2015乙肝防治指南解读-昆明肝病医院

2015《慢性乙肝防治指南》 解读

昆明国防医院肝病科

<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点

言之有据，依据循证医学原则

重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗

博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁

帮助决策，并非强制防治标准

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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据级别 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 Ⅱ-3 Ⅲ 定 义

随机对照试验 非随机对照试验 队列或病例对照分析研究 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验 权威的观点及描述流行病学研究

Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-11712015/8/25 3

一、病原学

电镜下HBV颗粒

HBV病毒结构示意图4

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一、病原学HBV感染过程

cccDNA-共价闭合环状DNA2015/8/25 5

一、病原学

HBV基因组结构2015/8/25 6

一、病原学

HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即：前S/S区、前C/C区、P区 和 X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD 变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性

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一、病原学

根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%,目前HBV分为AH八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：A>D,B>C,A、D>B、C基因型是否影响核苷类 似物的疗效尚未确定

准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群

65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV

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二、流行病学

全球20亿曾感染HBV,慢性HBV感染者3.5亿

我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%,接种与未 接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日 常工作或生活接触一般不会传染 HBV ;经吸血昆虫传播未证实

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三、自然史不治疗 但应检测 需治疗 不治疗 但应检测 需治疗

免疫耐受HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 2015/8/25

免疫清除期HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++

非活动或 低复制期非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -

再活动期HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++10

三、自然史

代偿期肝硬化5年病死率14-20%

青少年和成人期 急性 5-10%

HBV感染 25-30% 婴幼儿期

慢性乙肝

5年 12-25%

肝硬化

5年 6-15%

肝癌

失代偿期肝硬化5年病死率70-86%2015/8/25 11

三、自然史

发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高 或反复

地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝 硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男 性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续 HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等

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四、预防

乙型肝炎疫苗预防

- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费- 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿

和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序- 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%,联合 HBIG 保护率95-97%

- 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年

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介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划

卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治 规划》[卫疾控发(2006)39号] 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群， 有效遏制乙肝的高流行状态

规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带 率基础上降低1个以上百分点

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四、预防

传播途径预防

- 大力推广安全注射(包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具

应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘

的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会

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四、预防

意外暴露HBV后预防

- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs<10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU, 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20 g,于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20 g

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四、预防

对患者和携带者的管理

- 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告- 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关

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五、临床诊断

乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg

和/或HBV DNA仍阳性者，可诊 断为慢性HBV感染

携带者

慢性HBV携带(耐受)

ALT正常

慢性 HBV 感染

慢性 乙型肝炎 隐匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化

非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度HBsAg(-),HBV NDA(+) 代偿期 失代偿期18

分为活动期/静止期

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五、临床诊断㈠ 慢性乙型肝炎

- HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变

- HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变

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五、临床诊断㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成

- 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现

- 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿

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五、临床诊断㈢ 携带者

- 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常

- 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微

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