(辽建档表式5-12-46)管道隐蔽工程检查验收记录

管道隐蔽工程检查验收记录

辽建档表式5-12-46

制表日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 验收日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 施工单位： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建设单位： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 分项工程名称：＿＿＿＿＿＿＿ 隐蔽部位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 直埋与管沟：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 设计图号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 管道材种：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿规 格：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 隐蔽段的划分及数量：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 操作班（组）长：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

位置标记 标高、坡度、坡向 基座、支架 隐 管材、阀件材质、接口、接头材质 防腐措施 蔽 检 查 保温方式 情管洞处理 暖卫专业技术负责人： 质检员： 施工员： 填表人：

况试压、灌水试验结果 安全距离 冲洗吹扫清洗 监理工程师验核意见： 说明或草图 监理工程师验核意见（章）

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