高尿酸血脂症与痛风多学科学术交流会纪要

高尿酸血脂症及痛风多学科学术交流会纪要

高尿酸血症（HUA）是多种疾病的髙危因素，预防和治疗HUA具有重要意义。随着近年来HUA患病率的逐年上升，它日益受到各专科医生的广泛关注。为促进各专科间的学术交流，相互了解、各取所长，2013年12月19日，《中华内科杂志》编委会邀请此领域国内多个学科专家在京召开\高尿酸血症及痛风多学科学术交流会\。

会议由贾伟平总编及曾正陪、曾小峰、赵明辉副总编主持，来自内分泌、肾脏、风湿免疫、心血管和神经等学科的专家23人与会。

正如名誉总编辑王海燕教授所指出，本次学术交流会具有重要的现实意义：HUA和痛风在中国的患病率呈现快速增加的趋势；大样本研究显示，HUA是多种慢性病（高血压、心脏病、肾脏病、糖尿病等）发生和患者死亡的高危因素；但是这一领域目前仍然缺乏高层次的干预研究，以证实降尿酸治疗能改善预后。因此，目前需要通过多学科的协作，进行高层次的研究，来探讨HUA对于慢性病的意义。

交流会首先由多位不同学科的专家进行讲座，分享了各专科在HUA及痛风领域的临床及基础研究现状，以及两个有关HUA的中国专家共识。在此基础上，与会专家进行了充分的交流讨论，思想的碰撞中不乏真知灼见。现对会议情况予以报道，以飨读者。 一、专家讲座概述

李长贵教授（青岛大学医学院附属医院内分泌科）分3部分介绍了他们的工作。第一部分介绍山东省HUA的临床研究情况，包括痛风人群的资料库、标本库及山东省HUA和痛风患病率的流行病学研究。近年来山东省HUA和痛风人群的全基因组关联研究（GWAS）发现了痛风相关的新基因位点；动物研究显示HUA可引起大鼠的血管病变。

第二部分介绍痛风诊断标准的临床应用体会。目前痛风的诊断标准仍然沿用美国风湿病学会（ACR）的诊断标准〔（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶，或（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或（3）具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条：⑴急性关节炎发作＞1次；⑵炎症反应在1d内达高峰；⑶单关节炎发作； ⑷可见关节发红；⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑹单侧第一跖趾关节受累；⑺单侧跗骨关节受累；⑻可疑痛风石；⑼髙尿酸血症；⑽不对称关节内肿胀（X线证实）；⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性〕，但由于病变组织的尿酸盐结晶证据的获得通常比较困难，故临床上通常依据ACR第3条的临床、实验室、X线诊断标准，但其敏感性不高，有一定的漏、误诊率。

建议除临床症状及实验室检査外，应结合其他一些典型临床和影像学特点进行诊断，如典型的痛风关节痛症状、痛风石、治疗缓解快；影像学检査显示关节有虫噬样改变等关节破坏的表现。第三部分介绍治疗痛风的常用药物。首先是控制痛风炎症状态的药物，如秋水仙碱、非甾体消炎药（NSAID8）和糖皮质激素（简称激素）。

近年来，秋水仙碱应用时强调：急性痛风性关节炎应小剂量足疗程，慢性痛风性关节炎应小剂量长疗程，并注意药物不良反应和药物相互作用。NSAIDs应尽釐选用高选择性环氧合酶

-2（C0X-2）抑制剂，降低不良反应的发生。激素效果明显，但停用后易复发，可合并使用小剂量秋水仙碱，激素不宜长期使用，可以局部应用。

其次，降尿酸药物是十分重要的治疗痛风药物。降尿酸药物的主要机制为抑制合成（如别嘌醇）或促进排泄（如苯溴马隆）。别嘌醇有引发超敏反应的风险，一旦发生，临床致死率髙，应特别注意；HLA-B*5801基因携带者发生超敏反应的几率增加，而亚洲人该基因的携带频率远髙于欧美人群。

苯溴马隆作为促尿酸排泄的药物，临床应用广泛，但是增加尿酸排泄的同时应注意碱化尿液，以促进尿酸溶解和排出，肾结石患者不食应用。应指出，血尿酸的骤然下降也会引起痛风症状，因此在降尿酸过程中尿酸下降的速度不宜过快。

曾学军教授（北京协和医院普通内科）结合北京协和医院痛风研究团队和痛风门诊的研究和实践，重点介绍了近10年痛风及HUA患者临床治疗国内外指南进展和对我国痛风患者不容乐观的治疗现状的思考。2004年中国风湿病学会就制定了关于痛风患者管理的指南，即：（1）应积极控制急性痈风关节炎的症状，但要注重抗炎镇痛药物的不良反应；（2）长期管理HUA：通过恰当的降尿酸药物的选择，使得血尿酸水平达到55mg/L，同时指南强调医生要帮助和指导患者进行行为和生活方式的改变；（3）积极治疗痛风患者合并存在的其他疾病。

但是，在痛风患病率日趋增高的近10年中，痛风患者的血尿酸水平的长程达标管理并未得到医生和患者的重视。这种状况在其他国家也同样令人堪忧。因此，最新的国际指南（2012年）关于痛风治疗格外强调痛风和HUA长期达标管理：对于急性发作〉2次/年（A级）、痛风石形成（A级）、肾结石（C级）患者，推荐应用抑制尿酸合成的药物将血尿酸控制在目标水平。

同时指出，慢性肾脏病（CKD）2期以上（C级）患者也要降尿酸治疗，实践中评估内生肌酐清除率（Ccr）更为重要。在降尿酸治疗过程中，要特别注意肾功能不全患者的药物使用，既要降低血尿酸水平，又要关注药物的不良反应。对于肾功能受损严重的患者，降尿酸治疗的药物选择困难，缺乏循证医学证据。

对于疗效不好的患者，可以联合使用抑制尿酸合成及促进尿酸排泄的药物，需要专科医生严密观察。此外，应该注重对患者的长期健康教育，提高患者的依从性，从行为模式和药物治疗方面进行全面管理。因此，当务之急是提高我国临床医生对于指南的认识和落实，改变医生重药物轻管理的行为，这对于痛风患者的综合达标管理尤为重要。

痛风是HUA较早出现的临床症状，主要累及关节。因此，目前相关的治疗指南主要来自于风湿病专业领域。人类在长期的进化过程中产生尿酸酶基因突变，导致尿酸不能被直接水解排出，从而维持血尿酸在一定水平，研究发现其与血压的维持、人类的直立行走和智力相关。 对于无痛风症状的高尿酸血症患者，医生和患者自身更应给予重视，积极寻找血尿酸升髙的原因并力求去除，改变行为模式和生活方式，长期监控。这类患者是否需要降尿酸治疗，何时开始治疗以及治疗的策略目前并没有一致的意见或指南，尽管流行病学研究中发现HUA可能和高血压等疾病有相关性，但降尿酸治疗对于这些疾病是否可获益，特别在成本-效益方面，需要更多的研究。

陈育青教授（北京大学第一医院肾内科）指出HUA和肾脏之间存在复杂的关系。除明确的痛风性关节炎和肾结石外，无症状HUA和脏器损伤的关系仍需要更多的研究。大量临床队列分析提示，HUA是糖尿病、心血管疾病、高血压和肾脏病发生及进展的高危因素。 但是在解读这些研究结果的时候，应重视两个问题：首先，相关研究不代表有因果关系；其次，这些人群出现HUA的原因是什么？人类由于尿酸酶的突变，失去了将尿酸分解的能力，所以血尿酸远高于非灵长类动物。在长期的进化和适应过程中，肾脏发展出强大的平衡尿酸的功能，因此人出现高尿酸血症主要和肾脏的排出减少有关。

研究显示，肾脏对尿酸的排泄呈现以重吸收为主，同时有肾小管的分泌。尿酸排泄分数和钠的排泄分数相关，和胰岛素的水平相关。同时，有一些研究提示黄嘌呤氧化酶在内皮损伤的时候活性增加，而黄嘌呤氧化酶是促进尿酸合成的关键酶。这些研究结果提示，无症状的HUA可能是肾小管间质损伤、胰岛素抵抗、钠潴留和内皮损伤的标志物，肾脏既是人体尿酸平衡的最重要器官，同时也是受损器官。

HUA在肾脏引起的损伤最明确的是肾结石和急性尿酸肾病。慢性HUA肾病的诊断存在巨大争议。由于肾脏负责排出70%-80%的尿酸，肾功能下降的患者多合并HUA，而不出现痛风的症状。如患者长期反复痛风，然后出现慢性的肾小管间质损伤、肾结石，通常会诊断痛风肾。而仅出现HUA、肾功能不全的患者有时比较难于判断。

最典型的例子是，既往诊断的家族性青少年型HUA肾病真正的病因出现在肾脏，引起肾衰竭和尿酸排泄减少，血尿酸水平升髙。在慢性肾脏病人群中有小样本的研究探讨降尿酸治疗对肾脏预后的改善作用，结果很不一致。因此，降尿酸治疗是否能改善肾脏预后，需要更深人和高水平研究证据。

母义明教授（解放军总医院内分泌科）解读了中华医学会内分泌学分会新近制定的\高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识\。该共识的制定基于以下背景：目前大量研究显示HUA与多种代谢性疾病、血管病变相关，但降尿酸治疗对其预后的改善作用仍缺乏大型研究的循证医学证据支持，而临床医生对痛风和HUA患者的长期管理又缺乏认识。

他指出，制定此共识目的主要是提醒广大内分泌科医生更加重视HUA和痛风患者的临床管理与治疗。该共识总结了目前的临床研究现状、关于痛风的临床诊断标准的认识，并提出了防治的方法（除药物治疗外，还要注意代谢性疾病的筛查和生活方式的调整）。其痛风的治疗规范参考目前国际的指南。

无症状的HUA是否需要药物降尿酸治疗目前尚无定论，但是如果合并强的心血管危险因素，应首先改变生活方式，若尿酸水平过高，可以考虑降尿酸治疗。该共识中详细介绍了各类降低血尿酸的药物。

丁荣晶教授（北京大学人民医院心脏中心）主要介绍了心血管病专家制定的\无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识（第二版）\。该共识形成过程中进行了多次讨论，是2011年对第一版（2009年）的更新。

制定背景：中国的HUA的患病率逐年升髙，大量研究发现尿酸水平和心血管疾病、代谢性疾病、肾脏疾病的发生和预后相关，而对无症状HUA的治疗是否能够改善预后的确缺乏高

水平的临床研究。丁荣晶教授指出，HUA的治疗首先强调生活方式的改变；若合并心血管病高危因素，同时血尿酸水平过髙，可以考虑降尿酸治疗，并介绍了降尿酸治疗的主要药物。 二、交流讨论

与会专家围绕本领域的热点问题（HUA在我国的患病率情况；HUA和心脑血管病、糖尿病、肾脏病等的关系；无症状HUA患者是否需要药物治疗）及共识的内容均发表了自己的看法，展开了热烈的讨论。讨论主要集中在以下几个方面：HUA和慢性病间的关系；HUA药物治疗中肾脏的相关问题；共识中关于HUA和疾病相关性的解读和引用的合理及准确性问题等。以下重点总结几位专家的发言并对专家们的发言进行归纳。

谌贻璞教授：主要谈了对中华医学会内分泌学分会制定的\高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识\的一些建议。共识总体感觉写作全面、认真，包含了最新进展。共识中提到HUA和肾脏的关系时写到\肾功能不全又是痛风的重要危险因素\，建议改成\肾功能不全是髙尿酸血症的危险因素\。

在治疗的描述中，关于药物治疗的注意事项上，别嘌醇的严重不良反应与剂量相关，应指的是一般的不良反应，但是严重的过敏反应如剥脱性皮炎与剂量无关，而可能和基因相关，这部分应增加描述。促尿酸排泄药苯溴马隆使用禁忌证方面：共识提到用药前应测尿尿酸排出量，若明显增加应禁用此药，增加到具体多少应该在各共识中达成一致。

碱化尿液通常使用碳酸氢钠，患者可良好耐受。该共识中提到其他的碱化尿液的合剂，如枸橼酸合剂等是否合适？提请与会专家讨论。

李光伟教授：\高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识\主要目的是提醒内分泌科医生关注HUA，并进行更多的研究，尚有一些需要改进之处。该共识的前半部分提到很多HUA和许多慢性病的关系，多为弱相关，目前其因果关系的证据不足。在这种情况下，对于无痛风的HUA患者的治疗应慎重。

赵家军教授：髙尿酸涉及多个器官和学科，应联合多个专业共同制定共识意见。同时该共识中应该加入一些如何联合用药的部分。

李雪梅教授：“高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识\中提到，有些国家对慢性肾脏病3期（CKD3）患者使用苯溴马隆，但是后文中提到CKD3患者不应使用，应注意前后一致。促尿酸排泄药物的使用对肾脏的影响目前研究资料不多，建议增加这方面的研究，在提到促尿酸排泄治疗时，应强调同时窬注意对肾脏的保护。

曾小峰教授：多项研究显示HUA和很多疾病具有相关性，但的确缺乏直接的证据证实其因果关系。痛风在风湿科是一种经典的关节炎症性疾病，风湿科医生更关注痛风患者的关节损伤致残、脏器损伤，一直以来也比较强调痛风患者的治疗和长期管理，包括降尿酸、改变生活方式等综合管理。

对于HUA，是否全部需要治疗，特别是无痛风症状的HUA，早期干预应慎重，因目前尚无很好的循证医学证据证实治疗有益，仍需要多学科的联合研究对HUA和疾病的关系进行深人探讨。痛风必须治疗，痛风患者也必须进行降尿酸治疗，但降尿酸的综合方案需要个体化，同时也需要中国人的循证医学数据指导患者选择不同的方案，达到改善生存、提高生活质量的目的。

曾正陪教授：疾病治疗根本上讲存在上、中、下游的关系。痛风性关节炎是果，其原因是HUA，而HUA又是尿酸合成增加或排泄减少的一个结果。尿酸作为联系疾病上下游的重要生物学指标，有很重要的意义。但情况错综复杂：比如环境因素，如食物对于HUA的影响；HUA和痛风的关系是单一因素还是复合因素的一部分；HUA和代谢疾病之间的关系；HUA和肾疾病之间的关系。建议多学科联合进行更多的研究。

母义明教授：痛风是一种代谢病，控制血尿酸水平可减少痛风的发生。制定\高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识\的主要目的是提醒广大医生关注HUA和痛风。HUA对靶器官的损伤需要更多的临床研究。

王海燕教授：一^好的共识一定要基于对各项研究深入的阅读分析和思考，不应被研究的结论所左右。需要仔细分析该项研究的人群、研究方法、判断结论是否存在偏倚，采用研究的精华帮助共识的写作。不伴有痛风的HUA患者的降尿酸治疗对于靶器官有多少保护作用，应通过临床研究来回答。

1.会议达成比较一致的意见：（1）HUA和痈风是多系统疾病，需要多学科协作开展更多的研究。（2）痛风患者一定要进行及时合理的治疗，这方面目前已有很成熟的国际及国内指南。应加强广大临床医生对长期痛风的危害的认识，注意患者的长期管理，帮助患者改变生活方式，合理长期用药。

（3）无症状性HUA应受到广大医生的关注。对于无症状HUA患者，临床医生应注意分析患者有无代谢性疾病和肾疾病存在，首先帮助患者通过改变生活方式的方法尽量将尿酸控制在正常范围；对于血尿酸水平过高的无症状患者，合并其他高危因素时，可根据个体情况进行治疗选择。

2.尚需明确之处：（I）HUA是以尿酸排泄减少为主还是以合成增加为主？两者的比例在成人HUA中的情况如何？需要更多的流行病学证据；（2）共识中提到无痛风症状的HUA患者，血尿酸水平很髙时需要干预，但具体数值是多少比较合适？（3）各学科从自己专科出发提出所关注的问题，各有侧重，但是作为一个多因素的问題需要全方位的认识和评估。 3.与会专家认为今后需在以下方面做更多工作：（1）流行病学的研究，HUA患病率的全国调査；（2）降尿酸治疗改善脏器预后的临床研究；（3）加强医生教育和培训，提髙对HUA危害的认识，强调行为医学在HUA防治中的作用。 三、贾伟平总编总结

通过此次多学科的交流和观点的碰撞，丰富了各学科对HUA和痛风的认识，弥补了单一专科对疾病认识的不全面，提出和聚焦了许多新的科学问題。通过交流，有助于深化前述两个学科共识的内容，在求同存异下，达成更为合理的跨学科协作。

本次交流可以用\觉醒、集成、行动\个字来概括：（1）觉醒：尽管共识来自不同的学科，但是通过此次交流应该认识到HUA已经不是单一学科的问题；（2）集成：任何一种共识都存在求同存异的问題，希望在不断的讨论中完善共识，使大多数医生通过共识或建议规范医疗行为，或者更为准确认识这样的疾病，同时也不排斥各学科在疾病的不同方面、不同阶段有自身的诊疗特色；（3）行动：《中华内科杂志》作为多学科交流的平台，应该担当更多的责任，帮助多学科进行交流，通过交流不断提出新的科学问题。

希望本次会议后开展一些多学科协作的研究课题，例如：（1）利用全国糖尿病的流行病学调査中的尿酸的数据，了解国人血尿酸水平的分布及HUA的患病情况；（2）设计一些相关的研究，更为深人探讨尿酸和各种慢性病的关系；（3）设计一些多中心的干预性研究，在不同的阶段进行降尿酸的干预，为治疗策略提供临床证据。必要时可由《中华内科杂志〉协同各学科制定共识，在关键点上充分进行多学科的交流和讨论，达到求同存异，避免临床医生在临床实践中的疑惑。

与会专家名单（以姓氏汉语拼音排序）：陈育青（北京大学第一医院肾内科）；丁荣晶（北京大学人民医院心脏中心）；董可辉（北京天坛医院神经内科）；窦京涛（解放军总医院内分泌科）；黄慈波（卫生部北京医院风湿免疫科）；黄烽（解放军总医院风湿科）；贾伟平（上海市第六人民医院内分泌科）；

李长贵（青岛大学医学院附属医院内分泌科）；李光伟（中国医学科学院阜外心血管病医院内分泌与心血管病诊治中心）；李雪梅（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科）；母义明（解放军总医院内分泌科）；谌贻璞（北京安贞医院肾内科）；苏茵（北京大学人民医院风湿免疫科）；王春雪（北京天坛医院神经内科）；王海燕（北京大学第一医院肾内科）；邢小平（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科）；

叶平（解放军总医院老年心内科）；曾小峰（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）；曾学军（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院普通内科）；曾正陪（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科）；赵家军（山东省立医院内分泌科）；赵明辉（北京大学第一医院肾内科）；郑毅（北京朝阳医院风湿免疫科）

希望本次会议后开展一些多学科协作的研究课题，例如：（1）利用全国糖尿病的流行病学调査中的尿酸的数据，了解国人血尿酸水平的分布及HUA的患病情况；（2）设计一些相关的研究，更为深人探讨尿酸和各种慢性病的关系；（3）设计一些多中心的干预性研究，在不同的阶段进行降尿酸的干预，为治疗策略提供临床证据。必要时可由《中华内科杂志〉协同各学科制定共识，在关键点上充分进行多学科的交流和讨论，达到求同存异，避免临床医生在临床实践中的疑惑。

与会专家名单（以姓氏汉语拼音排序）：陈育青（北京大学第一医院肾内科）；丁荣晶（北京大学人民医院心脏中心）；董可辉（北京天坛医院神经内科）；窦京涛（解放军总医院内分泌科）；黄慈波（卫生部北京医院风湿免疫科）；黄烽（解放军总医院风湿科）；贾伟平（上海市第六人民医院内分泌科）；

李长贵（青岛大学医学院附属医院内分泌科）；李光伟（中国医学科学院阜外心血管病医院内分泌与心血管病诊治中心）；李雪梅（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科）；母义明（解放军总医院内分泌科）；谌贻璞（北京安贞医院肾内科）；苏茵（北京大学人民医院风湿免疫科）；王春雪（北京天坛医院神经内科）；王海燕（北京大学第一医院肾内科）；邢小平（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科）；

叶平（解放军总医院老年心内科）；曾小峰（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科）；曾学军（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院普通内科）；曾正陪（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科）；赵家军（山东省立医院内分泌科）；赵明辉（北京大学第一医院肾内科）；郑毅（北京朝阳医院风湿免疫科）

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