1956年资料3 伤寒论泻下法的规律之体会

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伤寒论泻下法的规律之体会

萧熙

四承气的平脉辨证

伤寒论承气证最容易混同的,是所谓三承气汤证。三承气汤通指调胃及大小承气汤而言,三者的主证的区别,照旧来解家的注释,应该是:

这种三承气证的比较,在概念上还是难于掌握重点;从仲景书的整体观的诊疗规律来说,应该有进一步体认它的基本精神的必要。

(1)大承气汤:伤寒论说:“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。“汗出讝语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。??下之愈,宜大承气汤”。“病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之(脉浮虚者,宜发汗),下之,与大承气汤”。“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此 有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。宜大承气汤”。“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒,不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤”。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤”。“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤”。“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”。“腹满不减(减不足言)。当下之,宜大承气汤”。“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也:大承气汤主之”。阳明病,讝语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也(若能食者,但鞕耳)。宜大承气汤下之”。 根据上列的经文,可以知道大承气汤主要的脉证是“实大”,腹证是因有“内实”的积粪而满痛,其余兼见的各症,都必然围绕着这两个主证而出现。所以医宗金鑑说:“满者,腹脅

满急肿胀,故用厚朴,以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实,以破气结;燥者,肠中燥屎乾结,故用芒硝,润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄,攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也”。大承气汤厚朴较小承气汤重三倍,枳实重五分之二,则腹?br>满急肿胀,均倍甚于小承气汤证的积秽和气壅的病情。

(2)小承气汤:伤寒于大承气汤条曾说:“有潮热者,此外欲解,可攻里也”。又说:“潮热者,实也”。于小承气汤则说:“其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤;微和胃气,勿令大泄下”。“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕;鞕则谵语。小承气汤主之。若一服,谵语止者,更莫复服”。“太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤和之,愈”。“得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证;烦燥,心下鞕。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与(小)承气汤一升(若不大便六七日,小便少者,虽不受食:但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏)。须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤”。

根据上列的经文,可以知道小承气汤证的大便鞕,乃是“若能食者,但鞕耳”,和大承气汤证的“不能食”,或“不受食”而有“屎定硬”的那种宿积“燥屎”不同,故小承气汤不用芒硝以润燥软坚。因此它表现在腹证上的满急肿胀,也不如大承气汤证的壅实;即使是“腹大满不通”,亦无大承气汤证的拒痛之甚。而在脐腹上下左右的坚急硬满也要比较轻微。但是这种略轻于大承气汤的腹证的痞塞坚满,绝不是少阳病的胸?br>苦满,所以它不是柴胡证;也不是大柴胡证的心下鞕。因为它的腹证没有达到大承气汤证的强度,所以厚朴只用大承气汤的四分之一,枳实只用五分之三。其表现在脉证上的,不似大承气汤的实大;所以小承气汤的另一主证是“脉弱”于大承气汤证。

金匮腹满篇有厚朴三物汤,痰饮篇有厚朴大黄汤,药味俱同小承气,而分量颇异①。今以表式比列金匮厚朴类方于小承气汤方之下:

甲、小承气汤的主征在这里还要明确一下:

一、脉证——“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之(因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升;若不转失气者,勿更与之)。明日不大便,脉反微濇者,里虚也;为难治。不可更与承气汤”!

二、腹证——“若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤;汤入腹中,转失气者,此有燥屎,可攻之。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之。攻之,必胀满,不能食也”。误用大承气汤的攻下,致变成重度的胀满(虚性的)。则在未攻之前,先行试服小承气汤的腹型必然不是很严重的胀满。

乙、如果没有像大承气汤证的硬结宿滞的 燥屎,而有如大承气汤证同等程度的腹证,那就是金匮要略治腹满痛而闭者,厚朴三物汤(大承气汤去芒硝)的腹证。

丙、小承气汤方的大黄用量,仅及治支饮胸满的厚朴大黄汤的三分之二。而厚朴大黄汤的枳实,较之小承气为4:3;较之大承气及厚朴三物为4:5。按:厚朴主治因食毒或兼水毒之胸腹胀满而结实,枳实主治因食毒或兼水毒之心下及胸?br>苦满(柴胡证)之强度的直腹筋的结实,而或兼胀满。照玉函关于麻子仁丸:厚朴一尺作一觔的说法,则厚朴大黄汤的腹?br>满急肿胀,当倍于大承气汤的腹证。

厚朴大黄汤,厚朴三物汤与小承气汤药味,因分量相差而主治各异:

一、腹证奇览说:“枳实治胸?br>间(心下,肋骨弓下)之痰饮结实,厚朴开痞满”。“厚朴

大黄汤:以厚朴为君,枳实为臣,大黄为佐;故主治胸满,非主疏涤也。小承气汤:大黄为主,枳实为臣,厚朴佐之;故主利大便鞕,或不通也;其腹证亦仅腹微满;心下鞕耳”。

二、厚朴三物汤以厚朴为君药,枳实为臣药,大黄佐之。小承气汤以大黄为君药,厚朴、枳实为臣药。所以吉益东洞氏以厚朴三物汤为治小承气汤证而腹满剧者②。

(3)调胃承气汤:伤寒论说:“(误攻其表)得之便厥,咽中乾,烦躁吐逆者,作甘草乾姜汤与之;以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之;其脚即伸。若胃气不和,讝语者,少与调胃承气汤”。“发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气;与调胃承气汤”。“阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤”。“太阳病,三日,发汗,不解,蒸蒸发热者,属胃也;调胃承气汤主之”。“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”。

根据上列的经文,调胃承气的证型仍是一种实证,例如“发汗后,不恶寒,但热者,实也”。这种实证,便是“不吐不下”而“心烦”的阳明病;而这种“心烦”,也就是由于“发汗不解”的“蒸蒸发熟”而然。但调胃承气的发热不是表证的邪热,也不是阴虚的内热,乃是一种属于“虽无结粪”而仍是“糟粕秘结”的内实所导致的热证。然其内实的程度,不似大承气证的腹痛胀满而上迫,以致有脐上紧满坚急之情,又不似小承气证的“腹大满不通”;它没有脐腹上下左右的坚急鞕满,仅是存在着因有硬粪而排便不畅的局部的“腹胀满”。所以这种燥实的情况,不是势若燎原的腑气之实。有时就是在“作甘草乾姜汤与之,以复其阳”而“厥愈足温”之后,出现因有硬粪而大便不畅的“若胃气不和,讝语者,(亦可以)少与调胃承气汤”。今将三承气汤的脉证腹证比较于下:

一、腹证——所以在腹证上说:大承气汤证的腹满,是以脐部中心及于上下左右而坚满,胀痛而急乃至“喘冒”;小承气汤的这种腹证则次之。调胃承气汤则无腹满,故不用朴实。其局部的“腹胀满”只是于脐中心的腹底,及上下左右触诊有局部的凝结而觉抵抗,且有压痛的腹徵。

温疫论云:“三承气汤功用彷佛,热邪传里,但上焦痞满者,宜小承气汤。中有坚结者,加芒硝软坚而润燥。病久失下,虽无结粪,然多粘腻结臭恶物,得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满,惟存宿结,而有瘀热者,调肠承气宜之。三承气功效俱在大黄,余皆治标之品也”。陆淵雷师云:“吴氏论三承气之异,精覈可法;盖调胃承气结实而腹不满,小承气腹满而不结实,大承气结实且满;此腹诊之大较也”。 二、脉应——在脉证上说:小承气汤证,“脉弱”于大承气汤的脉证的“实大”,而调胃承气汤又脉弱于小承气汤的脉证。但三承气汤的脉证都是实际。

调剂上,三承气汤也有不同,因而也关系到它的治效。柯韻伯说:“诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名汤。煎法,更有妙义:大承气用水一斗,煮朴枳,取五升,去滓,内大黄;再煮取二升,内芒硝;何哉?盖生者,气锐而先行,熟者,气锐而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其痞满;若小承气,以三味同煎,不分次第。同一大黄,而煎法不同,此可见仲景微和之意也”。 金鑑引程知云:“调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗;皆为芒硝之咸寒,而以酒制之。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣”。

(4)麻子仁丸:方的大黄,厚朴,枳实,都重于承气汤的剂量,但因为作丸剂,所以是小剂量的进服。徐彬伤寒原方发明说:“即小承气,加芍药二仁也”。方有执伤寒条辨说:“麻子,杏仁, 能润乾燥之坚;枳实,厚朴,能导固结之滞;芍药歛液以辅润;大黄推陈以致新。脾虽为约,此之疏矣”。成无己说:“趺阳者,脾胃之脉,诊浮为阳,知胃气强;澁为阴,知脾为约;约者,俭约之约,又约束之约??致小便数,大便难,与脾约丸,通肠润燥”。程应旄伤寒后条辨说:“脾约者,脾阴外渗,无液以滋??所以胃火盛而肠枯,大便坚而粪粒小也”。汪琥伤寒辨注说:“趺阳者,胃脉也,在足趺上五寸骨间,去陷骨三寸,即足阳明经,冲阳二穴,按之其脉应手而起。按成注,以胃强脾弱,为脾约作解;推其意;以胃中之邪热盛为阳

强,故见脉浮;脾家之津液少为阴弱,故见脉澁”。丹波元坚氏按:“喻氏讥成氏脾弱之说云:“脾弱,即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄,枳实厚朴乎’?汪氏则暗为成注解纷,大是”。麻仁丸与承气证的比较如下:

一、脉应——小承气汤加二仁,芍药为丸剂,应该像抵当汤和抵当丸及大陷胸汤和大陷胸丸一样,以名为小承气丸(即麻子仁丸)较称。其疗效所主之脉证,为由于胃气强实所反映出的趺阳脉的浮而鼓指(实);所谓浮而濇:此种濇脉,不全是少血之濇,临床上濇脉有三种:虚濇、枯濇、滞濇。潘楫论第二种濇脉说:“胃无余液,以致肠中枯燥,而大便秘结,脉安得不濇”?这种濇,不是血少无力的脉波,而是由于“结肠”“内实”,脉应上表现迟重着指之状。 二、腹证——因为“大便硬”,“小便数”而肠中液少,排便困难,同时没有急性的熟性病的症候,只是因着便通不畅,肠内气体充斥,以致有小承气汤的“腹大满不通”的腹证出现,所以仿用小承气汤方为丸剂,加麻仁杏仁之润,以图缓效。因其效能较缓,故对于由腹胀而致胸膈间的逆满,藉杏仁以降气;又因腹直肌有凝结充实的感觉,而呈挛急之情,故加芍药以解其挛结而和其满痛。

麻仁丸(小承气丸)与小承气汤的区别,腹证脉证都相似,只是有缓急之势的分歧。麻仁丸的胸膈逆满,有杏仁的下降,而大承气汤的胸腹逆满而喘冒,不用杏仁,则由于有芒硝而作汤剂,能迅速荡涤肠胃的宿结之故。

三、承气汤通指调胃承气及大小承气汤。今按汤丸合称之例,麻仁丸应改名为小承气丸。共为四承气。又加桃仁承气汤,本亦属于五承气;但其主治范围在于瘀血方面,以与四承气分论为是。又大陷胸丸,肘后方名承气丸;然其主效在排除胸腹间之水饮,与承气方义不同,亦当分论。

下瘀剂的应用之比观

桃仁承气汤与抵当汤,抵当丸的分别是:

(1)伤寒论于桃仁承气汤证说:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻;当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。桃仁承气汤的腹证,是“热结膀胱”而“少腹急结”,医方考说:“伤寒外证已解,小腹急,大便黑,小便利”。“桃仁,润物也,能润肠而滑血;大黄,行药也,能推陈而致新;芒硝,咸物也,能软坚而润燥;甘草,平剂也,能调胃而和中;桂枝,辛物也,能利血而行滞”。诸证辨疑记一妇病由“血被冷水所凝,瘀血归于大肠,热气所以坠下”,“诊脉:两尺脉紧而濇”。医史撄宁生传,滑寿治一妇“多服煖子宫药,积久火甚”,“面赤脉躁疾,神怳怳如癡”。证治准绳撄宁生巵言:谓“善医者每治失血畜妄,必先以快药下之。或问失血复下,虚何以当?则曰血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常”。故张氏医通说:“虚人虽有瘀血,其脉亦芤,必有一部带弦,宜兼补以去其血,桃核承气加人参五钱,分三服,缓攻之”。以上都是关于桃仁承气汤的方论及其腹证脉证。“脉 紧而濇”“躁疾”,“必有一部带弦”,都是弦急而滞涩之象,这种脉象是与小腹急结的情况相呼应的。

(2)抵当汤:“太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在

下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”。“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬。小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之”。“阳明病,其人喜妄者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜妄。屎虽鞕,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”。抵当汤的腹证是少腹硬而满,脉证是沉结。

(3)“伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸”。成无己说:“其热不畜津液,而畜血不行,小便自利者,乃为畜血,当与桃仁承气汤,抵当汤下之。然此无身黄屎黑,又无喜妄发狂,是未至于甚,故不可餘駃峻之药也。可与抵当丸,小可下之也”。抵当丸适应于有瘀血之热性病之退行期而症轻者,或慢性病有瘀血凝结,少腹满或有块者。其脉证与抵当汤同。

下瘀剂三方之腹证——吉益东洞氏说:“热结膀胱,又称少腹急结”,此急结据汤本求真氏之经验:“常不在膀胱部位,而在下行结肠部位。以指尖沿下行结肠之横径,向腹底擦过而强按压之,触知坚结物,病人诉急痛,是即少腹急结之正证也。急结之大小广狭长短,种种无定,时或上迫于左季?br>上,及心下部;致上半身之疾。又或下降于左肠骨窝及膀胱部,致下半身之疾”。同时亦出现“腹部大动脉之搏动,偏倚于左侧腹部”,所谓脐左旁的动气。 抵当汤的腹证为少腹鞕满,或少腹鞕。抵当丸则以用于慢性病的腹有凝结硬块者,为更适当。

峻下法对于疾病所体现的环节

小陷胸汤与陷胸类方峻泻作用不同,故不列入陷胸类方之内。 大陷胸汤丸的分别是:

(1)大陷胸汤:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,大陷汤主之”。“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸?br>也。但头微汗出者,大陷汤主之”。“太阳病,重发汗,而复下之,不大便,五六日。舌上燥而渴,日晡所,少有潮热,心胸发大烦,从心下至少腹,鞕满,而痛不可近者,大陷胸汤主之”。“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具??复与柴胡汤。??若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之”。大陷胸汤的腹证是水结在胸?br>,从心下至少腹鞕满而痛不可近。心下痛,按之石鞕。其脉证是沉而紧③。

(2)大陷胸丸:千金方秘涩门:本方不用甘遂,蜜丸如梧子大,服七丸,名练中丸;主宿食不消,大便难。程应旄说:“夫从胸上结鞕,而势连甚于下者,大陷胸汤,不容移易矣。若从胸上结硬,而势连甚于上者,缓急之形既殊,则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强,如柔痉状,如邪液布满胸中,升而上阻,更不容一毫正液,和养其筋脉矣。胸邪至此,紧逼较甚??改大陷胸汤,为大陷胸丸,峻治而行以缓”。山田正珍氏云:“凡结胸有热者,宜用大陷胸汤以下之;其无热者,宜用大陷胸丸以下之。论云:‘过经讝语者,以有熟也,当以汤下之;而医以丸药下者,非其治也’。可见丸方本为无热者而设”。汤丸之分,只在于缓急的异治,不全

系于有热与否的外证 的有无。故以程说之胸腹的证候为切贴。又丸方的心下鞕,按之而不甚痛,亦病势较汤剂为缓之故。 (3)十枣汤的腹证是心下痞,鞕满,引?br>下痛。和久田氏说:“若以指头稍触心下及?br>下之边,即惊恐而痛,或咳则引连?br>腹,或动身举手,则胸乳痛,即顺吸时亦无不如是。因水饮留于胸间心下,而不下之所致也,故名悬饮”。金匮要略说: 一、病悬饮者,十枣汤主之。

二、咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。

三、夫有支饮家,咳,烦,胸中痛者(不卒死,至一百日,或一岁)。十枣汤主之。 外台秘要深师朱雀汤,疗?br>下支满,辄引?br>下痛。即本方。圣济总录三圣散,治久病饮癖停疾,及?br>满支饮,辄引胸下痛。即本方。则气管支炎或肋间神经痛尤其是渗出性肋膜炎的心下痞鞕而满及牵引?br>下痛,而有可下的病机,为十枣汤的腹证。弦,或沉弦④,为十枣汤的脉证。

(4)白散:伤寒类方说:“结胸,皆系热陷之证;此云寒实,乃水气寒冷所结之痰饮也”。外台秘要:“仲景桔梗白散,治咳而胸满,振寒脉数,咽乾不渴,时出濁唾腥臭,久久吐脓,如米粥者,为肺癰”。丹羽元坚氏说:“此因膈间素有寒涎,邪气内陷,相化为实,或有膈痛及心下硬等症,其势连及于下,而阳犹能维持者,故峻利之”。结胸呈寒性症状,而阳气未衰,邪气实者称为寒实。其脉证为弦小⑤而紧⑥。 附注:

①陆渊雷:伤寒今释P.310,人民卫生出版社版。 ②汤本求真:皇汉医学卷三,P.38.中华书局版。

③潘楫:医灯续燄卷三紧脉病第十二:“沉以候里,沉而紧,寒在里也”。按:金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二:“脉沈者有留饮”。“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”。

④李时珍:濒湖脉学卷一:“沉弦悬饮内痛”,“单弦饮澼,双弦寒痛”。按:金匮痰饮篇:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气:脉双弦者寒也,皆大下后喜虚:脉偏弦者饮也”。王叔和脉经卷四:“沈而弦者,悬饮,内痛”。(平杂病脉第三)。 ⑤王叔和:脉经卷四:“弦小者,寒澼”。“脉与肌肉相得,久持之至者,可下之”。“弦小紧者,可下之”。

(6)孙思邈:备急千金要方:“寸口脉弦而紧,弦即卫气不行;卫气不行,即恶寒水流走肠间”(卷二十八平脉,三关主对法第六)。按弦小而紧,则脉力强,为寒实之征,故可攻下。

(本文发表在1956年3期第127页上)

系于有热与否的外证 的有无。故以程说之胸腹的证候为切贴。又丸方的心下鞕,按之而不甚痛,亦病势较汤剂为缓之故。 (3)十枣汤的腹证是心下痞,鞕满,引?br>下痛。和久田氏说:“若以指头稍触心下及?br>下之边,即惊恐而痛,或咳则引连?br>腹,或动身举手,则胸乳痛,即顺吸时亦无不如是。因水饮留于胸间心下,而不下之所致也,故名悬饮”。金匮要略说: 一、病悬饮者,十枣汤主之。

二、咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。

三、夫有支饮家,咳,烦,胸中痛者(不卒死,至一百日,或一岁)。十枣汤主之。 外台秘要深师朱雀汤,疗?br>下支满,辄引?br>下痛。即本方。圣济总录三圣散,治久病饮癖停疾,及?br>满支饮,辄引胸下痛。即本方。则气管支炎或肋间神经痛尤其是渗出性肋膜炎的心下痞鞕而满及牵引?br>下痛,而有可下的病机,为十枣汤的腹证。弦,或沉弦④,为十枣汤的脉证。

(4)白散:伤寒类方说:“结胸,皆系热陷之证;此云寒实,乃水气寒冷所结之痰饮也”。外台秘要:“仲景桔梗白散,治咳而胸满,振寒脉数,咽乾不渴,时出濁唾腥臭,久久吐脓,如米粥者,为肺癰”。丹羽元坚氏说:“此因膈间素有寒涎,邪气内陷,相化为实,或有膈痛及心下硬等症,其势连及于下,而阳犹能维持者,故峻利之”。结胸呈寒性症状,而阳气未衰,邪气实者称为寒实。其脉证为弦小⑤而紧⑥。 附注:

①陆渊雷:伤寒今释P.310,人民卫生出版社版。 ②汤本求真:皇汉医学卷三,P.38.中华书局版。

③潘楫:医灯续燄卷三紧脉病第十二:“沉以候里,沉而紧,寒在里也”。按:金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二:“脉沈者有留饮”。“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”。

④李时珍:濒湖脉学卷一:“沉弦悬饮内痛”,“单弦饮澼,双弦寒痛”。按:金匮痰饮篇:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气:脉双弦者寒也,皆大下后喜虚:脉偏弦者饮也”。王叔和脉经卷四:“沈而弦者,悬饮,内痛”。(平杂病脉第三)。 ⑤王叔和:脉经卷四:“弦小者,寒澼”。“脉与肌肉相得,久持之至者,可下之”。“弦小紧者,可下之”。

(6)孙思邈:备急千金要方:“寸口脉弦而紧,弦即卫气不行;卫气不行,即恶寒水流走肠间”(卷二十八平脉,三关主对法第六)。按弦小而紧,则脉力强,为寒实之征,故可攻下。

(本文发表在1956年3期第127页上)

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