重症医学科自查与分析(护理)

重症医学科自查与分析

评审标准 评价要点 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握 心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.1.1 【C】 重症医学科布局、设备设 1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南 施符合《重症医学科建设 （试行）》的基本设备要求。 与管理指南（试行）》的 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 基本要求。 可努力做到B(搬新大楼后) 【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一 个单间。 2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊 疗提供及时支持。 4.8.1.2 重症医学床位设臵与人 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 力资源配臵符合《重症医 2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床 学科建设与管理指南（试 位使用率达到75%。 行）》的基本要求。 3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 通过医院管理层解4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 决医护床位比 4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 则可做到C 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。 实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措 施的有效性。 4.8.2.1 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术规 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 范、操作规程。重症监护 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

患者入住、出科符合指 征，实行“危重程度评 分”。（★） 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 可努力做到C 4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要 求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以 上医师主持与负责。 4.8.3.1 能力准入及授权管理。 【C】 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 4.8.3.2. 实施重症患者联合查房 年资主治医师及以上人 员主持与负责。 【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 医护人员实行资格、技术 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 可做到C 制度，患者诊疗活动由高 2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 讨论等形式，提供专科诊疗支持。 2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 4.8.3.3. 【C】 设备、药品配臵达到《重 1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。 症医学科基本设备》的要 2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 求，熟练掌握心肺复苏技 能。 【B】符合“C”，并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 【A】符合“B”，并 定期评价对紧急事件处理的反应性。 可努力达到A 83

4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感 系感染有预防与监控方 切实执行。（★） 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 关制度及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相 案、质量控制指标，并能 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 可达到C 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安 全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进 持续改进。 4.8.5.1 资质的人员组成的质量 疗质量和安全管理。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。 4.8.5.2 重症医学科有质量与安 【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 与安全管理小组，负责医 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 可努力达到B 全管理相关预案、制度与 2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 质量与安全指标，医院与 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 科室能定期评价，提出持 24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉 续改进的具体措施。 导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率 与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。 【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 可努力达到B 84

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4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感 系感染有预防与监控方 切实执行。（★） 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 关制度及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相 案、质量控制指标，并能 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 可达到C 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安 全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进 持续改进。 4.8.5.1 资质的人员组成的质量 疗质量和安全管理。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。 4.8.5.2 重症医学科有质量与安 【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 与安全管理小组，负责医 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 可努力做到A 全管理相关预案、制度与 2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 质量与安全指标，医院与 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 科室能定期评价，提出持 24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉 续改进的具体措施。 导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率 与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。 【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 可努力达到B

【A】 符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标 识（医保卡、新型农村合 作医疗卡编号、身份证号 码、病历号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。使用住院号 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室） 可使用条码管理。 3.1.2.1 【C】 可做到A 在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 “查对制度”，至少同时 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让 使用姓名、年龄两项等项 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 目核对患者身份，确保对 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病 正确的患者实施正确的 操作。（★） 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.3.1 【C】 通过努力可做到 A 完善关键流程（急诊、病 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、 房、手术室、ICU、产房、 产房、新生儿室之间的转接。 新生儿室之间流程）的患 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 者识别措施，健全转科交 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 接 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的 患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 可做到 A 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 患者身份的标识，重点是 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室 重症监护病房、新生儿科 使用“腕带”识别患者身份。 （室），手术室、急诊室、 产房等部门，以及意识不 清、语言交流障碍的患者 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、 急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用 条码管理。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄 和执行时有严格的核对 签名确认。 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者 签字。 由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序≥90%。 可做到 A 医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 可做到 A 程序，并由转抄和执行者 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 可做到 C 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良 反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥95%。 3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外 事件的发生。 3.7.1.1 动向高危患者告知跌 措施防止意外事件的发 生。 【C】 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌 倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 对患者进行风险评估，主 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 倒、坠床风险，采取有效 记录。 可努力做到 A 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 3.7.2.1 事件报告制度、处臵预案 与可执行的工作流程。 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可 能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 【C】 有患者跌倒、坠床等意外 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 可努力做到 A 【A】符合“B”，并 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告 规范。 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 制度，有压疮诊疗及护理 2.有压疮诊疗与护理规范。 可努力做到 A 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措 施。 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 可努力做到 A 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务 人员充分知晓。 3.9.1.1 【C】 有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 良）事件的制度与工作流 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 程。（★）职能部门 3.每百张开放床位年报告≥10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工 作。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人 事件报告系统”网上自愿 报告活动。（★） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 员参加“医疗安全（不良） 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告 系统”建立网络对接。 职能部门 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1 定期分析医疗安全信 疗安全管理。 【C】 1.定期分析安全信息。 息，利用信息资源改进医 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 职能部门 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 4.5.5.1 医院对患者的出院指导 与随访有明确的制度与 要求。 【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 科室医生完成 符合“B”，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 4.5.6.1 资质的人员组成质量与 【C】 疗质量和安全管理。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 安全管理小组，负责本科 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 室医疗质量和安全管理。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 可做到 A 4.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.6.8.1 资质的人员组成质量与 工作的记录。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 安全管理小组，并有开展 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 和医生共同完成部分，4.定期开展手术质量评价。 努力达到C 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.14.3.4 及执行给药医嘱应遵守 操作规程，必须经过核 对，确保准确无误。 【C】 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用 量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由 药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4.14.3.5 用的药品应记入病历。 【C】 2.护士对患者的每次给药均应记录。 护士抄（转）录用药医嘱 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 可做到 A 已开具处方，并遵医嘱使 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 医生完成部分，保存药3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 物治疗执行单 【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 4.18.4.2 有输血前的检验和核对 范，并保存。 【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感 染性疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 （4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。 （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双 人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 制度，实施记录及时、规 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者， 护理部分可做到A 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.4.3 能得到落实。 【C】 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点 夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。 医院有紧急用血预案，并 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输 血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检 查核对。（★） 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血 型无误。(检验科有登记，科室未登记) 发血报告单，输血安全记录 血袋，并确认受血者是否正确。 可努力做到B （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹 象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.3 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。 【C】 医院有输血前和输血期间的血液管理制度： （1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血 后的监测中的安全。 （2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁 进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 参照输血管理制度，输（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与 血安全护理记录单， 流程。 可做到 B （5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液 中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否 则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的 征兆，记录在病历中。 （9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者 的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.4 有控制输血感染的方案 与实施情况记录。 【C】 1.有控制输血感染的方案： （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度 与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 可努力做到 B 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.5 有输血不良反应及其处 理预案，记录及时、规 范。（★） 【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主 管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血 性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时 重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急 措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 科室部分努力做到 B 评审标准 评价要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门 对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 导下的护理组织管理体 管理。 【C】 工作，实施目标管理。 有在院长（或副院长）领 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理 系，对护理工作实施目标 2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 护理部完成内容 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 规划、年度计划和年度总 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 护理部完成内容 科室有计划 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护 士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士 长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护 理管理组织体系。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 护理部完成内容 定，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 护理部完成内容 科室可完成对条例的学习和考核 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督 检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规 范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1 行责任制整体护理工作 及工作规范。 【C】 施。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 建立护士岗位责任制，推 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措 模式，明确临床护理内涵 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 可努力做到 B 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分 析、反馈，有整改具体措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有 持续改进具体措施。 5.1.4.2 【C】 护理部完成内容 落实护理常规、操作规程 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 等，有相应的监督与协调 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责 机制。 有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反 馈及整改。 护理部完成内容 科室按照做到 A 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 5.1.4.3 护理单元有专科护理常 规，具有专业性、适用 性。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 可努力达到A 5.1.4.4 能提供体现适时修订并 有修订标识的护理制 度，修订部分均遵守相关 法律、法规和规章。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 护理部完成内容 5.1.4.5 定期开展护理管理制度 的培训，有培训记录。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 护理部完成内容 科室部分可做到C 评审标准 评价要点 5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1 【C】 有护士管理规定，对各项 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 护理工作有统一、明确的 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 岗位职责和工作标准，有 考评和监督。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部完成内容 5.2.1.2. 对各级护士资质进行严 格审核。 【C】 1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 护理部完成内容 5.2.1.3 【C】 有聘用护士资质、岗位技 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 术能力及要求、薪酬的相 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 关制度规定和具体执行 方案，并有执行记录。（重 点是“合同制”管理的 护士） 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。 2.聘用护士符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 5.2.1.4 有全院护士的人员名 册、薪酬、享有福利待 遇、参加社会保险等信 息，落实同工同酬。 【C】 1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 失业保险）的制度。 2.护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 护理部完成内容 护理部完成内容 5.2.1.5 护士能够获得与其从事 的护理工作相适应的卫 2.护士每年离职率≤5%。 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 生防护与医疗保健服务。 3.护士均知晓。 护理部完成内容 【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状 态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配 臵的依据和原则,合理调 作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的 规模合理配臵护士。 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 【B】符合“C”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 配护士人力，满足临床工 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护理部完成内容 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧 急护理人力资源调配的 规定，有执行的方案。 【C】 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 护理部完成内容 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人 力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 根据收住患者特点、护理 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配臵护理人力， 等级比例、床位使用率， 可动态达到以下标准： 合理配臵人力资源。 （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 护理部完成内容 目前达不到 → 【B】符合“C”，并 1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病 房护士总数比不低于1∶0.5。 2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病 房护士总数比不低于1∶0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配臵护士人数。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹 性调配。 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施 实行弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 护理部完成内容 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考 核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性。 5.2.4.1 【C】 建立基于护理工作量、质 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 量、患者满意度、护理难 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 度及技术要求的绩效考 核办法与评优、晋升、薪 酬挂钩。 【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（科室制度，绩效考核表） 【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 护理部完成内容 科室部分可做到 A 5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 【C】 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 有护士在职培训和考评。 1.有护士在职培训与考评制度 护理部完成内容 科室有培训和考核C 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“B”，并 制度完善、内容详实，效果明显。

5.2.5.2 落实专科护理培训要 【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 求，培养专科护理人才。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 护理部完成内容 评审标准 评价要点 5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 要求，实施护理措施，有 2.护士掌握分级护理的内容。 护理质量评价标准，有质 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 量可追溯机制。 可做到B 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题， 及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改 进过程。 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 医院分级护理指导原 （2011版）》等文件要 求，规范护理行为，措施 落实到位。 【C】 版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 依据《护士条例》、《综合 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 则》、《临床护理实践指南 2.开展相关培训和教育。 【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施 到位情况，有记录。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持 续改进事实。 科室可做到C 5.3.3开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 优质护理服务落实到 位。（★） 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分 工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率 100%。 医院管理层完成内容 科室努力做到B 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、 健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 实施“以病人为中心” 适宜的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 【B】符合“C”，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托 人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 的整体护理，为患者提供 中的责任制。 可达到B 5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安 全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 护士具备危重患者护理 【C】 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 的相关知识与操作技能。 作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 可做到B 【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 5.3.5.2 有危重患者护理常规及 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 技术规范、工作流程及应 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 急预案，对危重患者有风 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 险评估和安全防范措施。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 可努力做到A 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.6.1 有围手术期的护理常规 和处臵流程，并有效执 行。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程，有记录。 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 可努力达到B 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和 治疗反应。 5.3.7.1 【C】 执行查对制度，能遵照医 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 嘱正确提供治疗、给药等 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 护理服务，及时观察、了 3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。 解患者用药及治疗反应。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整 改建议。 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。 可做到B 5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【A】符合“B”，并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 合规范的输血治疗服务。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 可努力做到A 5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 抢救物品使用的制度与 流程。 【C】 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、 心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 有保障常用仪器、设备和 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。√ 可努力做到 A 5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 为患者提供心理与健康 指导服务和出院指导。 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士 使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措 施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 可努力做到B 5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 ICU无护理临床路径 5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 按照《病历书写基本规 质量评价。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 范》书写护理文件，定期 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 可做到C 5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 5.3.13.1 【C】 定期进行护理查房、护理 1.有定期护理查房、病例讨论制度。√ 病例讨论。对疑难护理问 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。√ 题组织护理会诊。 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 可做到 C 评审标准 评价要点 5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

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