慢性病审批表

申请病种： 编号： 慢性病定点机构：

姓名 性别 年龄 身份证号 一寸 医保IC卡号 单位 彩色照片 家庭住址 联系电话 诊断： 平时治疗情况： 医生签名盖章： 年 月 日 提交病历信息： 1、医院名称： 病历号： 2、医院名称： 病历号： 市医保中心聘请的专家认定意见： 市（旗县）医保中心意见： 专家签名： 盖章： 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；

2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写； 3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；

4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知

一、申报病种

1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症 3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期 8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。 二、申报条件

1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。 2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。 三、申报办理程序

第一步、领表：

参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（www.hhhtld.gov.cn下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；

第二步、填表：

参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。

第三步、交表：

参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；

（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）

（二）交表地址

1、新城区医院：糖尿病并发症。

2、回民区医院：脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。

3、玉泉区医院：糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭氮质血症期、帕金森病（帕金森综合症）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性再生障碍性贫血、骨髓增殖性疾病。

4、赛罕区医院：原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期。 5、内蒙古精神卫生中心：精神分裂症。 6、呼市第二医院：肝硬化失代偿期。

各旗县慢性病申报材料交本旗县医保经办机构。

（三）慢性病定点机构：市内参保患者提交材料时，按照就近原则选择1家慢

性病定点机构作为患者本人的定点服务机构。定点机构确定后，年度内不进行更改。

慢性病门诊定点机构名单：

1、新城区医院（新城区北街125号） 2、回民区医院（中山西路225号） 3、玉泉区医院（呼市大南街50号）

4、赛罕区医院（昭乌达路394号宾悦酒店十字路口南） 5、内蒙古精神卫生中心（乌兰察布西路181号） 6、呼市第二医院（玉泉区五里营1号） 7、玛拉沁医院（团结小区院内）

8、呼和浩特国医堂中医院（锡林北路115号呼铁局对面金辉大厦北侧） 9、东风路办事处社区卫生服务中心（兴安北路呼市第二干休所）

10、呼市弘济中医风湿病医院（昭乌达南路赛罕区政府对面） 11、通道街社区卫生服务中心（回民区通道南街清真大寺对面） 12、海东路办事处东区社区卫生服务中心（工大十字路口）

13、海拉尔东路办事处西区社区卫生服务中心（八一市场西门外团校巷口） 14、石东路办事处社区卫生服务中心（石羊桥南路内蒙疾控中心南150米路西） 第四步、评审：

医保经办机构于12月上、中旬聘请临床医学专家对特殊慢性病门诊治疗患者的申报材料按照特殊慢性病病种认定标准进行鉴定。

第五步、公布：

经专家鉴定通过的特殊慢性病门诊治疗患者，由各级医疗保险经办机构于12 月下旬在上述交表地址进行公示，对无异议的核发《特殊慢性病门诊治疗手册》。领取《特殊慢性病门诊治疗手册》时，需携带患者《呼和浩特市城镇职工医疗保险 证历》、一寸照片一张（代理领取需携带患者及领取人身份证）。 四、慢性病病种支付限额

1、慢性肾功能衰竭氮质血症期3500元 2、糖尿病并发症3500元 3、糖尿病2000元 4、肾病综合征3500元

5、帕金森病（帕金森综合症）8000元 6、系统性红斑狼疮6000元 7、肝硬化失代偿期8000元 8、精神分裂症3000元 9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期2500元 10、类风湿性关节炎3000元 11、慢性再生障碍性贫血5000元 12、骨髓增殖性疾病4000元 13、脑梗塞恢复期4000元 14、脑出血恢复期5000元 15、蛛网膜下腔出血恢复期5000元 五、其他

1、提交认定慢性病的病历复印件及相关材料一经提交将作为档案留存，不予 返还。

2、享受门诊恶性肿瘤放化疗、门诊尿毒症透析治疗、器官移植门诊抗排异治

疗、结核病门诊规范治疗和心脏手术后门诊规范治疗的特殊慢性病的病人不办理（此类患者慢性病另行办理）；50岁以上处级国家公务员享受公务员补助，不办理特殊慢性病门诊治疗；离休人员享受离休待遇，不办理特殊慢性病门诊治疗。

3、已办理特殊慢性病门诊治疗的患者不再享受门诊统筹待遇。

呼和浩特市基本医疗保险

特殊慢性疾病门诊治疗申请表（乙类）(2013年度)

呼和浩特市医疗保险管理中心

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