尽量挤出，75%酒精、0.5%碘伏离心时产生气溶胶 中 消毒清理伤口。当粘膜暴露时，用生理盐水反复冲洗粘膜。严禁局部挤压伤口。必要时，尽快进行HIV药物干预。 低 低 编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 实验室分区的规定 文件编号：WFRY-3-AQ-11 版本/修订号：C/0 第30页共130页 实验室分区的规定

1. 检验科各专业组，按照生物安全的需要，都应该设清洁区、半污染区和污染区，各区之间应该有明

显的分界。

2. 清洁区为实验室工作人员的生活、学习、活动的的区域，污染区的物品不得带入清洁区。 3. 污染区为检验科试验操作的区域，应严格按照P2实验室的要求，做好生物安全的防护工作。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 微生物实验室分区的规定 文件编号：WFRY-3-AQ-12 版本/修订号：C/0 第31页共130页 微生物实验室分区的规定

为了防止交叉污染，保护工作人员健康，微生物实验室划分成4个区：污染区、半污染区、无菌区、清洁区，以下为各个区的工作制度。 一、污染区

1. 实验室工作人员进入操作区应穿好工作服并配戴好口罩、帽子、手套及鞋套，严格按照操作规程进行。

2. 每天早上工作前，每天工作后，用紫外线照射60min，对整个操作区进行消毒；

3. 本区只能进行：临床标本的接收，保存，标本接种、培养、及其菌株检验前处理、菌悬液制备、非上机鉴定与药敏试验操作等危险操作，其它操作不得在此区进行。（注：标本的接种和涂片必须在生物安全柜中进行，直接涂片、革兰染色和抗酸染色的片子必须通过生物安全柜紫外线照射30min才可拿出进行染色观察。）

4. 污染物处理：操作区备有消毒缸，以处理沾有细菌的玻片等污染物品。检验剩余的标本及使用过的带菌平板等集中地点安全放置，经消毒灭菌处理后再洗涤或丢弃。

5. 工作结束后必须立即对操作区进行清洁或消毒。操作区地面用专用拖把每天拖1次，每周用消毒剂擦洗1次。下午工作结束后用消毒液消毒工作台面，以保证工作环境的安全清洁。 6. 非本实验室工作人员未经允许不得进入。 二、半污染区

1. 实验室工作人员在此区穿好专用工作服并配戴好口罩、帽子、手套及鞋套，严格按照操作规程进行。

2. 每天早上工作前，每天工作后，用紫外线照射60min，对整个操作区进行消毒；

3. 本区只能进行：微生物上机鉴定与药敏分析、血培养仪增菌培养、相关实验记录与报告书写、打印；其它操作不得在此区进行。

4. 工作结束后必须立即对操作区进行清洁或消毒。操作区地面用专用拖把每天拖1次，每周用消毒剂擦洗1次。下午工作结束后用消毒液消毒工作台面，以保证工作环境的安全清洁。 5. 非本实验室工作人员未经允许不得进入。 三、无菌区

1. 实验室工作人员在此区须穿好专用工作服并配戴好口罩、帽子、手套及鞋套，严格按照操作规程进行。

2. 无菌室使用前须用紫外线消毒30min，操作结束后清洁台面，再用紫外线消毒30min。定期用乳酸或甲醛熏蒸，彻底消毒。

3. 本区只能进行贮存试剂的制备、试剂的分装、培养管和平板的制备等无菌操作，不能进行有菌编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科安全管理制度 标本的操作。

微生物实验室分区的规定 文件编号：WFRY-3-AQ-12 版本/修订号：C/0 第32页共130页 4. 无菌室仅限操作者进入，操作时严格关门。 四、清洁区

1. 清洁区可进行培养基配制与试剂的储藏，文件资料的储藏和工作人员的休息及工作人员工作前的准备工作。

2. 清洁区域禁止带入细菌检验标本。

3. 每天用消毒液消毒工作台面，以保证休息环境的安全清洁。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科生物安全实验室安全自查制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-13 版本/修订号：C/0 第33页共130页 生物安全实验室安全自查制度

为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。

1、主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。 2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。

3、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。

4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。 5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。 6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科生物安全实验室人员培训、考核制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-14 版本/修订号：C/0 第34页共130页 生物安全实验室人员培训、考核制度

为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。 1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。

2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。

3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。 4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。 5、培训应该由取得实验室生物安全师资培训合格证的人员进行。

6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。 7、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。 8、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。

9、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。

10、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。

11、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）的由所在科室，根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训，所有工作均在带教教师指导下进行，学习期间不得从事危险性较高的工作。

12、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。

13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科生物安全实验室资料档案管理制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-15 版本/修订号：C/0 第35页共130页 生物安全实验室资料档案管理制度

为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。 1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。 2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。

3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。

4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。 5、因工作需要复制档案资料者需经检验科主任批准。

6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科实验室配备安全设备和个人防护用品使用规定 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-16 版本/修订号：C/0 第36页共130页 实验室配备安全设备和个人防护用品使用规定

1. 检验科应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全

柜为宜。

2. 当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。 3. 在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如咖啡屋、图书馆、门房)

时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

4. 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，

应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触\洁净\设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。

5. 可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容

器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科工作人员职业防护管理制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-17 版本/修订号：C/0 第37页共130页 工作人员职业防护管理制度

1 2

加强工作人员的自身防护意识、未经培训的人员不得上岗。

工作人员必须掌握消毒、隔离知识、技能；掌握各种消毒剂的使用方法及注意事项；了解各种病原体的性质、传播途径及处理方法；严格执行消毒、隔离制度。 3

能正确穿脱隔离衣；掌握正确的洗手方法；工作人员在上下班前后、接触病人及标本前后、进行无菌操作前、处理污物后、脱工作服后必须进行手的清洁，必要时进行手的消毒。 4

工作时要严格按防护要求着装。工作人员在日常工作时要穿工作服、戴口罩、帽子，并定期更换、清洗。不得佩戴戒指等饰物。 5 6 7

不可将污染区服装穿入或带入半污染区或清洁区。

采血时应严格一人一针一管一带，以防交叉感染。未经消毒的手不可随意接触肩以上部位。 室内工作区每天采用紫外线消毒不少于1h。污染的地面及台面随时消毒，消毒剂的浓度视污染情况适当调整。 8

受感染的实验室人员的处理： 8.1 8.2 8.3 9

立即告知同事及上级主管；

立即用肥皂水清洗暴露表面，用洗眼器洗眼，用生理盐水漱口； 启动应急治疗及免疫。

感染性污物和废物的处理：盛污染物和废物的容器（桶）本身应防漏，坚固而不宜刺穿，带盖密封；盛污染物和废物的容器内套入黄色塑料袋；微生物培养物废物需要高压灭菌处理。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科化学危险品管理制度与程序 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-18 版本/修订号：C/0 第38页共130页 化学危险品管理制度与程序

1、危险性化学药品有专人负责管理，专用的储存场地，标签完整清楚。购置使用登记完整。

2、强酸和强碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

3、挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

4、强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸。 6、易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。 7、易腐蚀试剂的使用规定

⑴使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用完立即紧塞瓶塞。

⑵取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

⑶倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-19 版本/修订号：C/0 第39页共130页 易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度

一．总则

第一条化学危险品，系指国家标准《危险货物分类与品名编号》规定的分类标准中的爆炸品、压缩气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和腐蚀品七大类。 第二条凡购买、储存、使用、运输和销毁化学危险品时必须遵守本办法。

第三条对违反本办法规定的有关人员，视情节轻重给予相应的处分，构成犯罪的由司法机关依法追究弄事责任。 二、危险品的采购

第四条科室根据工作需要提出申购危险物品计划，经科主任亲自拟定数量，报采购供应部批准，严格按危险物品申购计划采购。

第五条采购进来的危险物品，不准放置在临时存货地点，要立即办理验收手续，妥善保管，防止丢失发生事故。

三．危险物品的保管 第六条易燃、易爆物品保管

1、易燃、易爆物品存放地点严禁烟火，杜绝可能产生火花的一切不安全因素。 2、易燃、易爆物品要分类存放。经常检查，防止因变质、分解造成自燃和爆炸事故。 3、在搬运时，要轻拿轻放，防止震动、撞击、重压、倾倒和摩擦。

4、遇水易发生爆炸、燃烧的化学物品，不准放在潮湿或易积水、漏水的地点，受阳光照射容易引爆的化学物品，要存放在阴凉地点。 第七条剧毒药品的保管

1、剧毒药品范围按国家规定办理。剧毒药品贮存，要设有专柜。

2、剧毒药品的保管，应有专人管理。药品入柜存放和配发时，要及时登记，并追踪使用过程。 3、保管人员在配发剧毒药品时，要按药品的不同化学性质进行防护，操作完毕要清洗用具。 4、剧毒药品，必须分门别类保管，不准与其他药品混放。 5、剧毒药品柜内，应有所存剧毒药品卡片账。

6、剧毒药品的瓶签要有鲜明、醒目的标志，防止搞混，发生事故。

第八条危险物品存放地点严禁闲人进入，保管人员工作结束离开前要进行安全检查。危险物品要加强保管，一旦发现缺损或丢失时，要立即向主管领导报告，并同时报医院安全管理部门。 四．危险物品的使用

第九条各室领取危险物品必须指定专人负责，要严格手续制度，领取人要当面点清品种数量，并在领取凭证签收，不准疏忽大意。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度 安全管理制度 做到要多少领多少，不准过多领取。

文件编号：WFRY-3-AQ-19 版本/修订号：C/0 第40页共130页 第十条使用剧毒物品时，必须有二人以上在场，并按规定填入使用登记薄。若有剩余必须上交，用过的容器、器皿、废溶液等要妥善处理，严禁乱扔乱放。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科安全管理制度 锐器安全使用制度 文件编号：WFRY-3-AQ-20 版本/修订号：C/0 第41页共130页 锐器安全使用制度

实验室尖锐器具通常包括注射器、针头、玻璃瓶、玻片、移液管等玻璃器具。在使用中必须注意： 1、用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽，禁止用手直接从注射器取下。用过的针头必须直接放入防穿透的容料中。

2、使用塑料器材代替玻璃器材。禁止用手处理破碎的玻璃器具。操作玻璃器具时应遵循下述安全规则： (1)不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

(2)不要强力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的试管可用刀切开分离。 (3)接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先行消毒。

(4)破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门标记的、单独的、不易刺破的容器里。 (5)高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。

(6)每次换班前，用1：10的次氯酸钠稀释液或其他合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。 (7)破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理

3、锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。 4、非一次性利器必须放入厚壁容器中应运送到特定区域消毒，最好进行高压消毒。

5、培养基及其他具有潜在危险性的尖锐废弃物须放在防漏的容器中储存、运输及消毒、灭菌。 6、所有锐利物品在使用后都应放入贴有标明通用的生物危害标志的清晰的标签、不会被刺破的容器内，然后运至处理场所。废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。为防止装得过满意外伤人，应在装满后尽快运走。

7、使用注射器和针具时应防止受伤。如果不慎被尖锐器具扎伤，应立即挤压伤口处使血液流出，随之在流动自来水下清洗伤口5分钟后用碘酒涂抹伤口处消毒。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科病原微生物的采集、运输、储存的规定 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-21 版本/修订号：C/0 第42页共130页 病原微生物的采集、运输、储存的规定

1. 病原微生物标本的采集，应制定相应的程序，以保护患者和采集者、环境的安全。 2. 所有样本应以防止污染工作人员、患者或环境的方式运送到实验室。 3. 样本应置于被承认的、本质安全、防漏的容器中运输。

4. 样本在机构所属建筑物内运送应遵守该机构的安全运输规定。样本运送到机构外部应遵守现行的有

关运输可传染性和其它生物源性材料的法规。

5. 样本、培养物和其他生物材料在实验室间或其他机构间的运送方式应符合相应的安全规定。应遵守

国际和国家关于道路、铁路和水路运输危险材料的有关要求。

6. 按国家或国际标准认为是危险货物的材料拟通过国内或国际空运时，应包装、标记和提供资料，并

符合现行国家或国际相关的要求。

7. 病原微生物标本的保存，应该遵循相应的程序，由专人负责保管，并对储存的地点（冰箱）监控。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科微生物菌种毒株的管理规定与程序 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-22 版本/修订号：C/0 第43页共130页 微生物菌种毒株的管理规定与程序

1. 根据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定特制订本制度。

2. 实验室保存菌种主要为标准菌株和临床分离出的菌株。《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病菌种、毒种不在本室管理范围之内。本实验室无毒种保存。 3. 菌株保存及使用规定

3.1菌种保管有专人负责，保存于冰箱中，冰箱门加锁，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。

3.2菌种应有严格的登记，包括病人姓名，菌名、保存日期、药敏记录。菌种的使用、转移、销毁应有记录和负责人签名。

3.3各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。

3.4菌种保存范围及向外单位转移，应按国家卫生部规定执行。所有存在菌种应有清单。 4. 管理程序

4.1检验用菌种应来自认可的国内或国外菌种保藏机构的标准菌株，或使用与标准菌株所有相关特性等效的商业派生菌株。

4.2检验用菌种的管理由专人负责。负责菌种的申购、接收与复活、保藏、定期传代、检查及销毁。根据需要及时提供菌种，并监督其使用。负责填写菌种记录。 4.3菌种的申购、接收

4.3.1根据检验要求申购所需菌种,写明购买菌种名称、标准菌号、数量、保藏机构。

4.3.2对新购进的菌种应仔细核对菌种标签、包装完整性和随菌种附有的说明书，及时填写菌种保管登记记录。

4.4菌种的保藏、传代

4.4.1标准菌株的复活或培养物的制备应按供应商提供的说明或按已验证的方法进行。 4.4.2冻干管开启后可制备菌种甘油管和转种斜面。

4.4.3斜面菌种1～3个月传代一次，传代次数不得超过V代。传代应及时填写制备及传代记录。 4.4.4除另有规定外，菌种冻干管、甘油管应保存于-20℃以下冰箱中，菌种斜面、菌液应保存于2～8℃冰箱。

4.4.5冷冻菌种一旦解冻转种制备工作菌株后，不得重新冷冻和再次使用。

4.4.6保藏的菌种都要有明显的标志，标明菌种名称、标准菌号、接种日期、传代数与菌种记录一一对应。

4.4.7菌种甘油管贮存五年，斜面和抗生素微生物鉴定用菌液贮存三个月，黑曲霉斜面和菌液贮存一

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科微生物菌种毒株的管理规定与程序 安全管理制度 年。

4.4.8每个工作日检查一次菌种冰箱温度，长假期每隔两天检查一次。 4.5菌种的检查

文件编号：WFRY-3-AQ-22 版本/修订号：C/0 第44页共130页 4.5.1菌种甘油管制备时应进行纯度和特性确认。贮存期内每年进行一次纯度和特性确认。 4.5.2必要时对工作菌株进行纯度和特性确认。 4.6菌种的发放、使用

4.6.1根据需要发放菌种，填写领用记录，注明菌种用途。 4.6.2按检验要求制备菌液，填写菌液制备记录。

4.6.3菌液制备后若在室温下放置，应在2小时内使用；若保存在2～8℃，可在24小时内使用。如发现制备的菌液菌落数不符合检验要求时应重新制备。

4.6.4凡是与菌种接触过的用具均应121℃，湿热灭菌30分钟后方可洗涤。 4.6.5使用菌种时应在生物安全柜内进行，采取有效防护措施，避免污染。

4.6.6未经批准，不得将菌种带离检验室。外单位索取的菌种，应经科主任批准后发放。 4.7菌种的销毁

4.7.1保存的菌种失去活性、变异或超过贮存时间，应进行灭活销毁（121℃），湿热灭菌30分钟），填写销毁记录。

4.7.2销毁无保存价值的冻干菌种和失效的菌种甘油管，需经科主任批准，并在帐上注销，写明销毁原因。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日 潍坊市人民医院检验科高致病细菌、病毒报告制度 安全管理制度 文件编号：WFRY-3-AQ-23 版本/修订号：C/0 第45页共130页 高致病细菌、病毒报告制度

1目的

规范实验室培养出可疑高致病菌的上报、消毒和感染物的处理。 2范围

适用于检验科细菌室细菌培养、及消毒处理 3程序

3.1可疑高致病菌的上报

3.1.1高致病性细菌，实验室感染机会多，感染后发病的可能性大，缺乏有效的预防方法，对人群危害较大的传染病菌种。

3.1.2我国的菌种分为四类，一类和二类均为高致病性菌。一类主要包括：鼠疫耶尔森菌、霍乱弧菌；天花病毒、黄热病毒、新疆出血热病毒、东西方马脑炎病毒等。二类主要包括：土拉弗郎西丝菌、布氏菌、炭疽芽孢菌、肉毒梭菌、鼻祖假单胞菌、类鼻祖假单胞菌、麻风分枝杆菌、结核分枝杆菌；狂犬病毒、森林脑炎病毒、流行性出血热病毒；各种立克次体等。

3.1.3细菌室在日常工作中，发现培养物为高致病菌，立刻电话报告感染控制科。 3.2可疑高致病菌的消毒和感染物的处理

3.2.1对可疑培养物、标本用高压蒸汽灭菌法消毒，消毒完后按实验室废弃物处置管理规定进行处理。

编写人 薛峰郭文臣 审核人 王洪刚 批准人 李世荣 生效日期 2012年01月01日

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