江苏省组织机构电子证书业务申请单

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申 请 机 构 基 本 信 息： 单 位 全 称 工 商 执 照 注 册 号 邮 政 编 码 实 际 经 营 地 址 法 人 姓 名 税务管理码（地税项目填写） 经 办 人 信 息： 经 办 人 姓 名 经 办 人 手 机 请在需要的服务后面打“√” 申 请 证 书 新办□ 补办□ 注 销 证 书 □ 延 期 证 书 □ 挂 失 证 书 □ 其 它 经办人身份证号 经办人E－MAIL 申 请 张 （不填） 组 织 机 构 代 码 国地税统一税务登记证号码 单 位 电 话 单 位 传 真 法 人 身 份 证 号 项 目 编 码 （不填） 申请证书类型 □报税证书 □开票证书 其他 √ 证 书（填写应用部门） 信 息 变 更 □ 解 密 证 书 □ 备 注 申请机构在此声明：表内所填内容完全属实，接受据此颁发的电子证书。 法定代表人或经办人签名： (申请机构盖章处) 受理日期： 年 月 日 审核人签名： 发证人签名： 受理日期： 年 月 日 签发日期： 年 月 日

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