1医务部医疗考核查房评分细则 - 图文

桂阳县妇幼保健计划生育服务中心月考核评分细则（临床科室）

科室： 月份： 计分： 考核项目 分值 记扣分标准 得分 科室有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），工作日按时进行晨交班，每 月1次医疗质量自查（包括各种记录本），自查结果有记录，对存在的问题有改进医疗质量10分 的措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣1分/次。科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，临床科室设有总住组织管理 院医师，排班表不及时上交、排班不合理、无总住院医师、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。 医疗业务 管理 违反医疗核心制度、各种诊疗规范等，每人次扣2分；不合理诊疗（包括用药）每 28分 人次扣0.5分，药占比超标每个百分点扣0.2分。 确保病历优良率≥90%、处方合格率≥95%，每下降1个百分点扣0.5分；每份Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ级病历分别扣1、3、5分；门诊或急诊留观病人未书写病历扣2分；病例或 处方缺陷扣0.5分/例；疑难、危重等病例未讨论扣1分；检查及检查申请单内容医疗质量28分 填写不完整扣0.5分；不合理用药扣1分/例。病例不按时完成扣2分/例；病例必须在患者出院后7个工作日内上交病案室，否则扣1分/例；病例遗失扣责任科室管理 10分/例。各种登记完整，无登记者扣5分/例（如抢救登记本、讨论登记本等），登记欠完整扣1分/例。杜绝无执业资格人员或进修人员单独值班，否则每发现1次扣1分。医师对出院病人和门诊特殊病人访视，访视成功率达90%，否则每下降1个百分点扣0.5分。 不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医院单 医疗安全方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造

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管理 扣1-10分/例；医生未亲自诊查病人，无门诊病历或相关证明文件，15分 成医疗纠纷者，不得出具疾病诊断书，否则每例扣2分；病人拒绝住院或要求出院，未签字为据扣0.5分；未执行保护性医疗制度扣0.5分；不配合医务科处理相关事情等扣2分。 需要输血的病人，无输血同意书扣2分；未检验输血四项扣0.2分；合理用血率 5分 输血管理 100%，每下降1个百分扣0.2分，无输血后评估记录扣1分。 合理使用抗菌药物，每发现1次不合理使用抗菌药物扣1分，抗菌药物使用率、使 用强度超标，每个百分点扣0.5分；未遵守无菌操作技术及消毒隔离原则，每项扣院感管理 4分 0.5分；手卫生依从率需≥60%，每下降一个百分点扣0.5分。 被投诉到本单位的每例扣 5分 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分。科室收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/行风建设 次。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 5分 科室每月至少组织1次科内业务学习（病例质量讨论分析会或疑难、危重、纠纷病 例讨论会），每季度至少组织1次科内急救演练，否则扣2分/项。无正当理由不参业务学习 加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分；

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桂阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗行政查房考核评分细则（检验科） 月份：

考核项目 医疗质量 组织管理 分值 记扣分标准 得分 10分 技术操作规范 10分 医疗规章 制度 值班10分 制度 医疗 安全 20分 制度 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每周至少进行一次科 室晨交班，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），晨交班、自查结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，查质控手册、科主任手册，无记录扣2分，记录不全扣1分/项。 科室有完善的工作制度、各项技术操作流程、常规，并严格执行。血液产品 出入库记录完整；温度报警装置工作正常，储血冰箱温度记录完整，储血冰箱消毒，细菌指数监测合格；血液产品交接班记录完整；交叉配血有试验记录，有双签方制度，结果有完整的的登记等。无制度及书面操作流程、常规，每项扣2分，抽查3项操作，每违规操作1项扣2分。 科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，排班表不及时上交、 排班不合理、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。设备发生故障及时报告并做好相关记录。未履行职责一人一次扣2分。杜绝无执业资格人员或进修人员单独值班，否则每发现1次扣1分。 不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医 院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造成医疗纠纷者，扣1-10分/例；不配合医务科处理相关事情等扣2分。 3

资料各种检查均有登记，资料保管完好，便于查询。查登记表，无登记不得分， 10分 管理 登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。 检查报告书写是否规范、及时、准确、急诊报告30分钟内，一般病人报告 24小时。报告单须由具有报告权的医师签发（须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认；落实危急值报告制度并登记签名，主动与临床 医师联系并进行复查后发放报告。检验结果要准备可靠，误差在实验允许范保证检测资料围内，对可疑或者异常结果要主动与临床联系并进行复查才可发报告，避免 质量、报告及前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%；实行24小20分 时，准确严格时供血服务。发报告的时间不符合要求、书写不规范等1项扣0.5分，无报审检制度 告权医师签发报告扣2分，无双签名每份扣1分，无手写签名每份扣1分，丢失或发错1份报告扣5分，危急值未及时报告并登记扣2分/份。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份。临床供血延迟扣5分/次。 仪器使用、保按工作做好仪器使用、维护和保养工作，并有记录。查记录，无记录不得分， 10分 养工作 记录不全每项扣1分，一台仪器不处于临用备用状态扣2分。 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位的 每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度5分 调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1行风建设 分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 ，每季度至少 5分 科室每月至少组织1次科内业务学习（或检验质控分析会等）组织1次科内操作规范演练，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织业务学习 的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。

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桂阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗行政查房考核评分细则（影像科）

月份：

考核项目 医疗质量 组织管理 分值 记扣分标准 得分 10分 技术操作规范 10分 医疗规章 制度 值班10分 制度 医疗 安全 20分 制度 资料10分 管理 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每周至少进行一次科 室晨交班，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），晨交班、自查结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，查质控手册、科主任手册，无记录扣2分，记录不全扣1分/项。 科室有完善的工作制度、各项技术操作流程、常规，并严格执行。无制度及 书面操作流程、常规，每项扣2分，每违规操作1项扣2分。 科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，排班表不及时上交、 排班不合理、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。设备发生故障及时报告并做好相关记录。未履行职责一人一次扣2分。杜绝无执业资格人员或进修人员单独值班，否则每发现1次扣1分。 不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医 院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造成医疗纠纷者，扣1-10分/例；不配合医务科处理相关事情等扣2分。 各种检查均有登记，资料保管完好，便于查询。查登记表，无登记不得分， 登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。 5

保证检查资料质量、报告及时，准确严格审检制度 仪器使用、保养工作 行风建设 业务学习 报告单须由具有报告权的医师签发（产科B超报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认；落实危急值报告制度并登记签名，主动与临床医师联系并进行复查后发放报告。检查报告书写（或打印）规范，清 晰，诊断能明确，无漏诊、误诊。以上不符合要求扣0.5分/项，无报告权20分 医师签发报告扣2分，无双签名每份扣1分，无手写签名每份扣1分，丢失或发错1份报告扣5分，危急值未及时报告并登记扣2分/份。异常结果与临床明显不符扣5分/份。抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。 按工作做好仪器使用、维护和保养工作，并有记录。无记录不得分，记录不10分 全每项扣1分，一台仪器不处于临用备用状态扣2分。 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位的 每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度5分 调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 ，每5分 科室每月至少组织1次科内业务学习（或特殊影像读片分析讨论会等）季度至少组织1次科内操作规范演练，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。

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桂阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗行政查房考核评分细则（药剂科）

科室： 月份： 计分： 考核项目 分值 记扣分标准 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每周至少进行一次科室 晨交班，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），晨交班、自查结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，查质控手册、科主任手册，无记录扣2分，记录不全扣1分/项。科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，排班表不及时上交、排班不合理、科室人员无故迟到早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。 有完善的各项技术操作流程、常规，并严格执行。不良事件上报率必须达100%， 每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造成医疗纠纷者，扣1-10 分/例；不配合医务科处理相关事情等扣2分。 有药物不良反应监测和报告制度，严格处方审核拨药核对；加强处方管理，处 方点评制度，提高处方质量，保证合理用药。无记录不得分，记录不全每次扣1分，无处方点评扣5分，发错药每次扣5分，1张处方未复核扣0.5分。 成立麻醉药品精神药品及“两非”药品等特殊监督管理小组，执行特殊药品管 理规定。无特殊药品管理制度扣2分，考核药剂人员特殊药品管理常识，一人不合格扣0.5分，抽查特殊药品处方，不符合规定扣0.5分/张。 ①有临床药师工作管理制度。②开展抗菌药物临床应用监测协助临床做好细菌 7 得分 医疗质量组织10分 管理 医疗安全制度 30分 用药管理和安 全性评价 20分 特殊药品管理 15分 监测，及时把细菌耐药情况向临床反馈。③为患者提供合理用药咨询服务。④临床药学工作 20分 参与临床查房、会诊，对特殊病人进行药学监护。⑤每季度完成合理用药点评工作。开展各种工作有记录、统计资料，定期总结，未做者每次扣2分；每月/季分析处方，向全院公布，未做者每次扣2分；对药物不良反应及药物依赖性报告应有病历、有登记，并及时上报，未做者每次扣2分；不达到要求扣4分/项目。 5分 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位的每 例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查行风建设 满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 5分 科室每月至少组织1次科内业务学习，否则扣2分。无正当理由不参加医院组 业务学习管理 织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。

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桂阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗行政查房考核评分细则（麻醉科）

科室： 月份： 计分： 考核项目 医疗质量组织管理 分值 考核内容 得分 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每周至少进行一次科 室晨交班，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），10分 晨交班、自查结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣3分，查质控手册、科主任手册，无记录扣2分，记录不全扣1分/项。科室排班合理，排班表于上周五之前上交医务科备案，排班表不及时上交、排班不合理、科室人员无故迟到、早退、脱岗、私自换班等扣1分/项。 科室有完善的工作制度、各项技术操作流程、常规，并严格执行，无制度 及书面操作流程、常规，每项扣2分，每违规操作1项扣2分。调查患者医疗安全制度 30分 对麻醉满意度达98%以上，否则每下降1个百分点扣0.5分。各项麻醉医疗文书书写符合《病例书写规范》要求，否则扣1分/例。不良事件上报率必须达100%，每发现一例漏报扣2分；不良事件对患者或医院单方面造成不良影响者扣0.5分/例，对患者和医院均造成不良影响者扣1分/例,造成医疗纠纷者，扣1-10分/例；不配合医务科处理相关事情等扣2分。违反医疗核心制度、各种诊疗规范等，每人次扣2分；不合理诊疗（包括用药）每人次扣0.5分，药占比超标每个百分点扣0.2分。各种登记完整，无登记者扣5分/例，登记欠完整扣1分/例。杜绝无执业资格人员或进修人员

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单独值班，否则每发现1次扣1分。未遵守无菌操作技术及消毒隔离原则，每项扣0.5分；手卫生依从率需≥60%，每下降一个百分点扣0.5分。 术前访视及病情评估 术前访视病人及时，记录准确，能正确评估病人，制定麻醉计划。重大手 10分 术要参加术前讨论，术前病程记录规范。抽查术前访视记录单，病情记录不完善，病情评估不准确扣2分/例，麻醉计划不完善扣2分/例，麻醉室准备不充分扣2分/例。 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，正确记录并签字， 手术安全核对 10分 发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。无记录或执行不到位扣5分，差错未登记一起扣2分，无差错、医疗事故登记本扣10分。 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好记录，配合医师顺利 完成手术。如病情突复，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，术中监护 10分 同时告知手术医师。麻醉期间擅自离开岗位扣2分/人/次，不与专科医师交流扣2分/人/次，病情发生变化不及时向上级医师或科主任报告扣3分/人/次，不及时告知手术医师扣3分/人/次。 5分 严格执行术后随访制度，镇痛泵的使用管理到位。访视成功率达100%，否 术后随访 则每下降1个百分点扣0.5分。无术后随访记录扣5分/人/次，镇痛泵管理不到位扣3分/人/次。 10分 遵照医院及科室有关规章制度管理麻醉药品，按照适应证规范用药，麻醉 麻醉药品管理 处方合格。麻醉药品丢失扣10分，麻醉药管理不规范扣3分，麻醉处方不合格扣2分。 仪器使用 10分 按要求做好仪器使用，做好仪器整理工作。仪器使用不规范扣2分，仪器 人为破坏扣10分，整理工作未达要求扣2分。

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5分 行风建设 5分 业务学习管理 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位 的每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 科室每月至少组织1次科内业务学习、每季度至少组织1次科内急救演练 和积极参加临床科室组织的会诊讨论，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。

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5分 行风建设 5分 业务学习管理 受到患者及其家属因服务态度问题实名投诉经调查属实，被投诉到本单位 的每例扣2分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的每例扣5分。科室满意度调查满意率》90%，每下降一个百分点扣0.5分，被点名服务态度差的扣1分/人次。被点名表扬的奖励1分/人次、收到患者及其家属表扬送锦旗者加4分/次。 科室每月至少组织1次科内业务学习、每季度至少组织1次科内急救演练 和积极参加临床科室组织的会诊讨论，否则扣2分/项。无正当理由不参加医院组织的学习或会议，每人次扣0.5分；无正当理由不参加医院组织的考试考核，每人次扣1分。

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