监理及施工原始表格

辽统监表A-2 归档编号:B1-5

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 我方已根据施工合同的有关规定完成了辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予审查。 附件：施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审查意见： 该工程施工组织设计合理、可行，且审批手续齐全，拟同意承包单位按施工组织设计组织施工，请总监理工程师审核。 专业监理工程师(签字)： 2011 年 5 月 30 日 审核结论： 同意承包单位按该施工组织设计组织施工。 □可行 □修改后报 □重新编制 总监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审核后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17 归档编号:B1-6 B1-7

施工单位申请书

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 申报内容：安全生产施工方案报审 附件：安全生产施工方案 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 项目监理机构签收人： 2011 年 5 月 30 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17 归档编号:B1-6 B1-7

施工单位申请书

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 申报内容：申报施工单位资质证书 1、企业法人营业执照 注册号： 2、地质灾害治理工程施工单位资质证书 编号： 3、安全生产许可证 编号： 4、组织机构代码证 代码： 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 资质证书齐全，符合规范要求。 项目监理机构签收人： 2011 年 5 月 30 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17 归档编号:B1-6 B1-7

施工单位申请书

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 申报内容：项目管理体系报审 项目经理：李长久 二级建造师 证书编号： 技术负责：李长久 二级建造师 证书编号： 施工员：李长久 二级建造师 证书编号： 质检员： 安全员：李长久 二级建造师 证书编号： 附件：个人资质证书复印件 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 项目监理机构签收人： 2011 年 5 月 30 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17 归档编号:B1-6 B1-7

施工单位申请书

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 申报内容：安全生产管理体系报审 组长：张安合 安全工程师 证书编号：辽建 技术负责： 施工员： 质检员： 安全员： 附件：个人资质证书复印件 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 项目监理机构签收人： 2011 年 5 月 30 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17 归档编号:B1-6 B1-7

施工单位申请书

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 申报内容：施工现场质量管理检查记录一份 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 检查符合施工规范要求。 项目监理机构签收人： 2011 年 5 月 30 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-10 归档编号:B1-9

工程竣工验收报审表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成了辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 工作，自检合格，请予以审核。 附件：1、单位工程竣工验收申请报告 1份 2、竣工图 1份 3、工程档案 1份 4、其它有关资料 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 经初步验收，该工程： 1、构成单位工程的各分部工程全部/未全部验收合格； 2、文件资料完整/不完整，符合/不符合有关规定； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 经核查，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织验收。 项目监理机构签收人： 年 月 日 建设单位意见： 同意监理审核意见，同意验收。 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填写，一式四份，施工单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。 辽统监表A-13 归档编号:B2-1

工程开工/复工收报审表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 附件：1、开工报告一份 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经查，所报资料齐全，有效，符合开工条件，同意施工。 审批结论： □同意 □不同意 总监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

开 工 报 告

辽宁省营口硼矿 （原五〇一矿）矿区矿山环境治理项目 工程名称 发标方式 招标 施工单位 建设单位 设计单位 监理单位 承包形式 计划开、竣工日期 锦州北方四环有限责任公司 营口市国土资源局 工程性质 矿山地质环境综合治理 工程结构 辽宁水文地质工程勘察院 辽宁有色勘察研究院 工程地点 总 包 2011.05.30-2011.10.30 工程造价 辽宁省营口硼矿 （原五〇一矿）矿区 84.89万元 工程内容 渣台削坡平整；客土工程； 挡土墙工程；河道清理工程；简计划、设计计易桥涵工程；河道堤坝修筑工程；划、批准文件涵管埋设、回填工程；种植工程等 等 开工准备工作状况 人员已进场，项目部已成立。部分材料、设备已进场。具备开工条件。 建设单位（盖章）： 负责人： 年 月 日 注：本表格一式五份

监理单位（盖章）： 负责人： 年 月 日 施工单位（盖章）： 负责人： 年 月 日 归档编号:C1-9

施工现场质量管理检查记录 工程名称 辽宁省营口硼矿 （原五〇一矿）矿区矿山环境治理项目 营口市国土资源局 辽宁水文地质工程勘察院 锦州北方四环有限责任公司 项目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 分包方资质与分包单位管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织设计﹑施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设置 现场材料﹑设备存放与管理 施工许可证 (开工报告) 项目负责人 项目负责人 项目经理 项目技术负责人 内容 质量例会制度;三检及交接检制度;质量与经济挂钩制度 岗位责任制;设计交底会制度;技术交底制度;挂牌制度 电工、瓦工等主要专业工种操作上岗证书齐全,符合要求 对分包方资质审查，满族施工要求，总包对分包单位制定的管理制度可行 施工图经设计交底,施工方已确认 施工组织设计﹑主要施工方案编制﹑审批齐全 企业自定标准见贯标文件,其余采用国家行业标准 原材料及施工检验制度;抽测项目的检测计划;分项工程质量三检制度 有管理制度和计量设施，经计量检校准确 按材料﹑设备性能要求制定了管理措施﹑制度,其存放按施工组织设计平面图布置 已办理完毕 建设单位 设计单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 孔繁华 宋庆春 李长久 李长久 检查结论: 通过上述项目的检查,项目部施工现场质量管理制度明确到位,质量责任制措施得力,主要专业工种操作上岗证书齐全,施工组织设计﹑主要施工方案逐级审批,现场工程质量检验制度制定齐全,现场材料﹑设备存放按施工组织设计平面图布置,有材料﹑设备管理制度. 总监理工程师： 建设单位项目负责人: 2011 年 5 月 30 日

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 道路拓宽工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 1、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 卸载土石方工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 2、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） A区回填土石方工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 3、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） B区回填土石方工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 4、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） C区回填土石方工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 5、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 排水渠工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 6、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 场地平整工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 7、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12 归档编号:B3-1

施工测量放线报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） 客土覆盖工程 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放线成果表 测量员（签字）： 验线员（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经查验： 8、 放线的依据材料合格有效。 2、放线结果符合施工图设计尺寸，达到《工程测量规范》精度要求。 审批结论： □同意 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-9 归档编号:B3-2

材料/构配件/设备报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠 请予以审核。 请予以审核。 附件：1、数量清单 400m2 砂子 2、质量证明文件 砂试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-9 归档编号:B3-2

材料/构配件/设备报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠 请予以审核。 请予以审核。 附件：1、数量清单 200t水泥 2、质量证明文件 水泥试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-9 归档编号:B3-2

材料/构配件/设备报验表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠、斜井洞口挡墙 请予以审核。 附件：1、数量清单 砂浆 2、质量证明文件 砂浆试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

单 位 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程工作，自检合格，请予以核验。 附件：1、矿山地质环境治理工程验收记录 6份 2、单位工程质量控制资料核查记录 1份 3、单位安全和功能检验（检测）报告 1份 4、单位工程观感质量检查记录 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经校验，该单位工程质量验收合格，质量控制资料完整，安全和功能检验（检测）报告齐全，观感验收符合要求，同意验收。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

削 高 补 低 回 填 分 部 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程削高补 低回填分部工程工作，自检合格，请予以核验。 附件：1、矿山地质环境治理分部工程验收记录 1份 2、质量控制资料 1份 3、安全和功能检验（检测）报告 1份 4、观感质量检查记录 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经校验，该分部分项工程质量验收合格，质量控制资料完整，安全和功能检验（检测）报告齐全，观感验收符合要求，同意验收。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程A区削高补低回填分项工程工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、A区削高补低回填分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、A区削高补低回填分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程B区削高补低回填分项工程工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、B区削高补低回填分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、B区削高补低回填分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程C区削高补低回填分项工程工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、C区削高补低回填分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、C区削高补低回填分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

道 路 工 程 分 部 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程道路工程分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、道路工程分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、道路工程分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程道路拓宽分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、道路拓宽分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、道路拓宽分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

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工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程铺垫碎石分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、铺垫碎石分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、铺垫碎石分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

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不 稳 定 斜 坡 卸 载 分 部 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程不稳定斜坡卸载工程分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、铺垫碎石分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、铺垫碎石分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程排水渠、挡墙碎石垫层分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、排水渠、挡墙碎石垫层分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、排水渠、挡墙碎石垫层分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程排水渠、挡墙砂浆抹面分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、排水渠、挡墙砂浆抹面分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、排水渠、挡墙砂浆抹面分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

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场 地 平 整 分 部 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程场地平整分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、场地平整分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、场地平整分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程场地平整分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、场地平整分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、场地平整分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）

客 土 覆 盖 分 部 工 程 报 验 审 核 表

工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程客土覆盖分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、客土覆盖分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、客土覆盖分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

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