全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明

全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明

一、 注意事項：

(一) 保險對象請依式填具，並由投保單位向受理單位提出申請。

(二) 本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取。 (三) 年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。

(四) 若為投保單位代墊醫療費用時，請保險對象以書面切結，指定付款對象為投保單位。

(五) 如屬重大傷病者，應附重大傷病證明卡影本乙份。

(六) 指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發。

二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫療費用：

(一) 未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保，而依本法第六十九條之一規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構就醫者。

(二) 依本法第三十條第三項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付間，在保險醫事服機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。

(三) 未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。

(四) 符合全民健康保險醫療辦法第六條規定，未及於就醫日起七日內向保險醫事服務機構補送保險憑證或免部分付擔證明者

(五) 符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第二條規定，保險對象有左列情形之一者：

1.本保險施行區域內，因緊急傷病不克前本保險特約醫院、診所就醫，必須於附近非保險醫療機構急救者。

2.本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險特約醫院、診所分娩，必須於非保險醫療機構分娩，或延請合格助產士接生者。

3.本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或生育，必須於當地合法機構就醫或分娩者。

(六)依本法第三十五條第二項及其施行細則第六十四條第三項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。 三、 受理單位：

(一) 合於第二項第一款至第四款申請要件者，請向就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。

(二) 合於第二項第五款申請要件者，請向投保單位所在地之健保局轄區分局辦理。

(三) 合於第二項第六款申請要件者，請向全年第一次就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。

四、 給付標準：由保險人依本保險醫療費用審查、支付及全民健康保險緊急傷病

自墊醫療費用核退辦法等有關規定辦理核退。

五、 給付方式：本項費用經核定後，由分局以正本及支票郵寄保險對象法定代理

人具領，副本副知投保單位。

中央健康保險局各分局地址及門診、住院費用組電話一覽表：

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全民健康保險特殊

情況

自墊醫療費用 核退申請書

全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明

經查保險對象在本保險單位投保屬實，特此證明 圖記或印信： 投保單位 負責人單位主管簽章： 地 中 就醫疾病名稱： 址： 華 民 科別： 國 電 年 疾病代碼： 保險對象簽章： 法定代理人簽章： 話： 月 收文日： 日

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