安徽省医疗机构制剂注册管理办法实施细则（试行）

安徽省医疗机构制剂注册管理办法实施细则（试行）

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为加强安徽省医疗机构制剂的注册管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》及国家食品药品监督管理局《医疗机构制剂注册管理办法》（试行），结合本省实际，制定本实施细则。

第二条 安徽省辖区内医疗机构申请制剂的临床试验、配制、调剂使用，以及对制剂进行的相关审批、检验和监督管理，适用本《细则》。

第三条 安徽省食品药品监督管理局（以下简称省局）主管全省医疗机构制剂的注册工作，负责对医疗机构制剂临床试验、配制和调剂使用进行审批。

各市食品药品监督管理局（以下简称市局）负责对本行政区域内医疗机构制剂申报资料的完整性进行审查。

省食品药品检验所负责医疗机构制剂的注册检验工作。 省食品药品监督管理局药品审评认证中心(以下简称省药审中心)负责医疗机构制剂的现场核查和技术审评工作。

第三条 医疗机构制剂的注册管理，应当遵循科学、公开、公平、公正的原则。

第四条 申请注册的医疗机构制剂应当是本医疗机构临床需要而市场上没有供应的品种。

第五条 医疗机构制剂的剂型必须是国家法定标准收载的剂型。 第六条 申请医疗机构制剂注册，应当按照《安徽省医疗机构制剂研究技术指导原则》规定进行相关试验及撰写申报资料，并对其申报资料的真实性负责。

第七条 医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。

未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的，可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位原则上应当是安徽省内取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书载明的范围一致。

第二章 申报与审批

第八条 省局行政受理窗口（以下简称省局窗口）应当在受理场所公示医疗机构制剂申报资料的项目和有关注册申请表的示范文本。

第九条 医疗机构制剂注册申请分申报临床研究和申报配制两个阶段。

第十条 申请人完成临床前研究后，应当填写《医疗机构制剂注册申请表》，向所在地市局报送有关资料。市局应在5日内对资料完整性进行审查并在《医疗机构制剂注册申请表》签署审查意见。经市局完整性审查后，申请人将《医疗机构制剂注册申请表》(一式三份)连同1套完整资料报送至省局窗口受理。

第十一条 省局将受理的申报资料移交给省药审中心，省药审中心在10日内完成现场核查。现场核查符合要求的，抽取连续3批检验用样品，交由省食品药品检验所进行样品检验和质量标准复核。现场核查不符合要求的，由省局发给《审批意见通知件》，对该注册申请予以退审。

第十二条 省食品药品检验所接到注册检验通知后，应当在40日内完成样品检验和质量标准复核工作，并将出具的检验报告书及标准复核意见送交省药审中心，同时抄送申请人。

第十三条 省药审中心在收到检验报告书及标准复核意见后，应当在30日内完成对医疗机构制剂注册申请的技术审评工作，提出技术审评意见，连同有关资料报省局。需要申请人补充资料的，应当一次性发出补充资料通知，并说明理由，补充资料通知由省局窗口下发。申请人补充资料时间不计入审评时限。

申请人接到补充资料通知后应当在2个月内按照通知要求一次性完成补充资料。未能在规定的时限内补充资料的或未作任何说明的，省局将视为放弃申请并退回所有资料。

申请人按要求完成补充资料后，应将补充资料和补充资料通知单报省局窗口受理，省局受理后交省药审中心进行审查。省药审中心收到资料后，在15日内完成技术审评，提出审评意见，连同全部资料报送省局。

第十四条 省局依据技术审评意见作出审批决定。符合规定的，应当在10日内向申请人发给《医疗机构制剂临床试验批件》；不符合规定的，发给《审批意见通知件》，并说明理由。

第十五条 医疗机构制剂的临床研究，应当在本医疗机构按照临床研究方案进行，受试例数不得少于60例。

第十六条 申请人完成临床试验后，应当填写《医疗机构制剂注册申请表》并附临床研究总结及相关资料，报省局窗口受理。 第十七条 省局将受理的申报资料移交给省药审中心。省药审中心在收到全部申报资料后，应当在40日内完成现场核查和技术审评工作。必要时可根据本细则第十三条规定要求申请人补充资料。

省局依据技术审评意见做出审批决定。符合规定的，应当于10日内向申请人核发《医疗机构制剂注册批件》及制剂批准文号，同时报国家食品药品监督管理局备案；不符合规定的，发给《审批意见通知件》，并说明理由。

第十八条 医疗机构制剂注册过程中及申请批准后发生专利权纠纷的，按照有关专利的法律法规解决。

第十九条 申请配制的化学制剂已有同品种获得制剂批准文号的，可以免于进行临床研究。

第二十条 省局对突发事件应急所必需的制剂申请可以实行特殊审批。

第二十一条 安徽省医疗机构制剂批准文号格式为：皖药制字H（Z）+4位年号+4位流水号

H——化学制剂，Z——中药制剂

第二十二条 有下列情形之一的，不得作为医疗机构制剂申报： 1、市场上已有供应的品种；

2、含有未经国家食品药品监督管理局批准的活性成份的品种； 3、除变态反应原外的生物制品； 4、中药注射剂；

5、中药、化学药组成的复方制剂；

6、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品； 7、其他不符合国家有关规定的制剂。

第三章 调剂使用

第二十三条 医疗机构制剂一般不得调剂使用。发生灾情、疫情、突发事件或者临床急需而市场没有供应时，本省行政区域内医疗机构制剂需要调剂使用的，使用单位应当填写《医疗机构制剂调剂使用申

请表》，向省局提出申请，说明使用理由、期限、数量和范围，并按规定报送有关资料。

第二十四条 省局在收到申报资料后应当在15日内完成调剂申请的审查工作，必要时可以要求申请人补充资料。认为符合规定的，发给《医疗机构制剂调剂使用批件》；认为不符合规定的，发给《审批意见通知件》，并说明理由。

第二十五条 制剂调剂的品种范围仅限于经过注册批准后在临床使用2年以上的品种，每个品种一次调剂的数量不得超过6个月的门诊用量。

第二十六条 《安徽省医疗机构制剂调剂使用批件》为一次性使用有效的批件，有效期为30天。申请人应在批件有效期内，按照批准的制剂品种和数量，一次完成调剂。

第四章 补充申请

第二十七条 医疗机构配制的制剂需要变更工艺、处方、配制地点、委托配制单位以及《医疗机构制剂注册证》上载明内容的，应当填写《医疗机构制剂补充申请表》，报送所在地市局，市局对资料完整性进行审查，市局应在5日内审查完毕，申请资料不完整的，应当书面告知申请人。符合要求的，申请人报送省局窗口受理。

第二十八条 补充申请应当提供以下资料： （1） 制剂批准证明文件及其附件的复印件；

（2） 相关的证明性文件

（3） 相关修订的制剂说明书、包装和标签样稿，并附详细修订说

明；

（4） 相关药学研究资料及文献资料； （5） 相关毒理学研究资料及文献资料； （6） 相关临床试验资料及文献资料。

第二十九条 省局在收到全部申报资料后，对符合要求，且不需要技术审评和注册检验的补充申请，应当在20日内完成审批工作。符合规定的，经审批后，应当于10日内向申请人核发《医疗机构制剂补充申请批件》，同时报国家食品药品监督管理局备案；不符合规定的，发给《审批意见通知件》，并说明理由。

对符合要求，需要进行技术审评和注册检验的补充申请，交由省药审中心进行技术审评。省局根据技术审评意见在10内作出是否审批决定。

对变更工艺、委托配制单位、配制地点等补充申请，必要时，省药品审评认证中心应当在10内组织现场核查，符合要求的，抽取连续3个配制批号的检验用样品，交由省药品检验所进行样品检验或质量标准技术复核。现场核查不符合要求的，由省局发给《审批意见通知件》，对该注册申请予以退审。

对修改制剂质量标准、变更规格的补充申请，省药审中心应当交

由省药品检验所进行样品检验或质量标准技术复核。

第三十条 补充申请中，技术审评和注册检验的时限均为30日。

第五章 再注册

第三十一条 医疗机构制剂批准文号的有效期为3年。有效期届满需要继续配制的，申请人应当在有效期届满前3个月提出再注册申请。

第三十二条 申请人应当填写《医疗机构制剂再注册申请表》，向所在地市局报送申报资料。

市局应当在收到申报资料后的10日内，结合日常监管、监督抽验、不良反应报告等对资料进行完整性审查，并在《医疗机构制剂再注册申请表》上签属审查意见。经市局完整性审查后，申请人将《医疗机构制剂再注册申请表》（一式三份）连同1套完整资料报送至省局窗口受理。

第三十三条 省局将受理的申报资料移交给省药审中心进行技术审评。省药审中心应当在20日内完成技术审评，提出技术审评意见，连同有关资料报省局。省局应当在收到全部资料后10日内，做出是否批准再注册的决定。准予再注册的，应当自决定做出之日起10日内通知申请人，换发《医疗机构制剂注册批件》，并报国家食品药品监督管理局备案；决定不予再注册的，应当书面通知申请人，并说明理由。

第六章 监督管理

第三十四条 配制和使用制剂的医疗机构应当注意观察制剂不良反应，并按照国家食品药品监督管理局的有关规定报告和处理。

第三十五条 省局对质量不稳定、疗效不确切、不良反应大或者其他原因危害人体健康的医疗机构制剂，应当责令医疗机构停止配制，并撤销其批准文号。

已被撤销批准文号的医疗机构制剂，不得配制和使用；已经配制的，由省局或当地市局监督销毁或者处理。

第三十六条 医疗机构不再具有配制制剂的资格或者条件时，其取得的相应制剂批准文号自行废止，并由省局予以注销，但允许委托配制的中药制剂批准文号除外。

第三十七条 对提供虚假的证明文件、申报资料、样品或者采取其他欺骗手段申请批准证明文件的，省局对该申请将不予受理，已受理的予以退审，并对申请人给予警告，一年内不受理其申请；已取得批准证明文件的，撤销其批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下罚款。

第七章 复 审

第三十八条 申请人对省局做出的不予受理或不予批准的决定有异议的，在申请行政复议或提起行政诉讼前，可以在收到不予受理或不予批准的通知之日起10日内向省局提出复审申请，并说明复审理由。

复审的内容仅限于原申请事项及原申报资料。

第三十九条 省局接到复审申请后，应当在20日内做出复审决定，并通知申请人。维持原决定的，省局不再受理再次的复审申请。

复审需要进行技术审评的，按照原申请程序和时限进行。

第八章 附 则

第四十条 本实施细则规定的行政机关实施行政许可的期限以工作日计算，不含法定节假日。

第四十一条 本实施细则规定的工作时限不包括申请人补充资料所用时间。

第四十二条 本实施细则由安徽省食品药品监督管理局负责解释。

第四十三条 本实施细则自 年 月 日起施行。

附件目录

1、医疗机构制剂注册申报资料要求 2、医疗机构制剂调剂使用申报资料项目 3、医疗机构制剂再注册申报资料项目 4、医疗机构制剂有关的申请表格及批件格式

附件1：

医疗机构制剂注册申报资料要求

一、申报资料项目

1．制剂名称及命名依据。

2．立题目的以及该品种的市场供应情况。 3．证明性文件。

4．标签及说明书设计样稿。

5．处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况。 6．配制工艺的研究资料及文献资料。 7．质量研究的试验资料及文献资料。 8．制剂的质量标准草案及起草说明。 9．制剂的稳定性试验资料。 10．样品的自检报告书。 11．辅料的来源及质量标准。

12．直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 13．主要药效学试验资料及文献资料。 14．急性毒性试验资料及文献资料。 15．长期毒性试验资料及文献资料。 16．临床研究方案。 17．临床研究总结。

二、说明

1．资料项目3证明性文件包括：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件；

（2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书；

（3）提供化学原料药的合法来源证明文件，包括：原料药的批准证明性文件、销售发票、检验报告书、药品标准等资料复印件；

（4）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件； （5）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件。

（6）未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，还应当提供以下资料：委托配制中药制剂双方签订的委托配制合同、制剂配制单位《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件。

2．中药制剂的功能主治的表述必须使用中医术语、中医病名。 3．中药制剂应当与国家药品标准收载的品种进行比较，内容包括： （1）处方组成； （2）理法特色； （3）功能主治。

4．资料项目10样品的自检报告书，是指由医疗机构对制剂进行检验并出具的检验报告书。报送临床研究前资料时应提供连续3批样品的自检报告。未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制

剂者，应当提供受委托配制单位出具的连续3批制剂样品的自检报告。

5．根据中医药理论组方，利用传统工艺配制（即制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化的），且该处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的中药制剂，可免报资料项13－17。但是，如果有下列情况之一者需报送资料项目14、15： （1）处方组成含有法定标准中标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药材； （2）处方组成含有十八反、十九畏配伍禁忌； （3）处方中的药味用量超过药品标准规定的。

6．申请配制的化学制剂属已有同品种获得制剂批准文号的，可以免报资料项目13－17。 7．临床前申报资料项目为1－16项。

8．报送临床研究总结资料，应同时报送按复核后的质量标准所作的连续3批自检报告书。 9．申报资料须打印，A4纸张，一式三份。

附件二：

医疗机构制剂调剂使用 申报资料项目

1．制剂调出和调入双方的《医疗机构执业许可证》复印件、调出方《医疗机构制剂许可证》复印件。经批准委托配制的医疗机构中药制剂应当提供制剂配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件； 2．拟调出制剂的《医疗机构制剂注册批件》复印件； 3．调剂双方签署的合同；

4．拟调出制剂的理由、期限、数量和范围； 5．拟调出制剂的质量标准、说明书和标签； 6．调出方出具的拟调出制剂样品的自检报告；

7．调剂双方分属不同省份的，由调入方省级药品监督管理部门负责审核上报，同时须附调出方省级药品监督管理部门意见。

附件三：

医疗机构制剂再注册申报资料项目

1．证明性文件。

（1）制剂批准证明文件及（食品）药品监督管理部门批准变更的文件；

（2）《医疗机构制剂许可证》复印件。经批准委托配制的医疗机构中药制剂应当提供制剂配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件；

（3）直接接触药品的包装材料和容器的《药品包装材料和容器注册证》或者《进口包装材料和容器注册证》复印件；

2．3年内制剂临床使用情况及不良反应情况总结; 3．提供制剂处方、工艺、标准; 4．制剂所用原料药的来源；

5、制剂批准证明文件或者再注册批准文件中要求继续完成工作的，应当提供工作总结报告，并附相应资料。

附件四：

医疗机构制剂有关的申请表格及批件格式

1、医疗机构制剂注册申请表 2、医疗机构制剂再注册申请表 3、医疗机构制剂补充申请表 4、医疗机构制剂受理通知书 5、医疗机构制剂不予受理通知书 6、审批意见通知件

7、医疗机构制剂临床研究批件 8、医疗机构制剂注册批件

9、医疗机构制剂调剂使用申请表 10、医疗机构制剂调剂使用批件

1：医疗机构制剂注册申请表

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂注册申请表

制剂名称：

申 请 人： （公章）

申请日期： 年 月 日

安徽省食品药品监督管理局制

填表说明

1. 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。 2. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。 3. 制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。 4. 辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。 5. 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。 6. 本表须打印，A4纸张，一式三份。

通用名称 制剂名称 汉语拼音 制 剂 类 别 申报阶段 剂 型 规 格 是否委托配制 临床研究 □ 配制 □ 处 方 （包括所用辅料） 配制工艺 （包括所 用辅料） 适应症或者 功能主治 用法用量 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号 申请人 制剂配制地址 联系人 （签字） 电 话 制剂配制单位名称 委托配制情况 制剂配制地址 联系人 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 制剂配制单位法人代表 （签字） （签字及公章） 稳定性试 验研究项 目及结论 主要药效 学研究项 目及结论 毒理研究项目及结论 药事管理 委员会审 查意见 （签字）： 年 月 日 所附资 料项目 1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□12□13□14□15□16□17□ 声 明 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章） 市级食品药品监督管理局审核意见 年 月 日 年 月 日 市局经办人签名 市局科室负责人签名 市局负责人签名 年 月 日 （市局公章）

2：医疗机构制剂再注册申请表

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂再注册申请表

制剂名称：

申 请 人： （公章）

申请日期： 年 月 日

安徽省食品药品监督管理局制

填表说明

1、 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中

载明的名称一致。 2、 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。

文字陈述应简明、准确。 3、 制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。 4、 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或

《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。 5、 本表须打印，A4纸张，一式三份。

通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 批准文号 执行标准 单位名称 申请人 制剂配制地址 联系人 剂 型 首次批准 日期 规 格 年 月 《医疗机构制剂许可证》号 联系电话 制剂配制单位名称 制剂配制地址 委托配制情况 联系人 联系电话 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 制剂配制单位法人代表 （签字及公章） 3年内制剂质量、使用情况及不良反应总结 药事管理委员会审查意见 签字： 年 月 日 所附资 料项目 1□2□3□4□5□ 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章） 声 明 市级食品药品监督管理局审核意见 市局经办人签名 年 月 日 市局科室负责人签名 年 月 日 （市局公章） 年 月 日 市局负责人签名 3：医疗机构制剂补充申请表

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂补充申请表

制剂名称： 申请事项：

申 请 人：

申请日期： 年 月

安徽省食品药品监督管理局制

（公章）

日

填表说明

1、 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中

载明的名称一致。 2、 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。

3、

4、5、文字陈述应简明、准确。 制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或

《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。 本表须打印，A4纸张，一式三份。 。

通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 批准文号 剂 型 批准日期 规 格 年 月 申请内容 申请理由 单位名称 《医疗机构制剂许可申请人 证》号 制剂配制地址 联系人 制剂配制单位名称 制剂配制地址 委托配制情况 联系人 联系电话 制剂配制单位法人代表 （签字及公章） 联系电话 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 药事管理委员会审查意见 签字： 年 月 日 1□2□3□4□5□6□ 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章）

年 月 日 年 月 日 年 月 日

所附资 料项目 声 明 市级食品药品监督管理局审核意见 市局经办人签名 市局科室负责人签名 市局负责人签名 （市局公章） 4、医疗机构制剂受理通知书

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂注册申请受理通知书

受理号：

制剂名称：

剂 型： 规 格： 包装规格： 申请事项：

申请人： 联系人： 联系电话： 手 机： 重要证明文件原件名称及其份数：

经形式审查，上述申报资料基本符合《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）等有关规定的要求。是否批准须经审查后决定，本件不得作其他证明使用。

其他事项：

（加盖省局窗口受理业务专用章）

经办人（签名）： 年 月 日

5、医疗机构制剂不予受理通知书

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂注册申请不予受理通知书

制剂名称：

剂 型： 规 格： 包装规格： 申请事项：

申 请 人： 联 系 人： 联系电话： 手 机：

经形式审查，该申请不符合《医疗机构制剂注册

管理办法》（试行）等有关规定，不予受理。对本决定不服的，申请人可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

不予受理理由：

（加盖药品窗口受理专用章）

经办人（签名）: 年 月 日

6、审批意见通知件

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂审批意见通知件

受理号： 批件号：

通用名称 制剂名称 汉语拼音 剂型 申请事项 规格 注册分类 申请人 申请内容 审批意见 主送 抄送 备注 申请人如对以上审批意见持有异议，有权依法申请复审、行政复议或者提起行政诉讼。申请复审的，可以在收到本文件的30日内向安徽省食品药品监督管理局提出申请，并说明复审理由。 安徽省食品药品监督管理局

年 月 日

7、医疗机构制剂临床研究批件

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂临床研究批件

受理号： 批件号： 通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类型 单位名称 申请人 《医疗机构制剂 许可证》编号 制剂配制地址 制剂配制单位名称 委托配制 剂 型 规 格 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理 规范》认证证书）编号 制剂配制地址 审批结论 主送单位 抄送单位 附 件 备 注

安徽省食品药品监督管理局

年 月 日

8、医疗机构制剂注册批件

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂注册批件

受理号： 批件号： 通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 规 格 剂 型 有效期 单位名称 申请人 《医疗机构制剂许可证》编号 制剂配制地址 制剂配制单位名称 委托配制 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 制剂配制地址 国家食品药品监督管理局 质量标准，说明书和标签

安徽省食品药品监督管理局

年 月 日

审批结论 批准文号 主送单位 抄报单位 抄送单位 附 件 备 注 批准文号有效期 至 年 月 日

9、医疗机构制剂调剂使用申请表

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂调剂使用申请表

制剂名称 规 格 质量标准 批准文号 调出方 剂 型 有效期 产品批号 申请理由 使用范围 调剂数量 医疗机构单位名称 医疗机构地址 制剂配制单位名称 制剂配制地址 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 联系人 联系电话 使用期限 至 年 月 日 调入方 ――――――――― ――――――――― ――――――――― 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日

10、医疗机构制剂调剂使用批件

安徽省食品药品监督管理局

医疗机构制剂调剂使用批件

根据《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》及有关

规定，兹批准以下医疗机构制剂，按如下批准事项调剂使用。

受理号： 批件号： 制剂名称 规 格 质量标准 批准文号 调剂数量 使用范围 使用期限 单位名称 调出方医疗机构 地 址 制剂配制单位名称 制剂配制地址 调入方医疗机构 有效期限 主送 抄送 附件 备注 剂 型 有效期 产品批号 单位名称 地 址 本批件 年 月 日前一次性使用。 质量标准、说明书和标签 安徽省食品药品监督管理局

年 月 日

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