疾病分类是临床医生的必修课

疾病分类是临床医生的必修课

扬州市第一人民医院 质控办 张 明

一、什么是国际疾病分类

疾病分类是卫生信息分类学的一种。

国际疾病分类是世界卫生组织国际分类家族 WHO-FIC三大参考分类体系，疾病分类ICD序列，医疗服务操作ICHI序列和国际伤残分类 ICF序列中的一种。 国际疾病分类（ICD）自产生至今已有一百多年的历史，期间经历了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类。在第十次修订版时又进一步扩展为与健康有关的国际分类家族，即（FIC）International Classification of Diseases 是国际公认的卫生信息标准分类法。

ICD-10是国际疾病分类第十次修订。国际疾病分类的分类轴心是以病因为主，解剖部位及临床表现和病理其它为辅的混合轴心分类法。 二、国际疾病分类与临床医师的关系

临床医生目前对国际疾病分类的的认识现状

1. 对国际疾病分类使用有抵触情绪，认为没有必要； 2. 习惯于受学校教育从疾病的发生发展书写诊断； 3. 习惯于受学校教育从疾病的发生发展书写诊断； 4.甚至认为国际疾病分类是外行人搞出来的，不愿意接受。 国际疾病分类与临床医师的关系如下：

1. 国际疾病分类是一门专业性和实际操作性都很强的学科，它对临床医生的诊疗信息提纲挈（qiè）领。

2. 国际疾病分类是目前国际上共同使用的统一的疾病分类法，它对临床医生的诊疗记载行为具有法的约束力。

3. 国际疾病分类是指导临床医生科学规范诊疗的坐标，它对临床医生的医疗实践和科研开发具有无可替代的指向作用。

4. 国际疾病分类是诊疗付费机制的基石，它对临床医生把握医保政策，保证患者、医生、医院三者利益作用之大不可小觑（qù） 。

简洁地讲，ICD编码就如同Woodland 发明的条形码一样，不仅在一维界面，更加在二维空间具象、清晰、明确地描绘每一例入院病人。

换句话说，ICD-10代表了当今疾病诊治的个性特征。 三、国际疾病分类的现实意义

国际疾病分类工作是繁琐又细致的。 国际疾病分类工作是临床诊疗纪实再现。 国际疾病分类工作是临床诊疗纪实再现。 四、国际疾病分类的特点和组成部分

ICD-9书名为《国际疾病分类》，ICD-10改为《疾病和健康有问题的国际统计分类》，但仍沿但仍沿用ICD的简称。这一改变更加强调了统计功能，扩展了应用的范围，特别是考虑到医疗付款和医院管理的作用。

由于ICD-9和ICD-10都有类目空缺的情况，ICD-9共有1132个，ICD-10共有2036个，因此ICD-10实际上是扩展了近一倍的类目。容量的扩展说明分类更加详细，应用范围和深度增加，分类也更加复杂和困难。

ICD-9有17个章节作为分类主体。而ICD-10则有21章节和一个肿瘤形态学编码组成。 ICD-9的条目索引有近6万条，而ICD-10的条目索引有7万条，

增加了约1万条。

索引的增加方便了查找。

ICD-10的分类轴心由原来的学科轴心演变为病因轴心。这不是一般的版式变化，而是更方便于统计和研究，也更便利于医院管理和社会保障。

ICD-10的分类规则也由单纯学科分类演变成递进分类。这不仅影响临床医生的诊断选择，更便捷于临床路径和单病种管理的科学实践。

ICD-10的分类规则举例：颅内骨折伴有颅内出血 。 ICD-10要求分开写两个诊断：1.创伤性颅内出血；2.颅骨骨折。主要诊断的选择强调创伤性颅内出血。

ICD-10的分类组合更加强调优先分类、特殊组合章节。：所谓特殊组合章节就是除了身体系统（如，呼吸系统、循环系统）以外的各章。

特殊组合篇章的分类中也有先后顺序之分，优先分类的是妊娠、分娩和产褥；其次是传染病和寄生虫病，肿瘤等。

症状、体征和临床与实验室异常所见这一篇章也是特殊组合，但在编码中不但不能优先，反而要放到最后也就是说，如果属于这一篇章的疾病、体征和异常检查结果有明确的病因，就要按病因分类。否则只能作为附加编码。

十分显然，在自我的世界里驰骋，天地是有限的。我们是该主动自觉地学习ICD-10了。

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类。

因此， ICD-10的精髓在病案首页 。

国际疾病分类（ICD-10）是根据疾病的原因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，将医疗原始资料加工成为

有效的医疗信息。

分类的基础是术语，在分类之前需要对术语集进行整理和标准化。ICD-10恰恰是把握了要害，它以病因为轴心主干，分节分支展开树状结构。

影响ICD-10疾病分类编码质量的因素主要有以下两个方面： 1.病因+病理+部位+临床表现； 2.疾病诊断的填写顺序。

分类上：采用典型的线分类方法。疾病按其共有特点分到各类，这些特点可以是病因（如感染性疾病），可以是解剖部位（如心血管或呼吸疾病）或特定的病理过程（如肿瘤疾病）。

每一类又按照等级分类体系进一步细分。

编码上：系列顺序码，字母数字码。使用字母数字分类号，一个字母后跟2位数字表示一个三个字符的类，或一字母后3位数字表示四个字符的类。 在所有位上，一般用0-7来表示，将8保留给“其他”类目，9保留给“未确定”类目。

ICD-10的组成部分主要包括三部分：第一卷：类目表；第二卷：指导手册；第三卷：字母顺序索引

五、病案首页主要诊断选择的18条原则

病案首页浓缩了病案中最重要的内容，其中最主要的是患者的诊疗信息。而主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一。

请注意：主要诊断的英文译名是：Principal diagnosis。

2001年卫生部下发了286号文件，即《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，其中关于住院病案首页填写说明的第十三项是这样论述的：

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

临床医师在校学习及临床实习过程中，没有学习有关疾病分类及主要诊断选择方面的知识，不了解如何让正确地填写病案首页上的主要诊断项目。

部分医师在后期的临床实践中，虽接受过一些培训，但由于重视的程度不同，加上未系统地了解和掌握正确选择主要诊断及疾病分类的知识，以及原来书写诊断的传统习惯，也难以保证正确填写病案首页上的主要诊断项目。

主要诊断的定义

主要诊断是经过研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般是对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的疾病诊断。

患者一次住院只能有一个主要诊断。

以下原则是由北京DRG研究所研究并经过卫生部确认的病案首页诊断选择的十八条原则：

1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与手术治疗的疾病相一致。 2.急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据对“患者健康危害最大、耗费医疗资源最多及导致本次住院时间最长”的原则来判断主要诊断。

3.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。 4.根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况。根据对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的原则来选择主要诊断。

5.由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入

院的诊断为主要诊断。

6.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不用作主要诊断。

7.除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以作为主要诊断，此时应根据3最原则来判断主要诊断。

8.通过住院诊断病情检查和提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同样符合诊断标准，任何一个均可作为主要诊断时，还是依据3最原则来判断主要诊断。

9.少数情况下会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如不是…就是…，如果诊断都可能，应根据住院时的具体情况分析选择更主要的诊断作为主要诊断。

10.当有对比后的临床症状时，优先选择临床症状作主要诊断。对比的诊断作为其他诊断填写。

11.当住院是为了治疗手术和其他治疗引起的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80~T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

12.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。

13.当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。

14.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院 作为住院病人

时，如因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。

15.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

16.以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。

17.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 18.当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤或∕和为了治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 六、病案首页主要诊断选择示例

1.诊断缺乏完整性和特异性：如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单笼统，因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性、或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。

2.疾病的主次诊断位置或填写顺序有误将并发症作为主要诊断，将原发病为

次要诊断。如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，违背ICD主要情况选择的原则、主要诊断选择出现错误。

3.手术名称填写不确切没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如：腹式全子宫切除术，却写为子宫全切术。

4.损伤与中毒外部原因描述不准确如：(1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代； (2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；(3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性；(4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；(5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。

5.病理诊断书写错误。通常，一个肿瘤至少有两个编码，一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码，说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。而临床医师对此不了解或认识不透彻。(1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。 (2)诊断书写不明确、笼统，本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。

6.笼统选择诊断。如，病案首页诊断栏填写腹部外伤、官外孕，手术栏却填写脾修补术、输卵管切开取胎术。显然诊断栏应这样按顺序选择：脾损伤，S36．0、输卵管妊娠破裂。编码000．1。

7.诊断部位选择不选择或选择错误。如：吻合口溃疡并出血，查阅病历有毕二式手术史，确定是胃空肠吻合口溃疡并出血: 编码：K28．4。本例诊断当然不应该笼统选择下消化道出血

8.术后并发症的诊断。手挤压伤术后一年半肌腱炎性粘连，简单选择“手外伤术后”显然是错误的，当然应选用“手外伤术后肌腱炎性粘连”作为出院主要诊断

而不得偷懒。

9.术后并发症的诊断。食指软骨瘤术后半月食指红肿热痛的病例，却简单选择“食指软骨瘤术后”，要知道主要诊断选择“食指软骨瘤术后感染”，编码就是T81.4。

10.术后并发症的诊断。“股骨骨折术后”。实际上是入院取内固定，因此出院主要诊断应该写成“股骨骨折术后入院取内固定”编码Z47．0。

11.除了前面讲到的3最原则之外，选择诊断排序还有下列基本要求：本科疾病在前，他科疾病在后 ；主要诊断在前，次要诊断在后；原发病在前，继发病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，手术史在后。例如下列这组疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、心力衰竭、心房纤颤。以上的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎作为第一诊断是不妥的，心房纤颤是肺心病的临床症状也不能选作第一诊断。虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实到疾病上。由于肺心病是本组疾病发病过程的某一阶段，因此，填写其他诊断时仍可保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序的位置，也就是说肺心病可以出现在首页的主要诊断和其他诊断两栏内。

12.虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实到疾病上。由于肺心病是本组疾病发病过程的某一阶段，因此，填写其他诊断时仍可保留肺心病这一诊断术语。

13.把并发症单独列出来作主要诊断的病历如上消化道出血、十二指肠溃疡，这组诊断中应写为：十二指肠溃疡合并出血，因为出血原因很清楚，是十二指肠溃疡引起的。根据ICD有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合

并编码，常见的还有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎、胆囊炎伴胆石症、流感伴肺炎等。

14.ICD-10的疾病分类是由病因+解剖部位+临床表现+病理四个方面所组成，疾病分类轴心基本上是以此作为依据，也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素，但在临床疾病诊断中并不是每一个疾病诊断都包含有这些要素。一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现，这两个要素称为疾病诊断的核心要素，例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折。有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现，例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎。病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称，例如腹痛、发热。

15.肿瘤的诊断是部位+病理组织形态。例如：肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤；对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤)，如颈部继发性鳞状细胞癌。

16.高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐，选择：高血压动脉硬化性。如果出现的临床症状不是病因的一般表现，而是疾病的某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例：老年慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病，选择：肺心病。

17.病案首页主要诊断栏列有几个诊断名称，几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏目中，而病案记录中指出其中之一为患者接受治疗的主要疾病时，要选择这个疾病为主要诊断。例：主要诊断：白内障、葡萄球菌性脑膜炎、缺血性心脏病，患者住院五周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎。

18.关于“脑梗死”的诊断，绝大部分临床医生都是在出院诊断第一栏只填写

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