单纯疱疹病毒性角膜炎有哪些表现及如何诊断

单纯疱疹病毒性角膜炎有哪些表现及如何诊断

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临床诊断

成人较少见

出现眼部症状者仅占1%左右

主要

⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期

表现为疱疹性水泡依靠血清学检查

急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎愈后不留疤痕偶见树枝状角膜炎其诊断主要

⑵复发感染的诊断依据 ①典型的角膜病灶形态（树枝

地图及盘状）

②多次复发的病史 ③病程缓慢

皮质激素使病情恶化

抗生素治疗无效

④角膜感觉迟钝或消失 ⑤口角

眼睑

鼻翼部出现皮肤疱疹

⑥特定的复发诱因

2实验室诊断

直接用荧光抗体染色检查

在被感染

⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞

的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色型的特异性

能在1～2小时作出快速诊断

由于标记荧光抗体有

故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒

⑵病毒分离 是本病最可靠的病因诊断采用的方法有：

①小鼠脑内接种 最常用：最敏感 ②鸡胚绒毛尿囊膜接种

Hela

小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡

FL

Hepz等各种传代细胞培养

均适于疱疹病毒繁

VERO

殖24～48小时发生细胞病变 ⑶刮取物接种兔角膜

有

出现明显的肿胀圆细胞灶定诊断价值

但经济代价较高

⑷细胞学检查 取角膜结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞核内包

涵体及风般样上皮细胞此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染

⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒本法快速简便但不能与带状疱疹病毒相区别

⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定

若上升4倍以上即可确诊

本法仅适用于原发感染者继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体故临床应用价值不大

⑺免疫功能状态的检查 包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查尤其是后者越来

越受到重视采用的方法有：玫瑰花结试验淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验也有人利用非

特异性抗原如植物血凝素（PHA）腺素等做皮内注射

纯化蛋白衍生物（PPD）链激酶-链道酶（SK-SD）

但方法简便

具有

念菌素定价值

腮

观察其迟发性皮肤过敏反应此法虽非特异性

⑻其它方法 荧光素通透系统数是光计测量房水内含量

种新的诊断方法将荧光素电离子导入眼后18小时用荧

对了解角膜上皮及内皮的功能有定价值特别是对变性疱疹更具有诊断意义

本病临床表现复杂除了典型的树枝地图及盘状角膜病灶形态外还有些不典型的临床改

变相同

因此给诊断和治疗带来很大困难染色各型之间是可以相互转化的

各型不仅具有独特的临床特征决定这种转化的因素非常复杂

而其发病机理及治疗原则也不尽除了与HSV的型和毒株及宿主

的免疫功能（主要是细胞免疫）有关外

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还与治疗方法有关（特别是皮质固醇的应用）

多见于儿童

原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者6个月以内婴儿可通过胎盘从母

体获得抗单疱病毒抗体因素发生感染者少见以后随着这种抗体逐渐消失1～3岁最易感染至5

岁时已有60%感染15岁时有90%以上感染

眼部损害极为少见

主要有：

原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛

⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族 ⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血

周后小泡干涸肿胀

滤泡增生

结痂脱落不留痛疤甚至出现假膜

⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变

2

复发感染 既往已有疱疹病毒感染血清中存在抗体在挑拨因子作用下第次发病或

复发病例均属复发感染少数亦可为外源性

其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜泪腺结膜系叉神经节内）

⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层类型

包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡

是本病最基本的类型也是临床上最常见最易诊断的

①树枝状角膜炎 本型是HSV直接感染上皮细胞的结果病毒侵入上皮细胞后引起细胞增殖

变性随之坏死脱落形成上皮缺损病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃（即上皮细胞内浸润）

因此病毒分离率可达90%～100%

形态呈树枝状米

中央微凹陷

病灶大小不可单枝也可多支其末端或分枝处呈结节状膨大病灶宽1毫

边缘部呈灰白色增殖性隆起裂隙灯后部映照法检查该隆起缘是由细小的灰白色颗

粒所组成病灶区荧光素染色阳性并可由此逐渐弥散到周围上皮下作业树枝状角膜炎的初期或不典

型改变有小泡性角膜炎点状角膜炎星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变

节

临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎其主要鉴别参考第

病程少量薄翳

般长达数周乃至数月如无其它合并症26～27%的病例可自然愈合无瘢痕或遗留

若向深层发展可演变成地图状角膜溃疡或盘状角膜炎治疗不当月或慢性迁延不愈时还可

发展成变性疱疹

②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进毒增殖活跃

病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎

步扩大加深发展而来

溃疡边缘部的上皮细胞显示病

呈扩大的树枝或不规则的地图状形成溃疡底部的基质层混浊水肿

边缘不齐成锯齿状周围有明显的灰白色隆起边缘

常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象

需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症裂隙灯后部反射

检查法可见前者边缘部上皮内浸润（+）后者为（-）

治愈后多数遗留斑翳若继续向深部发展可演变成深部溃疡上皮愈合病情迁延可发展成

盘状角膜炎治疗不当可发展成营养障碍性溃疡

是本病的复杂类型

包括盘状角膜炎

基质坏死性角

⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层

膜炎深部溃疡及角膜葡萄膜炎

基质层仍有慢性水肿及浸润

即可发展成盘状角膜炎

①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后

少数也可起病后直接患病关于其确切的发病机理至今还不十分清楚有病毒直接感觉学说抗

原抗体反应学说及内皮损害学说病毒的易感性不如上皮细胞

目前多倾向抗原抗体反应学说基质及内皮细胞属中胚组织对单疱

因此所引起的病理改变不是细胞的增殖和变性而是对病毒抗原的迟发性

超敏反应的结果不断沉积

盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润

吸引大量中性粒细胞

基质坏死型则由于免疫复合物在基质层的

导致组织的损伤和溶解

以上

激活补体引起基质浸润重于水肿

两型病毒分离很难成功但电镜检查基质细胞内可发现有病毒颗粒存在

由于角膜循环的特点质层水肿而模糊不清

周围有

位于角膜中央或旁中央有个不完全透明区

近似圆盘状的灰白色混浊区春轮廓由于基几乎全部

混浊区新生血管较少光切而明显增厚

病例都伴有后弹力层皱褶外

荧光素染色为阴性

局限性

活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎环形

马蹄形等

除盘状混浊

还可表现为多种形态如弥漫性

在盘状角膜炎中90%为单疱病毒所致此久10%可能发生于带状疱前牛痘及腮腺炎等病

毒引起的角膜改变必须根据病史病毒分离等加以区别

可残留环形可马蹄形混浊

慢性经过或长期

盘状角膜炎预后较好少数病例基质水肿消退后

局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生

②基质坏死性角膜炎 临床较少见

最初在混浊水肿的基质层中

出现致密的灰白色斑块及团

块状混浊以后逐渐扩大并互相事融合发生组织的溶解其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反

应极为相似

基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之预后极差常可造成后弹力膜膨出穿孔和虹膜

脱出

恶化加重演变而来

特别是皮质类固醇的滥用

使原来

③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月

已经低下的细胞免疫水平更为低下同时抑制了纤维母细胞

但

胶原和粘多糖的合成致使深部溃疡形成

免疫功能的检

该型溃疡边缘虽然也有活动性病变（上皮细胞内浸润）般病毒分离阳性率较低

查多显示细胞免疫功能低下

溃疡位于角膜中央或旁中央状的典型外观

而近似圆形或椭圆形

深达1/2基质以后睫状充血明显其形成已失去树枝状或地图

严重

溃疡周围有放射状皱褶形成溃疡底部有灰白色坏死组织

者合并后弹力膜膨出前房积脓穿孔甚至混合感染

本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆（尤其是混合感染者）

必须根据病史

塗片及培养检查加以区别

本型预后极差若任其自然转归则往往有发生广泛前粘连继发青光眼眼内炎等乃至

丧失眼球的危险即使勉强瘢痕愈合也将成为盲目

故称为角膜葡萄膜炎

可先有浅

④角膜葡萄膜炎 上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生

层损害而后累及深层组织亦可开始于深层（虹膜炎或内皮炎）然后波及整个角膜现已证实部分

个原因

病例在发作时可从房水中查到病毒存在长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的

除了相应的角膜改变外裂隙灯检查角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP前房积脓

（偶有积血）及眼压升高虹膜及瞳孔缘常有结节形成

目前尚有争议

消退后要残留灰白色的脱色素斑此型以流感流行时较为多见

单纯的泡疹性虹膜炎是否存在

同盘状角膜炎或深部溃疡

但以浅层为主

包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡

⑶变性疱疹型 病变虽可波及全层

由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来呈慢性经过可能与角膜感觉的减退泪腺的异常

前弹力膜的损伤基质层的炎症有关近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定抗病毒药物的毒性

反应以及内皮功能的紊乱更直接有关因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳

疗法都是形成本型的直接原因本型病毒分离很难成功免疫功能检查多在正常范围

①慢性表层角膜炎 形态多变表现为多发性上皮糜烂丝状角膜炎及小水疱性角膜炎

②营养障碍性角膜溃疡 上皮糜烂经久不愈溃疡边缘鲜明

无上皮内浸润的隆起边缘

反复脱落进步发菜成营养障碍性角膜溃疡

故又有惰性溃疡

该

呈圆形或椭圆形刺激症状轻微

（indolent ulcer）之称

过去曾把该型称为晚期变性疱疹尽可能减少

切刺激（包括各种药物）

实际上该型不是本病发展的最后结果促使上皮修复

只要诊断明确

局部

不少病例还是可望得到较好的转归

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