新职工医保管理规定 - 图文

医学院附属医院 职工医疗保险管理规定

为了进一步加强职工医疗保险管理，切实维护参保人员的合法权益，为各

类参保人员提供优质服务。根据国家《工伤保险条例》及《潍坊市工伤保险医疗服务协议书》、《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》（潍坊市人民政府【2010】9号令）和其相关配套文件以及医院与市社保中心签订的“医疗服务协议书”【有关条款内容详见附件1】，对我院职工医疗保险管理作如下规定，请遵照执行。

一、 切实加强住院病人的医疗服务管理

（一）参保人员出、入院管理制度。严格掌握医保病人的出、入院标准。能在门诊治疗的疾病、在门诊做的小手术以及通过门诊检查确定不适合住院治疗的病人不能收住院。对符合入院条件的病人住院后要认真制定治疗方案，并与病人及家属加强沟通，密切医患关系，避免病人入院后没做相应治疗就要求出院。因收治不符合入院条件和治疗未终结及由于医护人员自身原因而造成的损失由相关责任人承担。对于病情稳定符合出院条件的及时通知出院。对住院期间病情疑难、复杂确需转院的医保病人按转诊、转院的管理规定执行【有关规定详见附件2】。

（二）核验身份证、医保卡制度 值班人员要认真正确核对住院病人的身份、性质。相关工作人员（包括门诊接诊医生、收款处、住院处、病房）一定要认真、仔细地询问各种参保人员的参保性质，必须把握好以下四个环节：

1、门诊接诊医生（包括急诊科）：对收住院的每位病人要认真询问其参保身份、性质，属于与我院联网市区的参保人员，要严格按市医保性质收住

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院，同时告知病人及家属必须在24小时内持医保卡和身份证到住院处联网；是外伤及外伤后续治疗的先按外伤联网前收住院，于第一时间内由病人或家属如实填写外伤情况说明，分管医生根据病人陈述并结合伤情对其真实性进行核实，符合联网条件的填写外伤审批表，情况说明及审批表各一式二份，分别由病人或家属及分管医生签字后于病人入院24小时内交医保办审核并办理联网手续。对因交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀、自残等不符合联网条件的外伤及外伤后续治疗病人，于24小时内将病人填写的外伤情况说明报医保办登记后更改病人性质；是农村户口的按新农合性质住院；是异地参保人员的按异地医保性质住院；因工外伤的按工伤性质收住院并告知病人及家属到医保办登记。

2、收款处：对中午或夜间来的急诊住院的医保病人，收款处要认真核对病人的住院信息，对符合联网市区的参保人员先按市医保性质收住院，同时告知病人及家属上班后凭医保卡和身份证到住院处联网，收款处与住院处实行交接班。其他类别的同上处理。

3、住院处：对各科门诊收住院的每位病人要认真核对住院病人的医保性质是否正确（包括自费性质入院的，询问病人是否有医保卡，避免漏联），根据医保卡、身份证或户口簿准确输入病人信息及时办理联网住院手续，对各种类别身份的医保病人按上述不同的性质收住院。

4、病房：医保病人到病房后分管医生、护士要认真对患者的身份和证件进行验证和识别，确认身份证和医保卡与病人是否相符，发现人、卡、证不符冒名顶替者及时通知医保办，调查属实后予以撤网。符合联网住院条件的医保病人嘱其“两证”放在病房，社保中心稽核科随时来院检查，一次住院期间，二次检查病人无正当理由不在床或双证不全的，社保中心拒付此次结算费用。医生、护士对自己分管自费性质入院的病人要再次认真询问是否有

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医保卡并在24小时内及时办理联网住院手续，杜绝应联网而未联网住院现象的发生；是外伤及外伤后续治疗的各科室的分管医生及护士一定要高度重视，并再次询问督促病人及家属到医保办登记，避免错联。对城镇居民、异地医保、工伤及新农合病人分别按相应的管理规定执行。

上述情况如因工作失误造成的损失由相关科室承担。 （三）医疗项目及费用录入管理制度

1、各科医护人员对分管的医保病人要全面负责，包括医保病人的日常管理、用药、检查、治疗等，病人住院后各类医疗文书的书写由医护人员按规定按时完成，医生完成医嘱后由护士核对、录入并执行医嘱，诊疗项目及费用的录入必须正确无误。

2、各种医疗项目的医嘱、收费、审批单、病程记录必须相符，对出现有项目多收费或无项目及无医嘱有收费的，追究科室负责人责任。

3、医保病人的每日费用清单要及时给病人并签字。

4、根据病情调整诊疗费与药品、材料的收费比例，尽量降低成本较高的药费及材料费。

（四）参保人员住院审批制度

1、避免7天之内二次住院，医保病人首次在我院住院，病情未愈，出院后7天内以同一种疾病再次住院或到其他医院住院的，社保中心视为分解住院，按一次住院结算费用。

2、参保人员出院后，由于疾病原因确需二次再住院的由主管医生开具入院通知书，经科主任签字同意交医保办核准后由病人家属到市社保中心进行“7天内解锁”。

3、非急诊病人从结帐次日起算出7个24小时后，才能办理联网住院手续。

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首次住院治疗未终结，7天之内二次住院造成的损失由各科室负责。 （五）严格单病种费用交纳管理 医保病人办理住院手续后，不能为规避单病种费用限额让病人到门诊交纳属于报销项目的费用，若出现类似情况由各科室负责解决。

（六）医保住院费用结算管理

1、 医保病人出院必须在24小时内结算。对于治疗已终结而未按时联网结算的，社保中心拒付此次住院费用，所以不能因单位未交费不结帐。科室可在病人住院信息中查询单位交费情况或拨打8102867查询，以免影响出院结算。

2、若单位未缴费，住院费用由病人先全额结算，告知病人待单位缴费后凭医保卡、身份证、住院费用结算单、发票到各社保中心审核报销（微机默认每月10号之前视为缴费）。

3、住院处对病人的结算单取消作废的一定要通知相关科室，避免跑帐。 由于上述原因病人出院后未按时联网结算的，造成的损失由相关科室承担。

（七） 医保费用分析与控制制度

1、一定要根据病人的实际情况因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗行为。在质量、标准、疗效基本相同的情况下，应选择价格较低的药品，能用一线药不用二线药，能用国产材料不用进口材料，避免超量用药、超限用药、重复用药，严禁做与病情不符的检查、治疗。

2、按照2012年度各科住院病人的次均住院费用结合2011年度及2012年度定额标准调整了2013年度定额参照标准【详见附件3】，各科室要严格按本科的定额参照标准控制住院总费用，对于全额自费的项目如：较高的自费药、自费材料、营养配餐费、包床费等可让病人到门诊交费（注：普通医保

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病人使用进口材料的医保自负部分不能到门诊交费），以降低超定额费用。

3、对因住院定额的限制致使参保人员治疗未终结出院或在后续治疗中自费的，社保中心不予支付该人次住院费用，由此造成的损失由科室负责。

各科室按照病人的病情严格控制住院总费用，年底根据各科的定额标准统一计算是否超额。

(八)医保自负费用管理 医务人员不得诱导病人使用和接受不必要的贵重药品及贵重一次性医用材料。严格执行三个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施范围目录）的有关规定，三个目录外医疗费用应控制在住院总费用的10%以内【医保自负费用的计算办法详见附件4】。

（九） 严格检查项目管理

1、严格执行国家、潍坊市关于诊疗项目管理的有关规定，杜绝重复和不必要的检查。诊断明确后，不要重复检查。

2、需做大型仪器检查必须有检查依据并且病历中要有记录，杜绝住院期间查体检查。

3、医技科室要严格按临床医生提交的申请项目进行化验及各种检查，确需增加的检查项目应向临床科室说明，由临床科室根据相关规定决定是否增加，不能用医保报销项目顶替自费项目，由于工作人员故意造假被查实的，由此造成的损失由相关责任人承担。

4、血型及RH血型、肝炎三项、HIV、梅毒检测等检查化验项目仅限于输血、血液透析及手术的病人做。

（十）工伤职工严格按工伤管理规定执行【详见附件5】 （十一）大型设备检查、治疗项目及医用材料审批制度

1、医保病人住院期间需要审批的检查、治疗项目及医用材料一定要到医保办审核盖章后再做相应的检查及治疗（包括CT、ＭＲＩ、ＥＣＴ、心脏彩

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附件4 ：

医保自负费用计算办法

为了加强对医保住院病人的费用管理，使医保住院病人合理支配自己的费用，及时交纳住院押金，杜绝欠费现象的发生，现将医保住院病人的自负费用计算办法介绍给临床科室，请按此办法及时催款，病人有疑问的科室给解释清楚，以提高病人的满意度。

一、基本医疗保险的计算办法

医保病人住院期间按规定自负费用共分三部分： 1、起付标准：

职工：三级医院，医疗年度内（每年4月1日至次年3月31日）， 首次住院或门诊慢性病900元，第二次住院递减100元，第三次住院无 起付标准。

居民：三级医院，住院为700元，门诊慢性病为600元。

2、首负金额（包括完全自负和部分自负）即微机中的自负合计额。 完全自负：如包床费、不报销的材料费、自费药等。

部分自负：职工乙类药个人先负担8%，一次性医用材料超过100元的个人先负担6%（国产），使用进口材料个人先负担20%，大型仪器检查个人先负担6%等 ；居民乙类药个人先负担8%、20%或30%，一次性医用材料超过100元的个人先负担10%（国产），使用进口材料个人先自负担30%，大型仪器检查个人先负担10%等。 3、按比例自负金额：

退休职工：（住院总费用-首负金额-900）×6% 在职职工：（住院总费用-首负金额-900）×12% 居民：（住院总费用-首负金额-700）×30%

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上述三部分相加就等于病人出院结算时应该自负的金额。 注：有公务员补助的，个人按比例自负额再报销50%。

一个医疗年度内职工基本医疗保险最高支付限额为10万元。有大额补助的统筹基金支付90%，最高补助限额40万。

二、参加大额保险的结算办法

本年度内职工基本医疗保险报销金额超过了10万元的，若单位已交大额保险，统筹基金再按90%支付，医疗年度内最高支付40万元；若单位未交大额保险，超10万元以上的部分，由病人全部自负。

注：超过大额最高限额以上的费用，参加公务员补助的，由公务员补助经费支付80%，一个年度最多补助12万元。

三、职工重大疾病保障待遇结算办法

职工基本医疗保险参保人员，一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用和门诊特殊慢性病医疗费用，按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资30%的部分，基本医疗保险统筹基金再报销70%，再报销限额为50万元。

四、单位当月未交医保费用的，催款同一般病人。住院总费用全部由个人先垫付结算，待单位交费后，再由参保人员凭卡、证、发票、结算单到相应的社保中心报销。

五、生育定额标准：

企业女职工：剖宫产3600元，非剖宫产3000元

参加公务员补助女职工：剖宫产4000元，非剖宫产3000元。在非定点医院住院分娩发生的医疗费用按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。

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参加公务员补助女职工流产定额标准：70天之内400元；71-120天为600元；121天以上为800元；低于定额的按实际发生额结算。

居民：剖宫产1500元，非剖宫产800元。

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附件5 ：

工 伤 管 理 规 定

各科室：

随着国务院《工伤保险条例》的颁布实施，潍坊市社保中心把我院确定为市企事业职工工伤服务协议医疗机构，并签订《工伤医疗服务协议》。为保障我市企事业工伤职工在我院获得良好的医疗救治和康复治疗，根据协议内容并结合我院的具体情况，制定以下管理规定：

一、认真贯彻执行国家、省、市工伤保险的有关规定。积极对工伤职工进行抢救和医治，最大限度地为工伤职工提供方便，切实为工伤职工提供优质医疗服务。

二、工伤参保职工外伤就医门诊医生要认真询问是否是工伤，是工伤的按工伤性质收住院，告知病人及家属到医保办登记。

三、工伤职工持“工伤职工就医须知”到所在科室住院，分管医生及护士长要认真阅读“就医须知”并双方签字，严格按“就医须知”规定和要求执行。

四、工伤职工的病历记录应清晰、准确、完整，并保证资料的真实性。 五、严格按《潍坊市基本医疗保险和工伤保险药品目录》用药及《山东省医疗机构收费项目及收费标准》收费。工伤病人住院单项收费在1000元-4000元之间的诊疗项目，由医保办审核盖章，单项收费在4000元及其以上的诊疗项目、手术材料，由医保处盖章后报社保中心工伤科审批。工伤病人出院后其住院病历及相关材料社保中心工伤科需要审核。

六、按照因伤施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，伤者治疗期间不得挂床住院，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。

七、工伤职工住院期间自行要求与工伤无关的检查，超出工伤药品目录的

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用药和诊疗项目及治疗非工伤疾病的费用，由主管医生负责向工伤职工说明自费并签字，单独开具门诊处方。

八、伤者入院后不得自行转科、转院，确需转诊的由科室提出转诊意见医保处同意后报市社保中心工伤科审批。

九、潍坊市社保中心不定期对医院的门诊处方、门诊收费、住院治疗、住院费用等情况进行抽查，如发现存在违反协议、弄虚作假、虚报费用等一经查出将按有关规定严肃处理，社保中心定期对医院进行考核，考核内容包括以上情况及医疗服务质量、医疗服务收费、患者满意度

医疗保险办公室

2013年4月1日

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