手指肿瘤鉴别诊断 - 图文

手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握

皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。

近期，美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上发表了一篇综述，以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。 病例介绍

患者女，45 岁，右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1 和 2）。皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。

图 1. 初诊时右拇指的表现

图 2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物

活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图 3）。患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性 SCC，有疣状癌的特征（见图 4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。

图 3. X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨

图 4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（HE 染色，×4）

图 5. 活检标本上部：分化良好的鳞癌（HE 染色，×10）

血管瘤还可作为一系列综合征的组成部分，特别是 Maffucci 综合征，它是一种非遗传性疾病，可伴有多发性血管瘤和最常发生于指或掌骨的内生软骨瘤，好发于青春期前，需积极治疗以防恶变。

血管球瘤是另一种常累及手指远端和甲床的血管性肿瘤，约占手部肿瘤的 2%（见图 20 和 21）。血管球体为具有体温调节功能的动静脉结构。患者常主诉温度下降时局限性点状疼痛，可见手指远端或甲下蓝色、压之褪色的丘疹性损害。可手术切除治愈。

图 20. 血管球瘤。来源于甲板近端的肤色肿瘤

图 21. 血管球瘤。多发性血管腔，周围绕以聚集的球细胞（HE 染色，×10） 皮肤癌

皮肤癌是手部最常见的恶性肿瘤，在本综述的文献中均提到日光暴露是一项危险因素，以下为几种常见类型。SCC 最常见，占所有病例的 35-90%，可自发发生或在前驱皮损如日光角化病、鲍温病或 HPV 16 型疣的基础上进展而来（见图 22）。

图 22. 累及示指远端背面的鳞状细胞癌 1. 鳞状细胞癌（SCC）

SCC 好发于日光暴露的手背，很少发生于指缝，其外观变异大，包括结节、丘疹或斑块，可表现为红褐色或肤色伴鳞屑、结痂、溃疡和硬结。甲床 SCC 常伴 HPV 16 感染，最常累及第一、二趾和拇指。

手指远端 SCC 的推荐治疗为 Mohs 手术，以保留手功能和美观。如侵犯骨则需要更激进的治疗，包括截肢。角化棘皮瘤表现为坚实、隆起的结节伴中央脐形凹陷（见图 23）。标准治疗为手术切除，有利于美观和组织学诊断。较大的损害可采取 Mohs 手术。

图 23. 角化棘皮瘤。中央为角质栓，周围为正常表皮（HE 染色，×4） 2. 基底细胞癌（BCC）

BCC 也倾向发生于手背，占手部恶性肿瘤的 10%，男性发病率较女性高 4 倍。结节性基底型为 BCC 最常见的变型，表现为粉红色蜡样皮损伴毛细血管扩张，随时间进展为溃疡性损害，具有隆起的珍珠状边缘。

BCC 转移罕见，有多种治疗方法，但手术切除是标准治疗，Mohs 手术的复发率低于 1%。 3. 黑素瘤

黑素瘤死亡率高，发病率不断升高，但在所有皮肤癌中仍最低，发生于手指者罕见。黑素瘤占手部肿瘤的 3%，其中皮肤和甲下黑素瘤发生频率相当。

黑素瘤表现变异大，包括结节性黑素瘤、肢端雀斑样、浅表扩散性和恶性雀斑，均可模仿其他手指病变如疣、慢性感染、纵向黑甲和坏疽性脓皮病。黑素瘤起病隐匿，可表现为新发的色素性损害或发生于既存的痣（见图 24 和 25）。

图 24. 肢端原位黑素瘤。黑素细胞见于表皮中下层（HE 染色，×4）

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