常用登记统计表格（幼儿园入园）幼儿园老师体检

儿童入园（所）健康检查表

姓名 既往 病史 过敏史 性别 年龄 出生日期 年 月 日 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 皮肤 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 左 眼 右 视力 左 耳 右 左 口腔 右 牙齿数 体格检查 头颅 心肺 龋齿数 胸廓 脊柱四肢 咽部 肝脾 外生殖器 其他 辅血红蛋白(Hb) 助检查 其他 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

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附件2

托幼机构工作人员健康检查表

姓名 性别 年龄 婚否 编 号 民族 单位 岗位 照 片 1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病 既往史 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 皮肤 丙氨酸氨基转移酶 化验检查 (ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 胸片检查 其他检查 心肺 五官 滴 虫 肝脾 其他 梅毒螺旋体 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 2

附件4

卫生保健工作记录（登记）表

表1 晨午检及全日健康观察记录表

日期 备注： 记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。

姓名 班级 晨检情况 家长主诉与检查 全日健康观察 （症状与体检） 处理 检查者 表2 在园（所）儿童带药服药记录表

日期

班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间及 签字 表3 儿童出勤登记表

班级： 年 月 日期 姓名 备注 1 2 3 4 5 ? ? 31 备注： 1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；

2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：“×”代表病假，“— ”代表事假；

3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。

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表4 儿童传染病登记表

传染病名称 手水流猩急痢麻风足痘 行红性疾 疹 疹 口 性热 出病 腮血腺性炎 结膜炎 传其染它 性肝炎 诊断单 位 诊处 断 日 期 置 姓 名 性 别 年 龄 发病 日 期 合计 备注： 患某种传染病在该栏内划“√”。

表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表

班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归 备注： 登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。

表6 班级卫生消毒检查记录表

日期 班级 开窗 餐桌 床围 门把 水龙 通风 栏 手 头 消毒物体 图书 玩具 被褥 厕所 其他 晾晒 晾晒 ┄ 备注： 以“√”的方式完成此表。

表7 健康教育记录表

日期 地点 对象 形式 内容 备注： 1.对象是指儿童、家长、保教人员等；

2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等； 3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。

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表8 膳食委员会会议记录表

时间： 出席会议人员： 主持人： 会议议题： 会议记录： 备注： 1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；

2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题； 3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。

表9 儿童伤害登记表

年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 班级： 伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_____:____（用24小时记时法） 当班责任人： 填表人： 伤害类型： 1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物） 4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸） 6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇） 9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉） 10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外） 11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤 伤害发生地点： 1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ） 伤害发生时活动： 1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他（请说明_________） 9=不知道 伤害发生时和谁在一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道 受伤后处理方式（最后处理方式） ： 1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ） 如果就诊，诊断是：________________________ 因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_______天 转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡 简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）： 5

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