重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

山东医药２００７年第４７卷第１５期

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

王甫，李连欣，张进禄，许世宏，王鲁博，周东生。（山东省立医院，山东济南２５００２１）

［摘要］对１２例重症脑部脂肪栓塞患者进行回顾性分析。认为尽早确诊与及时治疗（包括骨折妥善固定、早期药物治疗、有效氧疗等）是降低病死率、减少后遗症的关键措施。

［关键词］脂肪栓塞；颅内栓塞；诊断．夕｝科治疗［中图分类号］Ｒ６８３

［文献标识码］Ｂ

［文章编号］１００２—２６６Ｘ（２００７）１５－００３２—０２

脑部脂肪栓塞综合征（ＦＥＳ）是长骨骨折、人工假体置换术及髓内针手术的严重并发症，若诊断不明或处理不当，很易导致其他严重并发症、后遗症甚至死亡。１９９１年５月～２００５年１０月，我院共收治ＦＥＳｌ６侧，其中１２例出现昏迷。现报告如下。１资料与方法

１．１

固定架。７例低氧血症患者采用气管切开呼吸机辅助呼吸，５例血氧分压少量下降者采用面罩吸氧，使ＳａＯ：＞９０％。１０例早期采用皮质激素冲击疗法，同时补充白蛋白。

２结果

本组死亡２例，病死率为１６．７％。其中１例于半髋置换术中发病，表现为突发昏迷、血压下降及心跳骤停，在药物治疗的同时给予开胸心脏按摩，见肺部大面积水肿、渗血及实变，诊断为暴发性脑部脂肪栓塞，经抢救无效死亡。另１例昏迷２９ｄ后出现呼吸道血性分泌物及顽固性低氧血症，抢救无效死亡。其余１０例均抢救成功，昏迷持续４－－－３８ｄ，平均１６．４ｄ；心率在２～４ｄ内降至１００次／ｍｉｎ以下；体温在８～

１５

临床资料本组１２例重症脑部脂肪栓塞患者

中，男１０例，女２例；年龄１８～５９岁，平均３２．８岁。车祸伤１１例，坠落伤１例。单纯股骨骨折５例，单纯胫骨骨折２例，下肢长骨多发性骨折４例，股骨颈骨折１例。骨折后发病８例，术中发病２例，术后发病２例。其中深昏迷８例，浅昏迷４例。发病时间为伤后

Ｏ～２２ｈ（２例术中即出现昏迷），平均７．９ｈ。６例出现

呼吸困难，发生于伤后或术后Ｏ～３６ｈ（１例术中出现呼吸困难），平均１６．８ｈ。５例出现双肺弥漫性湿罗音，２例有呼吸道血性分泌物。１０例有皮肤黏膜出血点，胸部最为多见，发现时间为伤后或术后２４～

９６

ｄ后恢复正常；出血点在３～７ｄ内消退；贫血及血

小板减少在２～７ｄ内恢复正常。随访１－－－－６ａ，６例遗留轻微神经、精神症状，包括顺行性遗忘、逆行性遗忘、烦躁易怒及轻度语言障碍等；４例完全恢复正常；均未无癫痫或感觉运动障碍等严重后遗症。３讨论

脑部脂肪栓塞的早期诊断及鉴别诊断较为复杂，目前临床上通用Ｇｕｒｄ标准进行诊断，但我们发现Ｇｕｒｄ标准尚不完善，还有商讨改进之处。因此在临床工作中，我们摸索了一套快速、实用的方法用于对重症脑部脂肪栓塞的诊断。如患者在下肢长骨骨折或髓压升高手术（包括髓内针、人工假体置换等）之后，短期（２４ｈ）内突发昏迷，已排除颅脑损伤且颅脑ＣＴ检查无异常，则应考虑到ＦＥＳ。这时应立即行血中游离脂肪检测及血气分析化验，这两项指标的异常往往早于出血点、呼吸系统症状及发热等临床表现，而且准确性较高。如条件许可，应立即行颅脑ＭＲＩ检查。该检查敏感度、特异度极高，脂肪栓子阻塞脑血管４ｈ后即可被发现，有利于加快诊断速度［１］．诊断时应注意排除ＤＩＣ、急性血栓性肺栓塞等疾病。

ｈ，平均４６．８ｈ。１２例均有心率加快、发热，２例血

压下降，１例心跳骤停。

１．２辅助检查７例Ｐａ０２＜６０ｍｍＨｇ。１１例行血中游离脂肪检测，阳性１０例。６例呼吸系统症状明显的患者行床边Ｘ线摄片，均发现不同程度的肺纹理增强、紊乱征象，均未捕获“暴风雪”样征。８例昏迷后行颅脑ＣＴ检查，１例阳性，可见大脑散在梗死灶。６例昏迷后行颅脑ＭＲ检查，Ｔ２加权像上均见大脑及小脑散在、多发的高信号区。５例Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ，３例ＰＩ，Ｔ＜１×１０１０／Ｌ：７例ＥＳＲ＞３０ｍｍ／ｈ；２例尿中发现少量红细胞，３例少量蛋白。１２例尿中均未检出游离脂肪球。

１．３治疗方法根据病情行输血、输液、升压、心肺复苏等对症治疗，维持体液及能量平衡。８例未手术者立即行骨折固定，５例采用石膏夹板，３例采用外

＊通讯作者３２

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

山东医药２００７年第４７卷第１５期

ＦＥＳ的诊断应争分夺秒，如所测指标均支持诊断，应立即采取针对性治疗，抓住宝贵的治疗时机。

笔者认为，以下治疗措施是降低病死率、减少后遗症的关键：①妥善固定骨折。对长骨骨折者早期手术固定，可降低ＦＥＳ发生率，已发生ＦＥＳ的患者电应妥善固定骨折，以免加重病情。ＦＥＳ发病时往往已产生烦躁、昏迷、呼吸困难等症状，此时行内固定手术危险性较大，应采用快速、简便的治疗措施（如石膏夹板、外固定架等），病情稳定后再酌情行手术内固定。②早期药物治疗。皮质激素的作用原理是维持细胞膜稳定，减轻炎症反应，该药只有尽早使用，才能取得较好疗效，长期使用会产生严重不良反应。所以推荐大剂量冲击疗法，尽早停药，同时应用胃黏膜保护剂［２］。白蛋白可以显著降低血中游离脂肪酸的浓度，减轻其对毛细血管及局部组织的化学性损害，该药物也必须早期应用，对肺部症状严重者应慎用，以免白蛋白渗出增加而加重肺水肿。③有效的氧疗。

脑部脂肪栓塞病理过程中，除了脂肪栓子的直接作用外，缺氧也是加重脑组织损伤的重要因素，也可造成肝、肾、心等脏器损伤。因此，及时、有效的防治低氧血症是提高患者生存率、改善预后的重要措旅。ＦＥＳ患者多出现抽搐、呼吸道分泌物多等情况，早期很难采用高压氧治疗。我们对肺部症状较轻、氧分压下降不明显的患者采用面罩吸氧（６～８Ｉ。／ｍｉｎ），对肺部症状明显、ＰａＯ：＜６０ｍｍＨｇ的患者行气管切开呼吸机辅助呼吸，使ＳａＯ：维持在９０％以上。④加强监护，积极防治并发症。

，

［参考文献］

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（收稿日期：２００７一Ｏｌ一２０）

经验交流

等离子刀在关节手术中的应用

孔庆华

，

（新汶矿业集团公司中心医院，山东新泰２７１２１３）

２０００～２００６年，我们应用等离子刀行半月板部分切除、滑膜切除，软骨半月板，骨性关节炎的软骨成形和关节清理等手术．效果满意。现报告如下。

资料与方法；本组１１２例．男６８例．女４４例；年龄１３～７５岁，平均３８岁。其中骨性关节炎２６例（双膝６例），膝外伤软骨半月板损伤３２例，单纯半月板损伤５４例（双膝４例）。１１２例均采用硬膜外麻醉，关节镜下手术，镜下找到损伤部位。关节镜对应入口置入离子刀，根据病变组织，制定离子刀能量等级（半月板融切６～８级．滑膜切除７～９级，关节软骨清创３～５级）。离子刀与病变组织接触后进行融切。完成后即可退出离子刀与关节镜，刀口缝合１针，稍加压包扎。

结果ｚ１１２例患者术后即进行患肢等长收缩，术后３ｄ扶单拐下地行走，术后１４ｄ拆线后行走正常。无关节积液、肿胀。随访２～５ａ。症状完全消失者８５例；明显改善者２２例，患膝疼痛基本缓解，关节活动时响声基本消失．行走２ｋｍ无疼痛．无展僵；有效者５例，夜间卧床时无疼痛，平路行走２或上下楼梯时疼痛，伴３０ｒａｉｎ晨僵。

讨论：低温等离子体汽化融切术是在较低温度下形成的等离子体层，并使其中的带电离子加速，以打断组织的分子

ｋｍ

键，在５０℃左右即可形成高效精确的汽化融切效果。热透深度仅１ｍｍ，避免了对深部组织的热损伤。手术全过程为汽化消融，无固体颗粒残留，刀头设计精巧，能够达到传统器械难以达到的部位．如半月板后角，并可处理腕、踝关节等小关节病变，同时具备融切、成形、清理、紧缩及不损伤骨表面的特点。采用多电极技术，可以形成更大、更薄、更均匀的等离子体薄层，这样在明显提高汽化效率的同时。还进一步减轻了热损伤。等离子刀精确可控的微创热收缩技术，可以使松弛的组织收缩，并可将温度精确控制在６０℃～７０℃．确保仅使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，而细胞仍然保持活力。我们体会．对滑膜皱襞综合征，风湿及类风湿性关节炎、滑膜软骨瘤病、血友病性关节炎、牛皮癣性关节炎及滑膜结核等疾病均可在关节镜下应用该技术进行治疗。此外。还可行外侧支持带松解术．半月板成形、切除术，软骨成形和关节清理术等。术中注意．应在止血带下进行手术．对于病变组织一定明确后再进行融切，特别是关节后侧，以防损伤正常组织。离子刀头长时间使用后会出现刀头变形、自融等，术者应定时检查刀头外形。以免引起异物残留等医源性并发症的发生。

（收稿日期ｌ２００７—０３—２６）

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重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

重症脑部脂肪栓塞的诊断与治疗

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

王甫， 李连欣， 张进禄， 许世宏， 王鲁博， 周东生山东省立医院,山东济南,250021山东医药

SHANDONG MEDICAL JOURNAL2007,47(15)1次

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引证文献(1条)

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