高血压的现代观念演讲稿详解

高血压的现代观念 广州市红十字会医院 郭衡山 一、流行趋势与现状 (一) 高血压是最常见的心血管病，是全球重大的公共卫生问题 1、脑血管病和冠心病的年死亡率(1／10万) 脑血管病 冠心病 中国 250．00 50．00 美国 31．70 115．00 俄罗斯 31．00 203．20 中国心脑血管病合并占总死亡的44.4% 2、1998年中国脑血管病年死亡率(1／10万) 城市 138 居死因第2位 农村 113 居死亡第l位 全国每年死亡超过100万人，患病后存活500-600万，其中75％残疾。 3、中国1991年普查，高血压患病率13.58％，比10年前的1980年上升了54％，现有高血压患者约1.6亿人。 (二) 我国高血压防治的严重问题是“三低” 知晓率(％) 治疗率(％) 控制率(％) 中国(2002年) 30.2 24.7 6.1 美国(2000年） 70.0 59.0 34.0 2002年中国成年居民营养及健康调查(27万人) 患病率% 估计全国患病人数(亿人) 高血压 18.8 1.6 糖尿病及高血糖 4.5 0.4 血脂异常 18.6 1.6 超重(及肥胖) 22.8(7.1) 2.0(0.6) (三) 高血压发病的危险因素 超重和肥胖 BMI(体重指数) Kg／m2，正常19-24 超重≥24,肥胖≥28 高盐饮食 WHO建议Nacl在6g／日以内 中度以上饮酒 指酒精量>30g／日 二、血压与心血管病危险 (一) 血压水平与心血管病发病率呈连续性相关 高血压定义的标准是人为的，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取 决于同时存在的其它危险因素的数量和程度。 血压升高是心血管病发病的独立危险因素，对中国人群的脑卒中来说，是最重要的危险因素。 基线SBP每升高l0mmHg，脑卒中发病相对危险性增加49％ DBP每升高5mmHg，脑卒中发病相对危险性增加46％ SBP/140-149mmng者比<120mmng者冠心病相对危险性增加1.3倍 有高血压病史者心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍 (二) 脉压——指SBP与DBP之差，脉压大是反映动脉弹性差的指标。 欧洲老年高血压临床试验(EWPHE)显示，基线脉压与总死亡率、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国研究显示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关. (三) 心血管病的其它危险因素 不可改变的：年龄，性别，家族史； 可改变的：吸烟，血脂异常，超重和肥 胖，糖尿病和胰岛素抵抗， 缺乏运动，C-反应蛋白 增高等。 三、高血压的定义、分类和预后 (一) 定义：未服降压药的情况下，收缩压≥140mmHg 和／或舒张压≥90mmHg。 (二) 血压水平的定义和分类 表1 血压水平的定义和分类(mmHg) 收缩压 舒张压 类 别 （mmHg） （mmHg） <120 <80 正常血压 120-139 80-89 正常高值 高血压 ≥ 140 ≥ 90 l 级高血压(“轻度”) 140-159 90-99 2 级高血压(“中度”) 160-179 100-109 3 级高血压(“重度”) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 <90 ≥140 若患者的SBP与DBP分属不同级别时， 则以较高的分级为准。 ?单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。 ?将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。 动态血压 24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压值低10％～15％。 (三) 预 后 表2 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素 靶器官的损害（TOD） 并存的临床情况（ACC） 收缩压和舒张压的水平 左心室肥厚 脑血管病 (1—3级) 心电图Sokolow-Lyons > 缺血性脑卒中史 38mm, 男性>55岁 脑出血 超声心动图或X线 女性>65岁 短暂性脑缺血发作 (TIA) 吸烟 史 超声显示有动脉壁增厚 心脏疾病 血脂异常 TC≥5.7mmol/1(220mg/dl)或(颈动脉超声IMT≥0.9mm)心肌梗死史 LDL-C>3.6mmol/1(140mg/dl)或或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛 HDL-C<1.0mmol/1(40mg/dl) 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 u早发心血管病家族史 u血清肌酐轻度升高 一级亲属，发病年龄<50岁 男性115-133umo1/L 女性107-124umo1/L u腹型肥胖：WC男性≥85cm 男性1.3-1.5mg/dl 女性≥80cm 女性1.2-1.4mg/dl 或肥胖：BMI≥28kg/m2 u微量白蛋白尿 .30-300mg/24h u缺乏体力活动 白蛋白/肌酐比： u高敏C反应蛋白≥3mg/1或C男性反应蛋白≥10mg/l 22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol) u肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性>133umo1/L 女性>124umo1/L 男性>1.5mg/dl 女性>1.4mg/dl 蛋白质（ >300mg/24h) 肾功能衰竭(血肌酐浓≥度>177umol/L或2.Omg/d1) ≥u 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmo1/1 (126mg/dl) 餐后血糖≥11.1mmo1/1(200mg/dl) u外周血管疾病 u视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿 表3 按危险分层，量化的估计预后 血压（mmHg） 其它危险因素和病史 1级 SBP140-159或 DBP90-99 2级 SBP160-179DBP100-109 3级 或SBP≥180或 DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危 I 无其它危险因素 低危 中危 Ⅱ 1—2个危险因素 中危 中危 Ⅲ ≥3个危险因素或 高危 高危 靶器官损害或糖尿病 很高危 很高危 Ⅳ 并存临床情况 量化估计预后－－队列人群10年心血管发病的绝对危险： 低危 <15% 中危 15~20% 高危 20~30% 很高危 >30% (四) 对单纯收缩期高血压的新认识 1)诊断标准 SBP≥140mmHg伴DBP≤90mmHg 2)发生率 60岁～8％ 70岁～15％ 80岁～30％ 3)机理 随着年龄增长，大动脉顺应性下降，丧失弹性，心脏收缩压力得不到缓冲，SBP升高，同时舒 张时大血管弹性回缩减弱，DBP下降。 4) 病史 多数本身就是单纯性收缩期高血压，部分是原来舒张期高血压的遗留。 5) 预后 单纯性收缩期高血压与其它类型高血压一样危险，主要是脑卒中，其它有心肌梗塞，冠心病，心衰，左室肥厚等。 6) 治疗 药物治疗至SBP<140mmHg，首选利尿剂，也可接受其它药物治疗。重要的是从小剂量开始，逐渐加量，因为易发生体位性低血压。 (五) 高血压的临床评价 1) 证实患者血压是否长期增高，并查明水平； 2) 如为继发性高血压，找出其原因； 3) 有无靶器官损害并估计其程度； 4) 有无其它的心血管病危险因素。 四、高血压的治疗 (一) 治疗目的 降低血压并最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 (二) 治疗策略 1)降压 将血压降至“正常”或‘理想”水平(见表1)，具体来说，青中年人或糖尿病人<130／80 mmHg，老年人<140／90mmHg或SBP <150mmHg。 2)干预已查出来的可逆性危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等。 3)处理同时存在的各种临床情况(心、肾、脑功能)。 (三) 非药物治疗 改善生活方式，消除不良行为，减少危险因素。 1)减体重 使BMI<24。减少总热量摄入及体育锻练。 2)合理膳食 钠盐<6g／日，补钾、钙； 减少脂肪，占总热量<25％； 补充优质蛋白质，动物蛋白占约20％； 限酒，酒精量< 20g/日。 3)心理平衡。 4)戒烟。 5)适宜运动，每周3-5次，每次30分钟。 (四) 药物治疗 1) 理想的降压药的条件： (1) 疗效确切，SBP及DBP均可降低； (2) 作用平稳持久，谷峰比值>60％； (3) 病人依从性好； (4) 对代谢(血糖，血脂，血尿酸等)及电解质无不利影响； (5) 改善受损的内皮功能； (6)保护靶器官，改善心肌缺血，对轻中度心功能不全和中度肾功能不全可安全使用； (7)可使左室肥厚及动脉壁肥厚消退； (8)与其它常用的心血管病、糖尿病药物可配伍使用； (9)副作用少，可长期使用，保持良好的生活质量； (10)价钱合理。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与高血压及抗高血压药物作用 机理 2) 降压药物治疗原则 (1)采用最小有效剂量，获得疗效而不良反应最少； (2)最好能一天一次服药而持续24小时稳定降压； (3)低剂量单药疗效不好时，可以联合给药（指不同种类药物的联合），增强疗效而不增加不良反应。 3)常用降压药 口服降压药 1、利尿药 氢氯噻嗪 氯噻酮 襻利尿剂（速尿等） 吲哚帕胺 螺旋内酯 氨苯蝶啶 2、α-阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 3、B-阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛* 4、钙拮抗剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 硝苯地平 地尔硫卓 缓释片 维拉帕米 控释片 尼群地平 非洛地平 氨氯地平 拉西地平 5、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利

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