2型糖尿病-病历模板

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入院记录

姓名 吴跃青 合作医疗证编码:1402250901030120 性别 女 家庭住址 蔡村镇蔡村 年龄 48岁 工作单位 本村

婚姻 已婚 入院日期 2013年 6月 6日9:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2013年 6月 6日 9:10 时 职业 农民 病史陈述者 本人 可靠程度:可靠 过敏史 无 记录日期 2013 年 6月 6日 9:10 时 主诉: 多饮、多食、多尿消瘦3年 ,加重伴足冷10天。 现病史:患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增 多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由70公斤渐降至60公斤,在县医院查血糖15.2mmol/l,诊断为糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,10天前因劳累上述症状加重,感觉双足明显怕冷,今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、

粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史。

体格检查

T:36.5℃ P:86次/分 R:16次/分 BP :130/70mmHg

神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第

2

六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm,强度正常。心前区无震

颤,无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率100次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。

检验及其他检查

11-06-08:尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09:空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上

入院诊断:⒈2型糖尿

医师

签名:XXX

48小时主治医师查房诊断:2型糖尿病 主治医师签名:XXX

2012-1-19

2012-1-18 首次病程记录 一、病例特点:

1、患者姓名:吴祖春,男,67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。

2、病史要点:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖

11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,建议家属住院监控血糖,调整用药。患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

3、既往史:患者平素体质一般,有高血压史20余年,未规律服药治疗,结肠癌手术史三年,四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史,遗留口齿含糊及左下肢畸形,否认药物过敏史,无急慢性传染病史。 4、查体:T37℃,P80次/分,BP175/80 mmHg,神志清,精神可,消瘦貌,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大,光反射存在,心律齐78次/分,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,腹无压痛,下腹正中见10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双下肢无水肿,病理征未引出。

5、辅助检查 11-06-08:尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09:空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上 二、诊断及诊断依据: 诊断: 2型糖尿病

诊断依据:(1)病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均

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